Di Todd Cutler, MD
Faculty Peer Reviewed
Un uomo di 62 anni viene ricoverato con un’esacerbazione acuta di insufficienza cardiaca congestizia. Il terzo giorno di ospedale, i sintomi del paziente sono migliorati significativamente con furosemide 80mg IV due volte al giorno. Continua a prendere diuretici per via endovenosa e un’aggressiva reintegrazione elettrolitica. Il quinto giorno del suo ricovero, il suo pannello metabolico di base è significativo per una creatinina di 2,3 mg/dL (aumentata da 1,3 all’ammissione) e una concentrazione di potassio di 5,9 mEq/L. Il suo ECG è invariato dall’ammissione. La furosemide viene sospesa e gli vengono somministrati 15 g di Kayexalate. Durante la notte ha un grosso movimento intestinale. La mattina seguente la sua creatinina è 1.9 mg/dL e il suo potassio è 5.1 mEq/L.
Il Kayexalate dovrebbe essere usato nella gestione dell’iperkaliemia?
Sviluppate negli anni 30, le resine sintetiche a scambio ionico sono polimeri insolubili combinati con un gruppo acido reattivo e saturati con uno ione specifico. Una volta introdotte in solventi complessi, le resine scambiano i loro ioni precaricati con altri nella soluzione. La loro utilità fu prevalentemente industriale fino al 1946, quando le resine furono proposte come strumento per rimuovere il sodio alimentare in pazienti con insufficienza cardiaca e altri “stati edematosi”. Mentre le resine a scambio ionico si sono rivelate inefficaci nella gestione dell’insufficienza cardiaca, piccoli studi hanno mostrato una promessa nel trattamento della “tossicità del potassio” usando un polimero chiamato sodio polistirene sulfonato (SPS) e commercializzato come Kayexalate. Si credeva che lo scambio di sodio con potassio all’interno dell’intestino crasso inducesse la dialisi intestinale, con conseguente diminuzione delle concentrazioni totali di potassio nel corpo.
Nel 1961, uno studio non controllato valutò 32 pazienti con insufficienza renale. I pazienti hanno ricevuto SPS per via orale o rettale mentre la loro assunzione di potassio nella dieta era strettamente controllata. I pazienti sono stati trattati e monitorati per periodi di tempo variabili, con un paziente che ha ricevuto SPS tre volte alla settimana per 280 giorni. Nel corso delle prime 24 ore, le concentrazioni plasmatiche di potassio sono diminuite di 1.0 mEq/L e 0.8 mEq/L nei pazienti che ricevevano SPS per via orale e rettale, rispettivamente, con alcuni pazienti che sviluppavano ipokaliemia. Gli autori hanno anche riportato una completa reversione dei risultati anomali dell’ECG dopo la somministrazione di SPS.
Un rapporto di accompagnamento nella stessa rivista ha valutato dieci pazienti con insufficienza renale che sono stati trattati per cinque giorni con una miscela di SPS e sorbitolo o sorbitolo da solo. Prima di questo studio, era stato notato che un effetto avverso di SPS era l’induzione di costipazione che portava, in alcuni casi, all’impattazione fecale. Una soluzione proposta per questo problema coinvolgeva la co-somministrazione di sorbitolo, un lassativo osmotico, ad una concentrazione del 70%, accelerando la consegna di SPS al colon dove si credeva si verificasse la maggior parte dell’attività di scambio ionico e contemporaneamente inducendo la defecazione – in definitiva, l’effetto diuretico desiderato del farmaco.
Nello studio, sia i pazienti che hanno ricevuto la formulazione co-somministrata che il sorbitolo da solo, hanno dimostrato una diminuzione delle concentrazioni di potassio nel siero. Inoltre, le concentrazioni di sodio sono aumentate nei pazienti che hanno ricevuto SPS con sorbitolo ma non con il controllo di sorbitolo. Gli autori hanno notato: “Che questo aumento sia causato dal sodio rilasciato dalla resina in cambio del potassio è evidente, poiché non c’è un aumento del sodio nel siero quando il sorbitolo viene usato da solo”, mentre alla fine concludono che “il sorbitolo da solo è efficace quanto la combinazione di resina e sorbitolo nella rimozione del potassio, o più. Tuttavia, il sorbitolo da solo ha richiesto un maggior volume di diarrea debilitante. In entrambi i casi la prevedibilità della caduta del potassio sierico era impressionante.”
Dagli anni ’60, le indagini sull’efficacia dell’SPS nel trattamento dell’iperkaliemia sono state limitate. Un piccolo studio del 1998 non ha mostrato alcun cambiamento nella concentrazione di potassio nel siero dopo una singola dose di SPS o un placebo sia con che senza un additivo di sorbitolo. L’efficacia di SPS e qualsiasi effetto additivo del sorbitolo sulle concentrazioni di potassio nel siero non sono mai stati chiariti in studi più grandi. Nel frattempo, l’SPS è stato ampiamente accettato come mezzo per trattare l’iperkaliemia sulla base dei risultati di rapporti non controllati e osservazioni empiriche.
Mentre l’efficacia di questi farmaci rimane oggetto di dibattito, le loro tossicità sono ampiamente riconosciute. Molteplici rapporti hanno implicato il sorbitolo nello sviluppo di cristalli SPS e nel conseguente sanguinamento intestinale, ischemia, colite, necrosi e perforazione intestinale. Nel 2007, la FDA ha imposto una diminuzione della concentrazione di sorbitolo nelle formulazioni SPS dal 70% al 33%, tuttavia episodi di colite ischemica hanno continuato ad essere riportati con la miscela meno concentrata. Alla fine del 2009, la FDA ha emesso una raccomandazione non obbligatoria contro la pratica di combinare SPS e sorbitolo in una miscela preconfezionata. Il rispetto di questa raccomandazione comporterebbe l’effettiva cessazione delle pratiche attuali, poiché la maggior parte delle farmacie fornisce l’SPS solo nella formulazione preconfezionata. Inoltre, qualsiasi ulteriore utilizzo di SPS richiederebbe la co-somministrazione di un lassativo, considerando i noti effetti costipanti del farmaco.
