Guinguette Marais Poitevin

Disegno dello studio e impostazione

Questo è un RCT in doppio cieco (medici e pazienti). Dato che il nostro risultato primario è l’efficacia del trattamento, il nostro studio è in doppio cieco per minimizzare le distorsioni che potrebbero sorgere a causa dei diversi regimi di dosaggio dei due farmaci (7 giorni vs singola dose). Per esempio: i) è possibile che l’assunzione di un corso di 7 giorni di doxiciclina giornaliera piuttosto che una singola dose di azitromicina possa dissuadere le persone dal riprendere l’attività sessuale durante il trattamento, riducendo così il loro rischio di una nuova infezione, e; ii) i partecipanti potrebbero essere meno aderenti a un regime di 7 giorni che potrebbe avere un impatto sull’efficacia. La sperimentazione sarà condotta all’interno delle cliniche di salute sessuale nel Victoria e nel Nuovo Galles del Sud in Australia e in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Lo studio è stato approvato dal comitato etico dell’Alfred Hospital (373/15).

(NOTA: di seguito, “azitromicina” si riferisce all’azitromicina 1 g in dose singola e “doxiciclina” si riferisce alla doxiciclina (100 mg, due volte al giorno per 7 giorni).

Durata dello studio

Lo studio avrà una durata di quattro settimane per ogni partecipante.

Ammissibilità dei partecipanti

Criteri di inclusione

Gli uomini saranno ammissibili per l’inclusione se riferiscono un contatto sessuale tra uomini negli ultimi 12 mesi, hanno un’età ≥16 anni e risultano positivi al test di clamidia rettale utilizzando un test di amplificazione dell’acido nucleico (NAAT). Devono avere un inglese adeguato e capacità di comprensione per dare il consenso informato.

Gli MSM HIV positivi saranno idonei a partecipare in quanto non ci sono prove che l’efficacia del trattamento differisca in base allo stato dell’HIV. Un recente RCT che ha confrontato l’azitromicina con la doxiciclina per il trattamento dell’uretrite da clamidia non ha trovato alcuna differenza di efficacia tra uomini HIV positivi e negativi. Le linee guida internazionali sulla gestione delle IST non differenziano in base allo stato dell’HIV per il trattamento della clamidia.

Criteri di esclusione

Gli uomini saranno esclusi se: i) riferiscono l’uso di antibiotici per altri scopi nelle ultime 2 settimane; ii) hanno una controindicazione nota all’uso di azitromicina o doxiciclina, compresa l’allergia; iii) presentano una proctite sintomatica. Poiché gli MSM saranno reclutati presso i servizi clinici, non sarà possibile genotipizzare le loro infezioni per rilevare LGV al momento del reclutamento. La genotipizzazione di LGV avverrà alla conclusione dello studio. Gli uomini che sono randomizzati e successivamente trovato per avere LGV asintomatico basato sulla genotipizzazione alla conclusione della sperimentazione, stimato essere <6% della popolazione dello studio saranno esclusi dalla nostra analisi come LGV richiede un trattamento più prolungato doxiciclina per la cura . La dimensione del campione terrà conto di questo – vedi Dimensione del campione.

Reclutamento

Le persone che hanno ricevuto una diagnosi di clamidia rettale asintomatica nelle cliniche partecipanti saranno contattate da un’infermiera di ricerca e invitate a prendere parte allo studio (Fig. 1). L’infermiere spiegherà la sperimentazione, valuterà l’idoneità e otterrà il consenso. Gli uomini idonei saranno arruolati e assegnati in modo casuale all’azitromicina o alla doxiciclina. I partecipanti forniranno tre campioni di tampone rettale auto-raccolto e completeranno un breve questionario. È stato dimostrato che i tamponi auto-raccolti hanno prestazioni simili a quelle dei tamponi raccolti dal medico per il test della clamidia. Una volta assegnati casualmente al gruppo di trattamento, l’infermiera osserverà direttamente i partecipanti che assumono la prima dose di trattamento (con il cibo).

Intervento

I partecipanti saranno assegnati in modo casuale a uno dei seguenti gruppi di trattamento:

Azitromicina: I partecipanti riceveranno 1 g di azitromicina attiva (500 mg compresse × 2), più 13 compresse di doxiciclina placebo, di aspetto identico all’azitromicina attiva. Ai partecipanti sarà richiesto di prendere le due compresse di azitromicina sotto osservazione al momento del reclutamento e poi consigliato di prendere una singola compressa di placebo mattina e sera per i prossimi 7 giorni;

Dossiciclina: I partecipanti riceveranno 14 compresse di doxiciclina attiva (100 mg), più una compressa di azitromicina placebo, tutte identiche nell’aspetto all’azitromicina attiva. Ai partecipanti sarà richiesto di prendere una compressa di doxiciclina attiva e una di azitromicina placebo sotto osservazione al momento del reclutamento e poi sarà consigliato di prendere una singola compressa di doxiciclina attiva mattina e sera per i successivi 7 giorni.

