Storia
Una ragazza di 17 anni si presenta dopo un incidente stradale. Era un passeggero con cintura di sicurezza posteriore. Ha avuto un trauma isolato alla schiena. Presenta un dolore alla schiena senza alcuna disfunzione neurologica. Non ha una storia medica passata, e prende la pillola anticoncezionale.
Esame
Clinicamente, aveva tenerezza con gap palpabile alla giunzione toraco-lombare con lividi locali.
L’esame neurologico era normale.
Ha avuto un esteso gonfiore addominale. È stata sottoposta a un work-up completo da parte della chirurgia generale ed è stata scagionata da qualsiasi trauma intestinale significativo.
Trattamento precedente
Non ci sono stati trattamenti precedenti.
Immagini pre-trattamento
Fig 1: Lewis Fracture PMVA Pre-op AP X-ray. Image courtesy of Stephen Lewis, MD, and SpineUniverse.com.Figure 1: AP shows trauma at L1 with significant gapping of the posterior elements and fracture through the left pedicle and subluxation of the right T12-L1 facet joint. C’è un’estesa dilatazione dell’intestino.
Fig 2: Lewis Fracture PMVA Pre-op Lateral X-ray. Immagine per gentile concessione di Stephen Lewis, MD, e SpineUniverse.com.Figura 2: La radiografia laterale mostra una deformità cifotica a T12-L1 con un significativo gapping degli elementi posteriori. C’è una piccola frattura da compressione di L1 senza alcuna deformità traslazionale.
Fig 3: Lewis Fracture PMVA Pre-op Coned Down AP X-ray. Immagine per gentile concessione di Stephen Lewis, MD, e SpineUniverse.com.
Fig 4: Lewis Fracture PMVA Pre-op Coned Down Lateral X-ray. Immagine per gentile concessione di Stephen Lewis, MD, e SpineUniverse.com.Le figure 5A e 5B sono ricostruzioni CT coronali che mostrano il distacco dello spazio discale destro con la frattura che si estende nel corpo L1 sinistro. D mostra la dislocazione dell’articolazione facciale destra T12-L1 con una frattura del peduncolo sinistro e del processo trasverso.
Fig 5A: Lewis Fracture PMVA Pre-op Coronal CT Recon. Immagine per gentile concessione di Stephen Lewis, MD, e SpineUniverse.com.
Fig 5B: Lewis Fracture PMVA Pre-op Coronal CT Recon. Immagine per gentile concessione di Stephen Lewis, MD, e SpineUniverse.com.Le figure 6A, 6B, e 6C sono ricostruzioni TC sagittali che mostrano la frattura ossea di Chance attraverso il peduncolo sinistro e il corpo con compressione della colonna anteriore. Il lato destro mostra la dislocazione dell’articolazione della faccetta T12-L1 con la rottura del disco destro. La linea mediana mostra un significativo distacco degli elementi posteriori con frattura che si estende nella colonna media e anteriore.
Fig 6A: PMVA Sagittal CT Recon Left. Immagine per gentile concessione di Stephen Lewis, MD, e SpineUniverse.com.
Fig 6B: PMVA Sagittal CT Recon Midline. Immagine per gentile concessione di Stephen Lewis, MD, e SpineUniverse.com.
Fig 6C: PMVA Sagittal CT Recon Right. Immagine per gentile concessione di Stephen Lewis, MD, e SpineUniverse.com.
Diagnosi
Frattura di flesso-distrazione a T12-L1
Suggerire il trattamento
Indica come tratteresti questo paziente completando il seguente breve sondaggio. La tua risposta sarà aggiunta ai risultati del nostro sondaggio qui sotto.
Trattamento scelto
Dopo aver raccomandato il trattamento chirurgico, la famiglia ha rifiutato e ha scelto il trattamento con l’apparecchio. Le radiografie (Figura 7) mostrano il paziente stabile nel tutore 4 settimane dopo l’incidente.
Fig 7: Tutore PMVA. Immagine per gentile concessione di Stephen Lewis, MD, e SpineUniverse.com.La famiglia è tornata in stretto controllo e ha proceduto con il trattamento chirurgico.
Abbiamo fatto una fusione a singolo livello utilizzando pedicelli intatti per la riduzione sul lato destro e richiedendo un gancio a L1 sul lato sinistro a causa della frattura del peduncolo. La decompressione è stata eseguita a T12-L1 prima della riduzione. Siamo stati in grado di ottenere un’eccellente fissazione intraoperatoria e abbiamo ritenuto che la fissazione a livello singolo fosse adeguata per questo giovane paziente con buon osso.
Immagini post-trattamento
Fig 8: AP x-ray 1 settimana dopo l’intervento. Immagine per gentile concessione di Stephen Lewis, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 9: Radiografia laterale 1 settimana dopo l’intervento. Immagine per gentile concessione di Stephen Lewis, MD, e SpineUniverse.com.
Outcome
Ora è a 5 anni dall’intervento e sta bene.
Discussione del caso
Questa è una classica frattura da distrazione da flessione. Il paziente ha una cifosi di circa 32 gradi con rottura completa della banda di tensione posteriore (complesso interspinoso, sovraspinoso, capsulare) con associata frattura delle faccette. Guardando la vista di ricostruzione CT coronale, è evidente che la lesione ha rotto il lato sinistro del disco stesso prima che l’energia della lesione entrasse nel corpo della vertebra L1 a destra e fratturasse la parete laterale. La cifosi nello spazio discale indica che il disco è rotto lungo tutto l’anulus posteriore. Questo non è dissimile da una frattura di Chance dei tessuti molli.
Un trattamento con tutore di successo a mio parere sarebbe improbabile. È ben documentato che queste lesioni dei tessuti molli non guariranno e l’instabilità rimarrà senza una stabilizzazione chirurgica. La cifosi di 32 gradi, se non ridotta chirurgicamente, causerà una compensazione dell’iperestensione nella colonna lombare inferiore e un aumento del carico delle faccette lombari. Si potrebbero prevedere futuri problemi lombari.
La costruzione chirurgica è brillante. Sono sorpreso che dopo quattro o sei settimane dall’infortunio la riduzione abbia un aspetto così buono. Il pannicolo di guarigione in quelle sei settimane normalmente può causare un blocco nella riduzione chirurgica. Questa struttura è una riduzione a fascia di tensione e questo paziente dovrebbe essere in grado di tornare alle attività complete con residui minimi dopo la fusione completa. Di solito metto questi pazienti in una TLSO in estensione dopo l’intervento per tre mesi.