VOL: 101, ISSUE: 18, PAGE NO: 61
Jane Gosling, MSc, RGN, è infermiera consulente di urologia, Dipartimento di Urologia, Derriford Hospital, Plymouth
La ritenzione acuta di urina è solitamente una condizione dolorosa; chiunque la sperimenti probabilmente cercherà aiuto rapidamente.
Tuttavia, può anche essere indolore, e sebbene le persone possano essere consapevoli di non aver passato l’urina, potrebbero non rendersi conto di avere la vescica piena. I pazienti con ritenzione urinaria cronica possono non essere consapevoli di avere un problema o possono attribuire i sintomi urinari associati, come la frequenza, al processo di invecchiamento. La ritenzione urinaria con straripamento si verifica quando la vescica è piena e il paziente passa piccole quantità di urina frequentemente (25-50ml) (Getliffe e Dolman, 2003).
Fisiologia della normale minzione
E’ importante comprendere l’anatomia e la fisiologia della normale minzione per capire perché si verifica la ritenzione urinaria (figure 1 e 2). La vescica è in grado di distendersi e contrarsi. Quando è vuota collassa, la sua parete vescicale misura 5-8 cm, ed è spessa e ripiegata. Quando l’urina entra nella vescica, il muscolo detrusore della parete vescicale si allunga e si assottiglia mentre le cellule del rivestimento mucoso (cellule di transizione) scivolano le une sulle altre. La parete della vescica si assottiglia e il suo volume aumenta.
Ritenzione urinaria acuta dolorosa
Classicamente, la ritenzione urinaria acuta colpisce gli uomini con ipertrofia prostatica (prostata ingrossata), e quando si verifica l’ostruzione il paziente prova dolore e può diventare agitato. L’inserimento di un catetere urinario nella vescica allevierà i sintomi.
Cause della ritenzione urinaria acuta dolorosa
Constipazione – Un colon sigmoide o retto impattato può esercitare una pressione sul tratto urinario inferiore al punto che la vescica non riesce a svuotarsi. L’infermiere o il medico dovrà drenare l’urina dalla vescica con un catetere, e una volta che il paziente è a suo agio è importante chiedere informazioni sulla funzione intestinale ed eseguire un esame rettale per controllare l’eventuale impattazione delle feci.
Se c’è evidenza di costipazione, si devono somministrare clisteri e lassativi e quando la costipazione è risolta il catetere può essere rimosso. Al paziente devono essere dati consigli sulla dieta e sull’assunzione di liquidi e devono essere presi in considerazione lassativi regolari per evitare che il problema si ripresenti.
Ostruzione del flusso vescicale – Negli uomini, una prostata ingrossata può portare all’ostruzione del flusso vescicale, poiché la ghiandola ingrossata può occludere l’uretra. L’uomo può riferire problemi con il flusso di urina; i sintomi includono aumento della frequenza, nicturia, esitazione, urgenza e un flusso scarso. Una ritenzione urinaria acuta e dolorosa può verificarsi quando un uomo con questi problemi beve molto o si astiene dallo svuotare la vescica per un periodo più lungo del solito. In questo caso il muscolo detrusore si stira, ed è la combinazione della scarsa funzione del muscolo detrusore e dell’ostruzione del flusso che può portare alla ritenzione urinaria acuta.
La prescrizione di un alfa-bloccante, come l’alfuzosina o la tamsulosina, con o senza un inibitore della 5 alfa-reduttasi, come la finasteride, per due settimane prima di rimuovere il catetere può essere utile per ridurre le dimensioni della ghiandola prostatica in alcuni uomini (McNeill et al, 1995).
Tuttavia, se il paziente aveva un grande volume residuo di urina nella vescica quando è stato cateterizzato, la chirurgia per resecare la ghiandola prostatica può essere un’opzione preferibile.
Infezione – L’infezione causa un’infiammazione acuta e un edema della mucosa vescicale. Questo “ispessimento” può portare alla ritenzione urinaria. Questo dovrebbe risolversi una volta che l’infezione è trattata con antibiotici.
Recente intervento chirurgico o immobilità – Gli anestetici paralizzano il muscolo detrusore e può essere necessario un po’ di tempo perché si riprenda, specialmente se è stato sottoposto a uno sforzo eccessivo a causa di uno dei problemi identificati nel Box 1. È quindi importante monitorare la produzione di urina di tutti i pazienti dopo l’anestesia.
Strutture uretrali – Le stenosi uretrali possono verificarsi spontaneamente o in seguito a traumi, interventi chirurgici o infezioni. Un paziente con una stenosi di solito si lamenta di un flusso di urina intermittente e scarso e può aver bisogno di sforzarsi per spingere l’urina attraverso l’uretra ristretta. Se la stenosi diventa più stretta, può verificarsi la ritenzione urinaria. In questa situazione può essere difficile, o addirittura impossibile, far passare un catetere uretrale e sarà necessario inserire un catetere sovrapubico.