Ai partecipanti verrà consigliato di assumere i farmaci con il cibo per ridurre al minimo gli effetti collaterali gastrointestinali e di ridurre al minimo l’esposizione al sole o di usare lo schermo solare per ridurre il rischio di fotosensibilità.

Generazione della randomizzazione e della sequenza, occultamento dell’assegnazione e cecità

Una sequenza di randomizzazione generata dal computer verrà creata da uno statistico indipendente. La terapia in cieco sarà preparata da un’organizzazione indipendente ed etichettata con numeri di kit individuali secondo la randomizzazione. I farmaci dello studio saranno confezionati in kit numerati individualmente e conservati da farmacisti indipendenti. Tutte le compresse saranno identiche nell’aspetto e nella sensazione, e tutti i farmaci saranno confezionati in modo identico per mantenere la cecità. I partecipanti, i medici, gli infermieri, lo statistico dello studio e tutto il personale dello studio saranno mascherati al gruppo di trattamento. L’efficacia della cecità sarà testata al completamento dello studio quando ai partecipanti sarà chiesto di indicare quale trattamento pensavano di aver ricevuto (compresa la possibilità di indicare “non so”).

I profili degli effetti collaterali dei farmaci avranno un impatto trascurabile sulla cecità. Sono stati ampiamente utilizzati per la clamidia per decenni ai dosaggi che useremo. I loro profili di effetti collaterali sono ben stabiliti e simili, compresi i disturbi gastrointestinali minori (nausea, crampi allo stomaco, diarrea, vomito, reflusso gastrico). La fotosensibilità può verificarsi per la doxiciclina, ma è più comune con dosaggi più lunghi o più elevati. Rash è un effetto collaterale raro per ogni farmaco, che si verificano in 0,1-1% dei casi. La nostra confezione indicherà chiaramente che la protezione solare dovrebbe essere usata e l’esposizione al sole ridotta al minimo, riducendo così il rischio di fotosensibilità. Abbiamo esaminato i dati sugli effetti collaterali delle prove di trattamento per la clamidia uretrale/cervicale e abbiamo trovato che tra 17 prove, non c’era differenza negli effetti collaterali (24,0% per l’azitromicina vs 23,0% per la doxiciclina, p = 0.45).

Outcomes

Effetto primario

Efficacia del trattamento misurata come cura microbica definita come un risultato negativo del test NAAT per la clamidia eseguito su un tampone rettale auto-colto alla settimana 4.

Esiti secondari

Distingueremo ulteriormente tra fallimento del trattamento e reinfezione da clamidia utilizzando il sequenziamento del genoma intero (WGS) e i test dell’mRNA (vedi sotto per ulteriori dettagli) per tutti i casi che risultano positivi al test NAAT per clamidia su un tampone rettale alla settimana 4. Utilizzando l’algoritmo (Fig. 2), i nostri esiti secondari saranno classificati come: i) cura microbica basata su un risultato negativo del test NAAT per la clamidia alla settimana 4; ii) diagnosi falsamente positiva se la clamidia NAAT è positiva alla settimana 4, ma non viene rilevata alcuna prova di mRNA; iii) nuova infezione se infettata da un organismo diverso (in base ai risultati del sequenziamento) O se lo stesso organismo e il partecipante riporta rapporti sessuali anali ricettivi non protetti tra i test; iv) fallimento del trattamento della clamidia se infettata esattamente con lo stesso organismo e nessun rapporto di sesso non protetto tra il reclutamento e la settimana 4 di follow-up. . Riconosciamo che questa classificazione non sarà accurata al 100%, ma questo livello di discriminazione non è mai stato intrapreso in precedenza in nessuno studio sull’efficacia del trattamento della clamidia. Il nostro disegno RCT dovrebbe garantire che i casi classificati come una nuova infezione o una diagnosi falsamente positiva siano distribuiti uniformemente tra i bracci dello studio, minimizzando qualsiasi bias di misurazione differenziale.

Follow up

Gli uomini dovranno fornire campioni e dati comportamentali fino alla conclusione della sperimentazione a 4 settimane (Tabella 1). Gli uomini saranno invitati a partecipare alla clinica a 4 settimane per una visita finale dello studio. Alla visita di 4 settimane, l’infermiera di ricerca somministrerà un questionario cartaceo finale e ulteriori tamponi rettali saranno auto-raccolti per il WGS e il dosaggio dell’mRNA.

