Oggi l’ICSI è usata nel 90% dei casi di FIV che coinvolgono il fattore maschile e nel 60% dei casi che non lo fanno. La realtà è che una minoranza di questi pazienti probabilmente beneficia della ICSI e in questa sezione copriremo dove i dati supportano un approccio rispetto ad un altro. Di seguito è riportato un rapido riassunto di ciò che i dati rivelano.
Tutti fattore maschile
L’ICSI è stata sviluppata per trattare forme gravi di infertilità a fattore maschile e in questi casi l’ICSI è necessaria ed efficace. D’altra parte, ci sono pochissimi dati che dimostrano che l’uso dell’ICSI migliora le percentuali di successo per i pazienti con infertilità maschile “lieve” o “moderata”, che comprende la maggior parte dei pazienti con fattore maschile. Come fa un uomo a sapere se ha un problema di fattore maschile? Di seguito sono riportati i componenti dell’analisi dello sperma e i cut-off per ogni parametro che possono indicare che un uomo ha un problema di fattore maschile.
- Concentrazione: Il volume di sperma prodotto per millilitro è inferiore a 15 milioni
- Motilità: Meno del 40% degli spermatozoi sono in grado di nuotare in avanti
- Morfologia: Meno del 4 – 5% degli spermatozoi sono della forma corretta
Quando il CDC ha esaminato come tutti i pazienti con fattore maschile se la sono cavata con l’ICSI rispetto all’IC, i cicli che hanno usato l’ICSI hanno avuto meno probabilità di essere annullati (6% contro il 14%) e tuttavia questo si è tradotto in tassi di nati vivi solo moderatamente più alti per ciclo (37% contro il 34%)
.
Fattore maschile grave
Per gli uomini che non producono sperma (noto come “azoospermia”) o sperma che non nuota in avanti, l’ICSI migliora chiaramente le probabilità che un ciclo produca un bambino e dovrebbe essere considerato un requisito.
Guardiamo il caso di uomini con azoospermia non ostruttiva (nota come NOA). Questi uomini non producono sperma ed è necessario un intervento chirurgico per recuperarlo da noduli nel testicolo. Spesso viene recuperato solo un po’ di sperma, quindi la fecondazione degli ovuli con l’inseminazione convenzionale non è un’opzione. Quando si trova lo sperma e si usa l’ICSI, il 36% di questi cicli di FIVET porta ad un parto vivo. In questi casi, l’ICSI è inestimabile.
Morfologia scarsa
Nei casi in cui i parametri seminali sono altrimenti buoni ma meno del 5% degli spermatozoi hanno una forma normale, gli studi migliori indicano che l’ICSI non migliora i tassi di nati vivi. Un team dell’Università dello Utah (Keegan) ha concluso nella sua recente meta-analisi che in questa popolazione l’ICSI è relativamente inefficace.
Fattore maschile moderato
Cosa facciamo nei casi in cui gli uomini hanno punteggi bassi, ma non gravemente bassi, sull’analisi del seme? In questo contesto, la qualità dei nostri dati è scarsa.
Lo studio migliore (Tourneye) dimostra che l’uso dell’ICSI riduce il rischio di fallimento totale della fecondazione (nessun uovo fecondato) in modo significativo. Tuttavia lo studio è piccolo (76 cicli), troppo ampio in termini di chi include (pazienti con problemi di conta, motilità e morfologia), e non misura l’endpoint critico del parto vivo. Gli autori hanno concluso che per ogni tre pazienti che hanno usato l’ICSI per fecondare i loro ovuli, uno è stato risparmiato dalla devastazione di non avere nessuno dei loro ovuli fertilizzati.
Non fattore maschile
Il CDC ha anche esaminato se i pazienti che non hanno un problema di fattore maschile hanno beneficiato di ICSI. Hanno notato che il numero di cicli cancellati erano simili tra ICSI e CI e il gruppo che ha usato CI per fecondare i loro ovuli ha avuto tassi di successo più elevati. In effetti, l’uso dell’ICSI non ha aiutato questo gruppo di pazienti.
Similmente, il miglior studio (Bhattachyra) che confronta ICSI vs. CI non ha mostrato alcuna differenza statistica nei tassi di gravidanza. Tuttavia, l’analisi potrebbe non estendersi alle donne oltre i 37 anni o alle coppie che in precedenza avevano bassi tassi di fecondazione (meno del 20% degli ovuli fecondati), dato che questi gruppi sono stati esclusi.
In questo caso, 33 coppie hanno dovuto sottoporsi a ICSI per salvare una coppia dal fallimento totale della fecondazione. Confrontatelo con quello che Tourneye ha visto nei pazienti con fattore maschile, dove solo 3 coppie hanno avuto bisogno di sottoporsi a ICSI per salvare una coppia dal fallimento totale della fecondazione.
Come vedrete, “fattore non maschile” è un gruppo ampio e, quando lo sotto-segmentiamo, notiamo che le differenze nei tassi di successo tra ICSI e IC variano a seconda della popolazione di pazienti. Affronteremo quali potrebbero essere questi sotto-segmenti qui sotto.
