Guinguette Marais Poitevin

La somministrazione di ossigeno per mantenere una saturazione di almeno il 94% è raccomandata in tutti i pazienti che presentano una esacerbazione dell’asma da moderata a grave. L’ossigeno dovrebbe essere somministrato il prima possibile, preferibilmente nella fase pre-ospedaliera in un ambiente d’ufficio o durante il trasporto da parte dei servizi medici di emergenza.8 È stato proposto che la miscela di elio e ossigeno (eliox), che ha una densità inferiore a quella dell’ossigeno, fluisca più facilmente attraverso le vie aeree costrette e, di conseguenza, migliori gli esiti nelle esacerbazioni dell’asma. Tuttavia, non ci sono dati sufficienti per supportare l’uso dell’eliox nel trattamento delle esacerbazioni acute dell’asma.20

Il trattamento con beta2 agonisti a breve durata d’azione per via endovenosa è il perno del trattamento in ufficio o al pronto soccorso delle esacerbazioni dell’asma da moderate a gravi. Se il paziente può tollerare una misurazione del PEF o del volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1), un valore iniziale dovrebbe essere ottenuto e ripetuto per monitorare la risposta al trattamento. Nei pazienti con esacerbazioni gravi, la somministrazione continua di beta2 agonisti ha dimostrato di migliorare le misurazioni della funzione polmonare e di ridurre il ricovero in ospedale senza differenze degne di nota nel polso, nella pressione sanguigna o nel tremore.21 L’uso di albuterolo ad alte dosi (7,5 mg tramite nebulizzatore ogni 20 minuti per tre dosi)22 e di beta2 agonisti per via endovenosa non sembra essere vantaggioso e non è consigliato.23

Una meta-analisi di studi randomizzati controllati ha confrontato la combinazione di anticolinergici per via inalatoria e beta2 agonisti con i soli beta2 agonisti in bambini da uno a 18 anni di età con esacerbazioni lievi, moderate o gravi dell’asma. I risultati hanno mostrato che l’aggiunta di dosi multiple di farmaci anticolinergici per via inalatoria migliora la funzione polmonare e diminuisce le ospedalizzazioni nei bambini in età scolare con gravi esacerbazioni dell’asma.24,25 L’utilità dell’ipratropio per via inalatoria per il trattamento delle esacerbazioni dell’asma negli adulti è meno chiara, ma sembra beneficiare quelli con una grave esacerbazione.26,27

L’aggiunta di solfato di magnesio per via endovenosa alla terapia standard è stato studiato negli adulti e nei bambini con risultati divergenti. Negli adulti con gravi esacerbazioni dell’asma (PEF del 25-30% o meno della funzione prevista), la terapia con solfato di magnesio per via endovenosa ha portato a una funzione polmonare leggermente migliore, ma nessun cambiamento nei tassi di ospedalizzazione.28 Nei bambini da uno a 18 anni di età, è stato dimostrato che il solfato di magnesio per via endovenosa (da 25 a 100 mg per kg) aumenta significativamente la funzione polmonare e riduce le ospedalizzazioni. Il solfato di magnesio nebulizzato ha un debole effetto sulla funzione respiratoria e sui tassi di ammissione all’ospedale negli adulti, e nessun effetto su entrambi i risultati nei bambini.29

La somministrazione di corticosteroidi sistemici (500 mg di idrocortisone sodio succinato per iniezione o 125 mg di metilprednisolone sodio succinato per iniezione negli adulti, o da 1 a 2 mg per kg di prednisone o prednisolone nei bambini da uno a 18 anni di età) entro un’ora dalla presentazione al dipartimento di emergenza diminuisce la necessità di ospedalizzazione. In una revisione Cochrane, l’effetto più pronunciato si è verificato nei pazienti con esacerbazioni gravi.30 I corticosteroidi orali e parenterali sono ugualmente efficaci nel prevenire il ricovero in ospedale nei bambini, ma solo i corticosteroidi parenterali sono stati studiati negli adulti.31 Non ci sono prove sufficienti per raccomandare l’uso di corticosteroidi inalati al posto dei corticosteroidi sistemici o in combinazione con essi al momento della dimissione dal dipartimento di emergenza. I corticosteroidi per via inalatoria non prevengono le ricadute dei sintomi che richiedono il ricovero né migliorano la qualità della vita o i punteggi dei sintomi.32