Raccolta dei campioni

Sarà chiesto ai pazienti di raccogliere autonomamente dei tamponi rettali.

Trattamento ed estrazione dei campioni

Tutti i tamponi saranno inviati al Molecular Microbiology Laboratory, Royal Women’s Hospital per il trattamento e il test. I tamponi raccolti per la routine NAAT e WGS saranno ruotati in 400 μL di soluzione salina tampone fosfato per 30 s. I tamponi raccolti per l’mRNA saranno ruotati in 1 ml di soluzione conservante RNAlater (Lifetechnologies) (Ambion, Austin, TX, USA) e conservati a -80 °C fino all’esecuzione di ulteriori test. Un’aliquota di 200 μl verrà estratta dal sistema automatizzato di isolamento e purificazione MagNA Pure 96 (Roche Diagnostics, Mannheim, Germania) utilizzando il kit di isolamento di DNA e Viral NA Small Volume. Dopo l’isolamento dell’acido nucleico, tutti i campioni saranno inizialmente valutati per l’adeguatezza del DNA e dell’RNA con una PCR quantitativa per un frammento di 260 bp del gene della beta-globina umana e un frammento di 226 bp del trascritto U1A. L’analisi della clamidia sarà effettuata con il test Cobas 4800 CT/NG (Roche Applied Science) secondo le istruzioni del produttore.

Determinazione del genotipo (ceppo)

L’identificazione di ciascun ceppo di clamidia, compreso LGV, sarà determinata da saggi qPCR utilizzando sonde specifiche per il sierotipo, come abbiamo descritto in precedenza.

Sequenziazione del genoma intero (WGS)

I campioni di MSM che risultano positivi al test NAAT di clamidia alla settimana 4 con lo stesso genotipo del loro campione di base saranno sottoposti a WGS per identificare il ceppo specifico per ogni campione e identificare se gli organismi sono identici. Useremo un metodo di cattura diretta del DNA per catturare il DNA clamidico direttamente dal campione del tampone e sequenziare l’intero genoma. Altri hanno usato la genotipizzazione OmpA o la tipizzazione di sequenza multi-locus per caratterizzare il genovar, ma queste tecniche sono molto meno discriminatorie della WGS. La nostra sperimentazione sarà la prima ad utilizzare WGS per aiutare a differenziare tra nuova infezione e fallimento del trattamento.

mRNA

Per garantire che solo l’acido nucleico attivamente trascritto sia valutato (come marcatore di infezione attiva e vitale), l’acido nucleico estratto sarà trattato con 10U/μl di DNasi (Roche Diagnostic) per 10 minuti a 37 °C, seguito da inattivazione della DNasi. L’RNA risultante sarà sottoposto a trascrizione inversa in una fase e a qPCR utilizzando il metodo di Storm et al. Ogni caso in cui viene rilevato mRNA sarà classificato come vero positivo. I casi in cui l’mRNA non viene rilevato saranno classificati come falsi positivi. Il nostro studio sarà il primo ad utilizzare i test dell’mRNA per identificare i casi falsi positivi.

Raccolta dei dati (Tabella 1)

Questionario al reclutamento

I partecipanti completeranno un sondaggio cartaceo al reclutamento che copre i dati demografici e la salute sessuale, compresi i sintomi e i dati sul comportamento sessuale. Questo comprenderà: numero di partner; tipi di attività sessuale (compreso il sesso anale insertivo/recettivo); uso di dispositivi intra-rettali (ad esempio sex toys); uso del preservativo; tipo di lubrificazione usato e dettagli sulla doccia pre/post sesso e tipi di fluidi usati per la doccia. Le domande sulla doccia, sui lubrificanti a base d’acqua e sui dispositivi intra-rettali sono state incluse perché possono ridurre le concentrazioni di antibiotici nella mucosa rettale a causa del danno epiteliale. Lo stato dell’HIV, l’uso della profilassi pre-esposizione per l’HIV o la terapia antiretrovirale e la carica virale più recente saranno ottenuti dalla loro cartella clinica.

Raccolta settimanale dei dati

Ai partecipanti sarà chiesto di rispondere a un servizio settimanale di messaggi brevi (SMS) che raccoglie (tramite link online) se hanno avuto: qualsiasi sesso anale ricettivo nell’ultima settimana; sesso con qualsiasi nuovo partner sessuale; sesso senza preservativo nell’ultima settimana; usato qualsiasi doccia e/o dispositivi intra-rettali; qualsiasi sintomo anogenitale; qualsiasi test della clamidia altrove; preso qualsiasi altro antibiotico.

