Guinguette Marais Poitevin

La gestione del dolore è come uno sgabello a 3 gambe: interventi, farmaci, educazione psicologica e consulenza. Senza tutte e 3 le gambe, lo sgabello cadrà.

Quando ho iniziato a lavorare nel campo della psicologia del dolore, volevo essere il più utile possibile ai miei pazienti ed essere visto come pienamente preparato e competente dalle mie fonti di riferimento. Tuttavia, quando ho iniziato a leggere libri e a partecipare a conferenze “per aggiornarmi”, sono stato sopraffatto dalla varietà di servizi e offerte che i professionisti esperti offrivano. Insieme all’onnipresente psicoterapia cognitivo-comportamentale tradizionale, imparai anche a conoscere una varietà di altri interventi: rilassamento muscolare progressivo; immagini guidate; ipnosi; trattamenti assistiti dalla tecnologia come la realtà virtuale; stimolazione delle attività; igiene del sonno; educazione del paziente; psicoterapia psicodinamica; terapia interpersonale; formazione all’assertività; terapia familiare; desensibilizzazione. … La lista continuava.

Quando viaggiavo alle conferenze sul dolore per imparare nuove abilità, avevo difficoltà a decidere a quali sessioni partecipare. Non avevo un piano o uno schema per organizzare la mia formazione o i miei servizi di psicologia. Inoltre non avevo risorse illimitate per partecipare ad ogni conferenza e imparare ogni possibile tecnica di intervento sul dolore.

Dopo diversi anni di pratica clinica (ormai sono passati 16 anni), ho iniziato a costruire uno schema che mi aiutasse ad organizzare da dove iniziare – da dove avrei dovuto iniziare nella mia formazione continua e da dove avrei dovuto iniziare con i miei pazienti quando si presentavano per la terapia. Ho presentato questo schema alle riunioni professionali alcune volte e altri mi hanno detto di averlo trovato utile. Quello che segue è un riassunto della mia esperienza.

Il quadro generale

In generale, un metodo che mi aiuta a organizzare il mio pensiero sul trattamento del dolore è l’analogia spesso usata dal Dr. Herbert Benson di uno sgabello a 3 gambe, Benson, un cardiologo di Harvard che è stato un pioniere nel campo degli interventi mente-corpo, ha proposto che il trattamento sanitario per qualsiasi condizione cronica può essere concettualizzato come uno sgabello a 3 gambe.

La prima gamba dello sgabello è costituita da trattamenti interventistici, o approcci “paziente passivo”. Questi includono interventi chirurgici, iniezioni, manipolazioni e altri trattamenti simili. Per questi, tutto quello che il paziente deve fare fondamentalmente è presentarsi e stare fermo. La seconda gamba dello sgabello è costituita dagli approcci farmaceutici. Questi trattamenti richiedono un’azione da parte del prescrittore e del paziente. Il prescrittore scrive una prescrizione per un qualche tipo di farmaco e dice al paziente come prenderlo. Il paziente poi deve prendere (o applicare) il farmaco come prescritto. È uno sforzo congiunto del fornitore e del paziente.

Molte pratiche del dolore iniziano e finiscono con questi 2 approcci generali, e non offrono altro. Tuttavia, proprio come uno sgabello cadrebbe con solo 2 gambe, il trattamento del dolore ha veramente successo solo quando viene offerta la terza gamba dello sgabello. La terza gamba dello sgabello è costituita dagli approcci del “paziente attivo” – abilità e cambiamenti che i pazienti fanno per aiutarli ad affrontare la loro condizione. Nel trattamento delle malattie cardiache e del diabete, questi sono spesso indicati come “cambiamenti dello stile di vita”, e i fornitori sanno che sono essenziali per portare una condizione cronica sotto controllo.

È una situazione simile nel trattamento dei disturbi del dolore cronico. Mentre gli interventi interventistici e farmaceutici sono importanti, la terza gamba dello sgabello è fondamentale per affrontare con successo il dolore. Questa terza gamba dello sgabello generalmente è dove gli psicologi giocano un ruolo. Mentre alcuni interventi psicologici non rientrano in questo ambito (l’ipnosi di per sé è un trattamento interventistico fino a quando il professionista non inizia a insegnare le tecniche di autoipnosi), la maggior parte dei trattamenti psicologici rientrano in questa terza gamba dello sgabello: insegnare abilità ai pazienti per la loro pratica e il loro uso continuo. Questa analogia dello sgabello a 3 gambe mi ha aiutato a organizzare i miei trattamenti nel contesto del trattamento globale del dolore cronico.