Mentre l’evidenza empirica supporta l’efficacia di SPS quando usato per un lungo periodo di tempo, rimane l’argomento che, negli studi pubblicati, qualsiasi effetto percepito a breve termine non può essere definitivamente attribuito a SPS a causa di fattori confondenti come una dieta a basso contenuto di potassio o la reintegrazione dei liquidi. Altri hanno suggerito che l’apparente diminuzione delle concentrazioni di potassio nel siero dopo dosi singole di SPS può essere spiegata dall’espansione del volume extracellulare in seguito all’assorbimento del sodio rilasciato dalla resina SPS.
La scarsità di prove cliniche a sostegno dell’efficacia dell’SPS ha spinto gli autori di un recente commento sul Journal of the American Society of Nephrology a chiedere un’attenta considerazione prima di utilizzare l’SPS, osservando: “Sarebbe saggio esaurire altre alternative per la gestione dell’iperkaliemia prima di rivolgersi a queste terapie in gran parte non provate e potenzialmente dannose.”L’utilizzo di restrizione dietetica, diuretici, bicarbonato, beta-agonisti, insulina e destrosio insieme a un’attenta indagine sull’eziologia dell’iperkaliemia di un singolo paziente può ovviare alla necessità percepita della somministrazione di SPS. Fino a quando gli studi futuri non chiariranno un ruolo per questo farmaco controverso, i medici dovrebbero prendere in considerazione le prove compilate quando pesano i rischi e i benefici della somministrazione di SPS.
Un ringraziamento speciale al Dr. John Papadopoulus per il suo utile commento e l’assistenza nella redazione di questo articolo.
Kayexalate: Cos’è e funziona?
Commento del Dr. John Papadopoulos
La capacità di selezionare e dosare un regime farmacoterapeutico ottimale per trattare i nostri pazienti si sviluppa nel corso della carriera professionale e durante la nostra formazione. Quando impariamo a conoscere un farmaco, ci concentriamo sulla farmacologia, la farmacocinetica, i potenziali eventi avversi e i dati a sostegno dell’uso nella pratica clinica. Purtroppo, abbiamo una scarsità di dati per la guida quando usiamo farmaci sviluppati e commercializzati prima del rigore dei nostri attuali standard di revisione dei farmaci. L’uso del kayexalate nella gestione dell’iperkaliemia è stato propagato dall’insegnamento al letto e senza il rigore degli studi clinici basati sull’evidenza. Il Dr. Cutler riassume in modo convincente la letteratura disponibile ed evidenzia le potenziali complicazioni del kayexalate.
Nella mia esperienza, il kayexelate (per os e per rectum) è in grado di abbassare modestamente i livelli di potassio nel corso di poche ore. Si tratta di un agente di seconda linea che può essere utilizzato quando c’è la necessità di abbassare il potassio totale del corpo, poiché altri interventi (tranne le terapie di sostituzione renale) spostano temporaneamente il potassio nel fluido intracellulare.
Il dott. Cutler è uno specializzando del secondo anno al NYU Langone Medical Center e co-editore, sezione farmacologia di Clinical Correlations
Faculty Peer Reviewed by Neil Shapiro, MD, Editor-In-Chief, Clinical Correlations
Immagine per gentile concessione di Wikimedia Commons
1. Resine a scambio cationico nel trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia. Hay SH, Wood JE Jr. Ann Intern Med. 1950 Nov;33(5):1139-49.
2. L’uso di una resina a scambio cationico carbossilico nella terapia dell’insufficienza cardiaca congestizia. Feinberg AW, Rosenberg B. Am Heart J. 1951 Nov;42(5):698-709.
5. Resine a scambio ionico nel trattamento dell’anuria. Evans BM, Jones NC, Milne MD, Yellowlees H. Lancet. 1953 Oct 17;265(6790):791-5.
7. Trattamento del paziente oligurico con una nuova resina a scambio di sodio e sorbitolo; un rapporto preliminare. Flinn RB, Merrill JP, Welzant WR. N Engl J Med. 1961 Jan 19;264:111-5.
8. Effetto di una singola dose di resina-catartico sulla concentrazione di potassio nel siero in pazienti con malattia renale allo stadio terminale. Gruy-Kapral C, Emmett M, Santa Ana CA, Porter JL, Fordtran JS, Fine KD. J Am Soc Nephrol. 1998 Oct;9(10):1924-30.
9. Lesione del tratto gastrointestinale superiore in pazienti che ricevono kayexalate (sodio polistirene sulfonato) in sorbitolo: risultati clinici, endoscopici e istopatologici. Abraham SC, Bhagavan BS, Lee LA, Rashid A, Wu TT. Am J Surg Pathol. 2001 May;25(5):637-44.
10. Necrosi intestinale dovuta al polistirene di sodio (Kayexalate) nei clisteri di sorbitolo: supporto clinico e sperimentale dell’ipotesi. Lillemoe KD, Romolo JL, Hamilton SR, Pennington LR, Burdick JF, Williams GM. Chirurgia. 1987 Mar;101(3):267-72.
11. Necrosi del tratto gastrointestinale in pazienti uremici a seguito di sodio polistirene sulfonato (Kayexalate) in sorbitolo: una condizione sotto riconosciuta. Rashid A, Hamilton SR. Am J Surg Pathol. 1997 Jan;21(1):60-9.
Condividi: Twitter | Facebook | Email