Infertilità inspiegata
Quando non c’è una causa discernibile per l’infertilità di una coppia, e i parametri seminali dell’uomo sono nella norma, è comune per i medici usare la ICSI. I dati non supportano totalmente questo approccio.
Di seguito ci sono tre piccoli studi di un singolo centro che mostrano costantemente che l’uso dell’ICSI elimina virtualmente il fallimento totale della fecondazione, il che è buono. E una più grande meta-analisi del 2013 conferma l’osservazione. Tuttavia, solo uno studio (Foong) è arrivato a confrontare i tassi di nascita vivi (nelle donne sotto i 40 anni) e lo studio non ha mostrato alcuna differenza significativa tra i pazienti che hanno usato ICSI o CI (anche se la potenza dello studio era bassa).
I dati del CDC hanno mostrato che i tassi di cancellazione (probabilmente a causa del fallimento totale della fecondazione) erano simili tra i gruppi e hanno anche mostrato che la popolazione ICSI aveva un tasso di nati vivi leggermente inferiore.
Poor Responders (pochi ovociti recuperati)
I dati del CDC guardano le donne con quattro o meno ovociti. I dati mostrano chiaramente che il gruppo ICSI aveva un tasso più basso di cancellazione, ma anche un tasso più basso di nati vivi per ciclo (15% vs 13%). L’implicazione qui è che per le donne che producono pochi ovuli, ICSI può fare più male che bene. Di nuovo, quando si usa l’ICSI, meno uova sono candidate alla fecondazione perché le uova immature (~20% di tutte le uova) non possono essere usate e un altro 5-15% di uova viene distrutto nel processo. Questo può essere più problematico per le donne che producono pochi ovuli per cominciare.
Età materna avanzata (38 anni e più)
Non abbiamo studi prospettici e randomizzati sul fatto che l’ICSI migliori i risultati per le donne di età materna avanzata (definite qui come 38 anni e più).
I dati del CDC non mostrano alcuna differenza nella percentuale di cancellazioni e dal punto di vista del tasso di nati vivi, le pazienti che hanno usato l’ICSI hanno avuto tassi di successo abbastanza simili.
Precedente fallimento di fecondazione totale o bassa fecondazione (<25% di uova fecondate)
Da qualche parte tra il 5 – 15% dei pazienti avrà una bassa percentuale, o nessuna, delle loro uova fecondate durante un ciclo IVF. Se avete avuto una fecondazione bassa o fallita prima, c’è un 40-50% di possibilità che si verifichi nei cicli successivi, quindi i medici preferiscono usare l’ICSI. I dati dimostrano che questa è una scelta saggia.
Uno studio ha preso la metà degli ovuli di questa popolazione di pazienti e li ha fecondati con ICSI e ha provato a usare la CI per l’altra metà. Quando è stata utilizzata la ICSI, i tassi di fecondazione per uovo erano più alti.
Un altro gruppo ha fatto un esercizio simile e ha notato che per i pazienti con un precedente fallimento totale della fecondazione, la ICSI non solo ha fecondato una percentuale molto più alta di uova, ma ha anche portato a un numero molto maggiore di nascite vive.
Il CDC non ha studiato l’argomento probabilmente perché pochi, se non nessuno, medici negli Stati Uniti si sentono a proprio agio a trattare tali pazienti con ICSI. Quindi, non c’è quasi nessun dato da studiare.
Fattore tubarico
In uno studio in Turchia (Bukulmez), donne con solo problemi di fattore tubarico hanno avuto i loro ovuli fertilizzati con ICSI o CI. Durante lo studio, nessuna paziente ha avuto un fallimento totale della fecondazione, i tassi di gravidanza erano identici e i tassi di nascita vivi avevano una differenza che non era statisticamente significativa.
Un altro studio fatto in Austria (Poehl) ha mostrato risultati simili. Per entrambi i gruppi, i tassi di fallimento della fecondazione totale (quando nessuno degli ovuli di un paziente feconda) erano praticamente zero e, cosa importante, i pazienti ICSI avevano tassi più bassi di gravidanza in corso.
La revisione del CDC non ha indagato la questione, ma dato quanto sopra, sembrerebbe che per i pazienti con un problema di fattore esclusivamente tubarico, l’ICSI non migliora i risultati.
Uova crioconservate
ICSI è usato come strumento predefinito per la fecondazione di ovociti crioconservati. Il razionale è che l’ICSI ha probabilmente un più alto tasso di successo con ovociti che hanno subito cambiamenti strutturali durante il processo di crioconservazione.
Abbiamo visto solo uno studio che confronta i tassi di successo dell’ICSI e dell’IC in ovociti crioconservati. Lo studio era piccolo, condotto su una vecchia tecnologia di congelamento (congelamento lento, non vitrificazione) ma dimostra che l’ICSI ha tassi di fecondazione significativamente più alti (46% vs 14%).
Sperma crioconservato
Quando lo sperma viene congelato ha spesso un impatto negativo sulla motilità dello sperma. Per questo motivo, molte cliniche sono restie ad utilizzare l’inseminazione convenzionale in questa situazione, soprattutto perché lo sperma che ha richiesto il congelamento è probabilmente prezioso e difficile da ottenere.