Negli adulti e nei bambini ricoverati da uno a 16 anni di età, l’uso di corticosteroidi ha portato a dimissioni anticipate e meno ricadute sintomatiche.33-Il dosaggio ottimale nei bambini non è noto,34 ma negli adulti, i dosaggi più bassi (80 mg o meno al giorno di metilprednisolone o 400 mg o meno al giorno di idrocortisone) sono uguali ai dosaggi più alti nel miglioramento della funzione polmonare, negli effetti avversi e nei tassi di insufficienza respiratoria.35

L’aggiunta di aminofillina endovenosa alla terapia convenzionale nei bambini e negli adulti non ha alcun beneficio aggiuntivo nel ridurre i ricoveri in ospedale. Aumenta significativamente il rischio di effetti avversi, tra cui vomito, palpitazioni e aritmie.36,37 Non ci sono dati sufficienti per raccomandare a favore o contro l’uso di antibiotici nel trattamento delle esacerbazioni acute.38 In una revisione Cochrane, uno studio controllato randomizzato su 30 adulti ha esaminato l’uso della ventilazione non invasiva a pressione positiva nel trattamento delle esacerbazioni acute gravi di asma come aggiunta alle cure abituali. L’intervento ha mostrato risultati promettenti nella misura oggettiva della funzione polmonare e ha ridotto i tassi di ospedalizzazione, ma i dati sono insufficienti per fare raccomandazioni generali per l’uso della ventilazione non invasiva a pressione positiva.39 Bere grandi quantità di acqua, mucolitici ad alte dosi, antistaminici, fisioterapia toracica e sedazione sono tutti trattamenti non provati.6

CURA DEL POSTDISCHARGE

I pazienti mandati a casa dal dipartimento di emergenza con corticosteroidi sistemici (un ciclo da cinque a dieci giorni di prednisone da 50 a 100 mg al giorno negli adulti) hanno diminuito la ricaduta dei sintomi dell’asma, le future ospedalizzazioni e l’uso di beta2 agonisti a breve durata d’azione.40,41 Anche se da sette a dieci giorni è la durata abituale del trattamento con corticosteroidi orali, è stato dimostrato che tre giorni di terapia (1 mg per kg di prednisone) sono efficaci quanto cinque giorni per la completa risoluzione dei sintomi entro una settimana nei bambini da due a 15 anni di età.42 Non ci sono dati sufficienti per raccomandare l’inizio di montelukast al posto dei corticosteroidi orali o l’uso di corticosteroidi inalatori in combinazione con corticosteroidi orali al momento della dimissione per prevenire una ricaduta dei sintomi dell’asma.43,44

La prevenzione degli allergeni è raccomandata di routine dopo la dimissione dal dipartimento di emergenza per ridurre ulteriori esacerbazioni acute dell’asma. Nonostante molteplici studi sul controllo degli allergeni, non ci sono dati che dimostrino che le tecniche per evitare gli allergeni degli animali domestici o degli acari della polvere riducano con successo gli allergeni in casa a livelli tali da migliorare i sintomi dell’asma.45,46

A prescindere dalla terapia scelta nel contesto delle cure acute, la terapia di incremento dovrebbe essere continuata per diversi giorni o settimane dopo la dimissione. Poiché le esacerbazioni variano in gravità, è necessaria una stretta comunicazione tra pazienti e medici. I sintomi possono essere controllati rapidamente, ma l’infiammazione delle vie aeree può persistere per due o tre settimane.47 Il dosaggio programmato di beta2 agonisti per via inalatoria dovrebbe essere continuato fino a quando i sintomi e il PEF non tornano al livello base.