Un cistoscopio flessibile viene utilizzato per confermare la presenza di una stenosi, ma un cistoscopio rigido viene utilizzato dal chirurgo per incidere attraverso il tessuto denso della stenosi (uretromia ottica). Dopo l’incisione, viene passato un catetere uretrale che agisce come uno stent, mantenendo aperto il nuovo passaggio.
Il paziente può tornare a casa con due cateteri: il catetere uretrale che drena l’urina e il catetere sovrapubico. Circa una settimana dopo, a seconda della densità della stenosi, il catetere uretrale viene rimosso. Il catetere sovrapubico rimane in posizione nel caso in cui il paziente non svuoti attraverso l’uretra. Può essere rimosso dalla vescica quando si è stabilito un buon flusso uretrale di urina.
La maggior parte dei pazienti che hanno sperimentato la ritenzione urinaria a causa di una stenosi uretrale avranno bisogno di imparare l’autodilatazione usando un catetere intermittente in modo da prevenire una recidiva.
Ematuria – Ci sono molte cause di ematuria (sangue nelle urine), una di queste è il cancro alla vescica. I coaguli di sangue nella vescica possono inibire il flusso di urina, causando la ritenzione dei coaguli, e il paziente può avere bisogno di essere cateterizzato con un catetere a tre vie. Questo permette di irrigare continuamente la vescica, prevenendo così un accumulo di sangue e la conseguente formazione di coaguli.
Ritenzione acuta indolore – La ritenzione urinaria acuta indolore è solitamente dovuta a una condizione neurologica sottostante. Un catetere può alleviare la ritenzione, ma un parere neurologico urgente dovrebbe essere richiesto se non c’è una spiegazione nota per la condizione.
Ritenzione cronica
Questa può essere divisa in due categorie: ritenzione cronica ad alta pressione e ritenzione cronica a bassa pressione.
Ritenzione cronica ad alta pressione
La ritenzione cronica ad alta pressione può verificarsi come risultato di un’ostruzione a lungo termine, per esempio, ipertrofia prostatica. Il muscolo detrusore cercherà di spingere con più forza per superare l’ostruzione, il che porta all’ispessimento della parete della vescica.
Gli strati del muscolo detrusore sono disposti a traforo (un po’ come un sacchetto di corda), e quando il muscolo si esercita troppo, si formano bande di tessuto fibroso. Queste diventano più grossolane e spesse (trabecole) e alla fine il rivestimento mucoso più morbido della vescica viene forzato tra di esse formando una saccula. Questo poi si allarga per formare un diverticolo.
Il detrusore alla fine non riesce a superare l’ostruzione originale e la resistenza delle nuove bande fibrose, causando alte pressioni nella vescica. Questo può verificarsi improvvisamente, con conseguente ritenzione urinaria acuta o cronica, o portare lentamente alla ritenzione cronica.
Quando si verifica la ritenzione cronica, i pazienti possono non essere consapevoli dei loro problemi urinari, poiché il processo avviene per un lungo periodo di tempo. Il deterioramento del flusso urinario avviene gradualmente e i sintomi sono spesso attribuiti al processo di invecchiamento o non vengono riconosciuti affatto. Alcuni pazienti possono trattenere volumi di un litro o più nella loro vescica senza provare alcun dolore. Uno dei primi segni di un problema può essere la frequenza notturna (nicturia) o l’incontinenza notturna (enuresi notturna). Durante il sonno la pressione uretrale si rilassa leggermente e l’alta pressione nella vescica spinge l’urina fuori (Weiss, 2001).
Altri sintomi della ritenzione cronica ad alta pressione includono:
– Infezioni ricorrenti, dovute alla stasi di urina nella vescica;
– Esitazione (necessità di aspettare l’inizio della minzione) poiché la vescica impiega tempo per superare l’alta pressione creata dall’ostruzione;
– Scarso flusso di urina;
– Drenaggio terminale.
I pazienti possono anche lamentarsi di non svuotare bene la vescica e di dover tornare spesso in bagno.
Un diverticolo nella vescica può provocare uno scarso svuotamento della vescica e il paziente può avere lo stimolo a micturare poco dopo aver urinato. Quando la vescica si svuota, parte dell’urina, invece di uscire attraverso l’uretra, viene spinta nel diverticolo. Una volta che la vescica si rilassa dopo la minzione, questa urina si svuota di nuovo nella vescica, e 10 minuti o giù di lì dopo essere andato in bagno il paziente ha il bisogno di urinare di nuovo.
Gestione della ritenzione cronica ad alta pressione – La ritenzione cronica ad alta pressione deve essere trattata per correggere i sintomi fastidiosi e ridurre il rischio a lungo termine di danni renali.
