L’edema del midollo osseo (BME) è un comune riscontro radiografico di un aumento del segnale del liquido intraosseo sulla risonanza magnetica (MRI) o anche sugli ultrasuoni (US) che i medici vedono con vari tipi di lesioni ossee. Tuttavia, l’edema del midollo osseo può presentarsi senza lesioni in caso di infezione, osteonecrosi, disturbi neurologici, lesioni degenerative, disturbi metabolici e neoplasie.1
È interessante notare che Curtiss e Kincaid hanno descritto per la prima volta l’edema del midollo osseo come “osteoporosi transitoria” nelle donne incinte nel 1959.2 Tuttavia, questo termine è stato successivamente modificato in edema del midollo osseo per riflettere più accuratamente i risultati osservati sulla risonanza magnetica. Stranamente, l’esame istopatologico dell’edema del midollo osseo non dimostra un vero e proprio edema, ma piuttosto fibrosi, aree di necrosi e demineralizzazione e microfratture.3
L’edema del midollo osseo può progredire clinicamente in una sindrome da edema del midollo osseo con una cronicizzazione prolungata del dolore. Questo può presentarsi in modo transitorio, ricorrente o anche migratorio, e colpisce principalmente le estremità inferiori. Oehler e colleghi hanno dimostrato che la sindrome da edema midollare influenza quasi esclusivamente le articolazioni portanti e le aree ad alto turnover osseo.4 Nel piede e nella caviglia, è predominante nell’astragalo, nel calcagno, nel cuboide e nelle ossa navicolari, e colpisce costantemente la porzione cancellosa dell’osso.5,6 Mentre le vecchie abitudini muoiono lentamente, i radiologi muscoloscheletrici sono stati lenti a cambiare la sindrome da edema midollare in lesione midollare, che sembrerebbe essere un termine più descrittivo.
Possibilità attuali sulla patomeccanica della sindrome da edema midollare
Esiste una controversia in termini di esatta patomeccanica della sindrome da edema midollare, anche se le teorie includono un aumento della pressione nel canale intramidollare, microtraumi e deflusso venoso incompleto.7 Nessuna teoria, tuttavia, è emersa per mostrare definitivamente l’eziologia della sindrome da edema midollare fino ad oggi.
Alcuni sostengono che la sindrome da edema midollare sia una forma precoce e lieve di osteonecrosi.8 Tuttavia, le caratteristiche istologiche della sindrome da edema midollare includono un aumento dei volumi osteoidi, una diminuzione del contenuto di idrossiapatite e una maggiore concentrazione di osso sottomineralizzato, che differiscono tutte dalle caratteristiche dell’osteonecrosi.9 Geith e colleghi hanno confrontato i modelli di imaging dell’osteonecrosi rispetto alla sindrome da edema midollare e hanno trovato differenze distinte sulla risonanza magnetica a contrasto dinamico.10 Hanno mostrato che l’osteonecrosi si presenta come un “bordo di alto flusso di plasma che circonda un’area subcondrale senza perfusione rilevabile” mentre la sindrome da edema midollare mostra “una macchia subcondrale di marcata iperperfusione”. Inoltre, uno studio condotto da Klontzas e colleghi ha mostrato che su 155 pazienti con sindrome da edema midollare, nessun paziente ha sviluppato osteonecrosi.11
Anche altri hanno trovato una stretta associazione tra carenza di vitamina D e sindrome da edema midollare. Alsaed e colleghi hanno presentato un uomo di 47 anni con sindrome da edema midollare ricorrente nelle ginocchia bilaterali, a cui è stata diagnosticata una bassa densità minerale ossea secondaria alla carenza di vitamina D.12 Sprinchorn e colleghi hanno riscontrato una ridotta densità minerale ossea e una carenza di vitamina D nel 90% dei pazienti con sindrome da edema midollare nella loro coorte.13 Altra letteratura suggerisce che la carenza di vitamina D può svolgere un ruolo significativo non solo nella presenza ma anche nella progressione della sindrome da edema midollare. Horas e colleghi hanno rilevato bassi livelli sierici di vitamina D nel 90% della loro coorte di 31 pazienti con sindrome da edema midollare.14 Miller e colleghi hanno scoperto che l’83% dei loro pazienti con frattura da stress del piede e della caviglia aveva livelli subottimali di vitamina D nel siero, un noto fattore di rischio per la frattura da stress.15 Inoltre, Kaspiris e colleghi hanno riferito di un paziente pediatrico con sindrome da edema midollare, che aveva bassi livelli sierici di vitamina D.16
Valutazione delle opzioni di trattamento
Anche se la sindrome da edema midollare è poco conosciuta in questo frangente, ci sono molteplici interventi terapeutici per questa condizione. La decompressione chirurgica del nucleo, l’innesto osseo iniettabile, la terapia extracorporea ad onde d’urto, i bifosfonati, i derivati delle prostaglandine e la somministrazione di inibitori del TNF hanno tutti dimostrato un certo valore nel trattamento di questi pazienti.1,6 Kaspiris e colleghi hanno trattato un paziente con sindrome da edema midollare in modo conservativo con FANS, sollevamento pesi modificato e integrazione di vitamina D, ottenendo una completa risoluzione clinica e radiografica dopo soli sei mesi.16
Forse un trattamento di successo con integrazione di vitamina D, deambulazione ridotta al minimo e inibitori dell’attività osteoclastica può aiutare a correggere e mantenere l’omeostasi ossea e a proteggere dai microtraumi l’osso demineralizzato per consentire una guarigione sufficiente e prevenire ulteriori lesioni.
In conclusione
La sindrome da edema midollare rappresenta una progressione unica di sintomi con o senza una storia di trauma o lesione acuta o remota. La nostra attuale comprensione della sindrome da edema midollare è che è multifattoriale e quindi più difficile da diagnosticare e trattare. Pertanto, mantenere un indice di sospetto con qualsiasi dolore idiopatico cronico al piede e alla caviglia è fondamentale.
La soglia di perseguire l’imaging avanzato sotto forma di risonanza magnetica dovrebbe essere bassa al fine di fornire una valutazione più approfondita della sindrome da edema midollare. Nell’esperienza dell’autore senior, la stimolazione ossea con lunghi periodi di immobilizzazione non ha dato risultati adeguati nella risoluzione della sindrome da edema midollare. Infine, l’uso della supplementazione terapeutica di vitamina D, anche se debolmente supportata in letteratura in questo momento, può rappresentare non solo un beneficio nella risoluzione della patologia, ma può anche sostanziare un’associazione della sindrome da edema midollare con la carenza di vitamina D.
La ricerca futura dovrebbe cercare una prova più forte della relazione tra la sindrome da edema midollare e la carenza di vitamina D per poter selezionare e trattare in modo più efficiente questi pazienti. La nostra speranza è che, con l’evolversi della tecnologia e della comprensione, si possa infine migliorare la nostra capacità di diagnosticare, trattare e persino fornire una profilassi più accurata ai pazienti con sindrome da edema midollare.
Questo blog DPM è stato scritto insieme a Liang-Chieh Ko, DPM, uno specializzando al primo anno del programma PMSR/RRA al Tower Health/Phoenixville Hospital di Phoenixville, Pa, e Jayson N. Atyes, DPM, uno specializzando della Pennsylvania Intensive Lower Extremity Fellowship presso il Premier Orthopaedic and Sports Medicine e il Pennsylvania Orthopaedic Center di Malvern, Pa.
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