Una volta che avevo collocato il mio lavoro all’interno del piano di trattamento globale dei pazienti con dolore, avevo ancora bisogno di determinare le abitudini di vita più importanti da insegnare ai pazienti. Piuttosto che determinare quali fossero le abilità più importanti, trovai un modo per organizzare tutti i possibili trattamenti utili in uno schema che avesse senso per me e che poi potesse dirigere la mia pianificazione del trattamento. Così, ciò che ho sviluppato è stata una concettualizzazione delle 5 abilità di base o generali che ogni paziente con dolore cronico dovrebbe lavorare per padroneggiare per avere il maggior successo nell’affrontare la propria condizione di dolore: capire, accettare, calmare, bilanciare e affrontare: Comprendere

Oggi, quando un paziente riceve una diagnosi medica, una delle prime cose che fa è andare su Internet e cercare la diagnosi. (Le persone andavano in biblioteca, ma ora usiamo i motori di ricerca). È probabile che cerchino e leggano su 2 cose: cos’è questa diagnosi/condizione e come viene trattata. Per capire meglio le loro condizioni, le persone cercano anche consigli da altre persone di cui si fidano, come amici e familiari, e fanno le stesse 2 domande: Cos’è questa condizione e come viene trattata? Questo porta anche a domande sulla prognosi: Guarirò mai? Posso guarire?

I pazienti con condizioni di dolore non sono diversi, e nel momento in cui cercano un trattamento, probabilmente hanno già fatto delle ricerche su Internet e parlato con la famiglia o gli amici di questi problemi. A volte hanno ottenuto informazioni corrette e a volte no. A volte i pazienti hanno conoscenze e aspettative appropriate sulla loro condizione di dolore e a volte no. Quindi, spesso il primo ordine del giorno è quello di educare il paziente sulla sua condizione e offrire un piano di cura che lui o lei accetterà.

I problemi che possono sorgere in quest’area di abilità si riflettono in commenti come “Il mio corpo è molto danneggiato e ho bisogno di forti farmaci per il dolore”, “Non voglio nessun farmaco oppioide perché dà molta dipendenza”,”Voglio solo che qualcuno mi operi e risolva questo problema”, “Non voglio un’iniezione – odio gli aghi e ho sentito che il sollievo non dura in nessun modo”, e “Ho già avuto quel (trattamento) e non ha funzionato” quando in realtà non hanno avuto lo stesso trattamento. Domande e commenti di questo tipo spesso indicano che il paziente ha bisogno di un po’ di educazione per capire meglio qualche aspetto della sua condizione o del suo trattamento.

Come psicologo, ricevo spesso commenti simili a “Non ho bisogno di uno psicologo; il mio dolore è reale e NON è nella mia testa”. Un importante punto educativo che devo fare con molti pazienti è come i servizi di psicologia si inseriscono nel trattamento del “dolore reale”. Ho avuto molto successo nell’esaminare il concetto di pain gates.3 Far capire ai pazienti il concetto di pain gates (una panoramica è solitamente sufficiente) li aiuta a vedere il valore degli interventi psicologici nel trattamento del dolore cronico. Questo convalida il motivo per cui sarà utile affrontare questioni come la depressione, l’ansia e l’igiene del sonno. Mostra che un approccio olistico al loro dolore può essere di valore e probabilmente è un nuovo approccio che non è stato offerto prima.

Gli psicologi e altri fornitori spesso affrontano anche questioni come la paura di evitare il dolore, come nel dolore cronico “male non significa danno”, e come un ciclo discendente di disfunzione e immobilizzazione spesso si sovrappone alle condizioni di dolore cronico. La sensazione di dolore di solito significa che c’è un danno corporeo. Una reazione naturale al dolore è smettere di muoversi, una tattica che aiuta a diminuire il dolore temporaneamente. Ma questo arresto del movimento può portare a una maggiore contrazione muscolare, a una meccanica del corpo alterata, a un aumento del dolore e a una maggiore inattività. Questo può diventare una spirale discendente di inattività e aumento del dolore. I pazienti devono capire che con il dolore cronico “fare male non significa danneggiare”. La sensazione di dolore è fondamentalmente una sensazione falsa o troppo amplificata e non riflette un nuovo o maggiore danno ai tessuti. Un passo importante per i pazienti con dolore è quindi quello di capire che va bene muoversi e sentire un po’ di dolore. Aumentando lentamente il movimento, i pazienti si rendono conto che il dolore è effettivamente sopportabile e non è necessario evitarlo così tanto come si è fatto finora. Questo può iniziare un ciclo positivo verso l’alto di maggiore attività e maggiore tolleranza del dolore. Affrontare questa e altre questioni che circondano la diagnosi e il piano di trattamento di un paziente sono, per me, i primi passi per creare una relazione di trattamento funzionante e andare avanti con il paziente per affrontare il suo dolore.

La seconda abilità: Accettare

Il modo in cui il paziente pensa al suo dolore è fondamentale per ottenere risultati positivi. La “catastrofizzazione” – il comportamento dei pazienti che si dicono che il loro dolore è il peggiore immaginabile, che il sollievo è impossibile, e che questa è la peggiore situazione della loro vita – ha dimostrato di essere un importante predittore di risultati negativi nel trattamento del dolore.4 Un’abilità importante per il paziente è essere capace di accettare la sua situazione e diminuire la lotta emotiva con la situazione. Questa può essere un’abilità difficile da discutere perché non è utile che il paziente si arrenda e non faccia alcuno sforzo per migliorare la propria vita. Cosa significhi “accettazione” è degno di essere discusso con ogni paziente. L’accettazione e l’avere atteggiamenti e aspettative appropriate riguardo al dolore cronico sono centrali nella terapia cognitivo-comportamentale (CBT), che è la terapia psicologica più comunemente usata per i pazienti con dolore e che ha dimostrato di essere efficace nel trattamento delle condizioni di dolore cronico.5 Anche la Acceptance and Commitment Therapy (ACT) ha dimostrato di essere efficace per le condizioni di dolore cronico.6 Questi trattamenti riflettono l’abilità complessiva del paziente di ciò che ho definito accettare.