Relazione degli effetti collaterali

Durante la prima settimana, ai partecipanti verrà anche chiesto quotidianamente via SMS se hanno avuto diarrea o vomito che potrebbero influire sui loro livelli di assorbimento degli antibiotici.

Al follow up di 4 settimane

I partecipanti completeranno un altro questionario cartaceo che raccoglie informazioni riguardanti i sintomi e i dati sul comportamento sessuale, la diagnosi di qualsiasi IST durante il follow up (che sarà convalidata dalla loro cartella clinica) e quale trattamento credono di aver ricevuto. Raccoglieremo anche informazioni su qualsiasi carica virale HIV recente e/o conta dei CD4.

Monitoraggio dell’aderenza ai farmaci

Ai partecipanti sarà chiesto di completare un questionario sull’aderenza ai farmaci alla fine della settimana 1. Verrà anche chiesto loro di restituire il flacone di pillole per un conteggio delle pillole come misura proxy dell’aderenza ai farmaci. Uno studio precedente che ha confrontato l’autodichiarazione con l’aderenza misurata utilizzando il Medication Event Monitoring System, ha trovato l’83% di concordanza tra l’autodichiarazione e l’aderenza misurata per l’assunzione di 11-14 dosi tra 206 uomini e donne.

Reportazione di eventi avversi

Non ci aspettiamo alcun evento avverso grave in quanto questi farmaci sono stati ampiamente utilizzati per decenni e i loro profili di effetti collaterali sono ben stabiliti. Tuttavia, registreremo gli eventi avversi che saranno codificati utilizzando il Dizionario Medico per le Attività Regolatorie (MedDRA). La percentuale di pazienti con eventi avversi emergenti dal trattamento sarà tabulata in base alla classe dell’organo del sistema e alla gravità di questi eventi con particolare attenzione agli eventi gastrointestinali insieme alla gravità di questi eventi.

Dimensione del campione

La nostra ipotesi è che l’efficacia dell’azitromicina sarà inferiore a quella della doxiciclina. Sulla base della nostra meta-analisi, supponiamo che la cura microbica nel braccio della doxiciclina a 4 settimane sarà del 98% rispetto all’azitromicina del 93%. Recluteremo 700 uomini in totale (350 in ogni gruppo) che, consentendo una perdita molto conservativa del 14% al follow-up (sulla base della nostra esperienza con studi simili su MSM) e un’ulteriore perdita del 6% a causa di una diagnosi di LGV alla fine dello studio, ci darà una dimensione effettiva del campione di 560. Questa dimensione del campione ci permetterà di rilevare una differenza del 5% tra la cura microbica con doxiciclina e azitromicina a 4 settimane con l’80% di potenza e una differenza del 6% con il 90% di potenza. Se la cura microbica è del 96% tra quelli trattati con doxiciclina alla settimana 4, allora avremo l’80% di potenza per rilevare una differenza del 6% e il 90% di potenza per rilevare una differenza del 7% (tabella 2).

Analisi

Confronteremo la proporzione con cura microbica a 4 settimane tra i bracci usando il test del Chi quadrato, e gli intervalli di confidenza al 95% per la differenza tra le proporzioni riportate. Mentre la randomizzazione dovrebbe garantire l’equilibrio delle caratteristiche di base, se ci sono differenze significative nelle caratteristiche di base, compreso il comportamento sessuale, sarà intrapresa un’analisi di regressione logistica multivariabile per aggiustare questi fattori.

Analisi primaria

La nostra analisi primaria sarà un’analisi intention to treat modificata (m-ITT) che include solo coloro che hanno iniziato la terapia randomizzata al reclutamento (almeno una dose) e coloro che hanno fornito un campione rettale per il test della clamidia alla settimana 4.

Analisi secondaria

Intraprenderemo due analisi per protocollo in cui i partecipanti che hanno assunto meno di 10 dosi del trattamento loro assegnato o hanno vomitato entro 1 ora da qualsiasi dose saranno esclusi: i) un’analisi dell’esito primario della cura microbica, e; ii) un’analisi dell’esito secondario della cura microbica in cui i casi classificati come nuova infezione o una falsa diagnosi sono raggruppati con la cura microbica per creare una variabile binaria per l’analisi (cura microbica vs fallimento del trattamento).

Stato del trial

Il trial è stato registrato nel registro australiano e neozelandese dei trial clinici (ACTRN12614001125617). Lo studio ha iniziato il reclutamento nell’agosto 2016 e dovrebbe essere completato entro agosto 2019.