L’alta pressione all’interno della vescica significa che gli ureteri non sono in grado di svuotarsi e i reni si distendono. L’ispessimento della parete della vescica può occludere la fine di uno o entrambi gli ureteri, impedendo il drenaggio dell’urina dai reni. Questo a sua volta porta alla distensione del rene (idronefrosi) e all’eventuale insufficienza renale. Un’ecografia dei reni può identificare l’idronefrosi, e gli esami del sangue, compresi quelli per i livelli di urea e creatinina, aiuteranno nella valutazione della funzione renale.
Il passaggio di un catetere urinario nella vescica allevia l’occlusione degli ureteri, dopo di che il flusso di urina dal rene viene rapidamente ristabilito. Tuttavia, una diuresi post-drenaggio (aumento dell’urina prodotta dai reni) può verificarsi quando l’ostruzione è alleviata. L’acqua e il sodio in eccesso trattenuti nei reni durante il periodo di ostruzione vengono quindi espulsi. Questo è benefico, ma se i volumi sono grandi i pazienti possono aver bisogno di fluidi per via endovenosa per mantenere l’equilibrio dei fluidi. La maggior parte dei pazienti ha bisogno di circa 200 ml di liquidi all’ora per le prime 12 ore (Weiss, 2001). In passato, veniva usato un metodo di decompressione lenta, ma non ci sono prove a sostegno di questo.
Dopo il drenaggio dell’urina dalla vescica, può verificarsi ematuria (sangue nelle urine). Questo è dovuto a piccoli vasi nella vescica che sanguinano quando la pressione sulla parete della vescica viene rilasciata, o può essere dovuto al trauma causato dal catetere. Se sono presenti coaguli di sangue è importante controllare che il catetere sia drenante e non si blocchi.
Gestione futura – Una volta risolto un episodio di ritenzione urinaria cronica, il paziente, il medico e l’infermiere dovranno decidere la gestione futura. Un’opzione può essere quella di alleviare l’ostruzione; per esempio, eseguendo una resezione transuretrale della prostata.
Dopo un intervento chirurgico alla prostata il paziente potrebbe non essere in grado di svuotare l’urina perché il muscolo detrusore è stato sottoposto a uno sforzo eccessivo e la ritenzione cronica di urina potrebbe svilupparsi lentamente una volta rimosso il catetere. Ritardare la rimozione del catetere per due settimane può dare al detrusore più tempo per riprendersi, e gli esercizi del pavimento pelvico possono aiutare, ma questi richiedono tempo per essere efficaci (Shah e Leach, 1998). Anche l’autocateterizzazione intermittente pulita è un’opzione.
Se il paziente non vuole, o non è adatto all’intervento chirurgico, sia l’autocateterizzazione intermittente che un catetere permanente sono opzioni. Gli infermieri hanno un ruolo da svolgere sia nell’aiutare i loro pazienti e le loro famiglie a fare una scelta, sia nell’insegnare loro e sostenerli a riguadagnare l’indipendenza.
Ritenzione cronica a bassa pressione
La ritenzione cronica a bassa pressione è causata da un’insufficienza primaria del muscolo detrusore ed è associata a condizioni come la sclerosi multipla e la malattia da ictus. Anche se il detrusore non riesce a comprimere in queste condizioni, rimane flessibile nello stirarsi per trattenere l’urina, e la pressione nella vescica rimane bassa. La ritenzione cronica a bassa pressione a volte può essere scoperta nel corso di un esame per un altro disturbo, poiché molti pazienti con questa condizione hanno pochi sintomi fastidiosi. Tuttavia, alcuni pazienti possono lamentarsi di dover urinare frequentemente perché la loro vescica non si svuota mai completamente. I pazienti possono anche soffrire di infezioni ricorrenti del tratto urinario a causa della stasi dell’urina nella vescica.
Poiché la pressione nella vescica rimane bassa, non c’è una contropressione che può causare danni ai reni. Un’ecografia può escludere l’idronefrosi, e un esame del sangue per l’urea e la creatinina può essere usato per controllare la funzione renale.
Gestione della ritenzione cronica a bassa pressione – Se un paziente non ha sintomi e l’ecografia e l’esame del sangue sono normali, non c’è bisogno di fare nulla se non monitorare la situazione. Ma se il paziente lamenta frequenza o nicturia, o ha infezioni urinarie ricorrenti, l’autocateterizzazione intermittente è un’opzione.
La maggior parte dei pazienti è scoraggiata dal pensiero di doversi autocateterizzare, perciò gli infermieri giocano un ruolo vitale nella cura dei pazienti nei seguenti modi:
– Valutare i pazienti sia fisicamente che psicologicamente per assicurarsi che possano farcela;
– Spiegare la tecnica;
– Supervisionare i loro primi tentativi.
Conclusione
La ritenzione urinaria può verificarsi per diverse ragioni e si presenta in modi diversi. I pazienti e le loro famiglie apprezzeranno il sostegno di chiunque sia in grado di aiutarli a risolvere questo problema.