Accettare è una questione importante per tutti i pazienti con dolore e sarà parte di qualsiasi trattamento del dolore cronico, che si sia psicologi o meno, e che si faccia CBT o meno. Ci sono molte tecniche di consulenza e motivazionali che possono aiutare in quest’area, oltre alla CBT e all’ACT. Ad un livello semplice, dico a molti pazienti che il problema di base è cambiare dal pensare “guai a me” o “perché io” a “cosa c’è adesso”. Quando un paziente comincia a concentrarsi su ciò che può ancora fare e su quale ruolo nella vita avrà d’ora in poi, allora questo riflette una maggiore accettazione. Un approccio di base per favorire questo tipo di pensiero è la gratitudine. Aiutando il paziente a concentrarsi sulle abilità e le risorse che ha ancora, nonostante il dolore, questo può aiutare a riorientare il paziente dalla perdita all’andare avanti. Anche se il “bicchiere” del paziente potrebbe non essere pieno per metà, di solito c’è ancora un po’ d’acqua nel bicchiere, e concentrarsi su ciò che è rimasto e su dove trovare nuove fonti d’acqua è un’abilità chiave per i pazienti che soffrono.

Evitare i “dovrei” è importante (ed è centrale nella CBT). Molti pazienti con dolore, e la maggior parte di noi come esseri umani, pensano con i “dovrei”. “Dovrei essere in grado di aiutare di più la mia famiglia”, “Dovrei essere in grado di lavorare a tempo pieno”, “Non dovrei avere tutto questo dolore perché sono così giovane” e “Non dovrei lasciare che il dolore mi colpisca come fa” sono affermazioni comuni che i fornitori di dolore sentono abitualmente. Lavorare con il paziente per aiutarlo ad avere aspettative appropriate e realistiche è importante per qualsiasi trattamento del dolore. Il livello di accettazione di un paziente varierà da un giorno all’altro o anche da un minuto all’altro, ma è importante per un medico del dolore sapere dove si trova il paziente nel suo complesso rispetto all’accettazione.

La terza abilità: Calmare

Il dolore ha lo scopo di stimolare il corpo ad agire e ad evitare il pericolo. Questa è la ben nota risposta di “lotta o fuga”. La reazione naturale dei pazienti con dolore è di essere in uno stato di eccitazione fisiologica. Il problema è che, poiché il dolore è continuo, il corpo può essere danneggiato da questo stress continuo. Pertanto, un’abilità essenziale per ogni paziente con dolore è imparare a calmare il corpo. Di solito uso la parola “calmante” piuttosto che “rilassamento” perché la parola “rilassamento” ha così tanti significati e usi diversi nella nostra cultura che può diventare difficile determinare esattamente di cosa stiamo parlando.

C’è una vasta gamma di tecniche di rilassamento che sono state usate in pazienti con condizioni di dolore cronico: rilassamento muscolare progressivo, mindfulness, immagini guidate, yoga, tai chi, qi gong, e molti altri. In passato, ho trovato difficile sapere da dove iniziare in questo campo. Nella nostra pratica, io e i miei colleghi differenziamo 2 aspetti del calmare. Per prima cosa parliamo di calmare la reazione di stress del corpo – diminuire lo stress. Questo viene insegnato più facilmente insegnando al paziente la respirazione diaframmatica. Inspirare con il diaframma piuttosto che con il petto e le spalle (cioè, la respirazione di spalla) può essere insegnata rapidamente e facilmente. Per dimostrare l’impatto sul corpo, faccio contare ai pazienti i loro respiri per un periodo di 30 secondi e scrivo il numero. Poi parliamo della respirazione diaframmatica e gli faccio mettere la mano sull’addome e sentire com’è respirare con il diaframma piuttosto che con il petto. Dopo pochi minuti di discussione, chiedo ai pazienti di contare di nuovo i loro respiri, e questa volta di respirare con il diaframma nella misura in cui possono. Quasi invariabilmente il numero di respiri è diminuito, di solito dal 20% al 50%. Questo dà un feedback immediato che il corpo è cambiato con questo tipo di respirazione e come questo probabilmente riflette anche una diminuzione della risposta di lotta-fuga.

Dopo aver insegnato l’importanza di diminuire lo stress, passiamo a discutere l’attivazione della risposta calmante del corpo (o rilassamento). Parliamo della differenza tra diminuire lo stress (diminuire l’adrenalina) e innescare la risposta calmante del corpo (stimolare le endorfine). Questo pone le basi per un’ulteriore educazione sulle tecniche di rilassamento e su come tutte le tecniche di rilassamento innescano questa risposta endorfinica. In alcuni gruppi, insegniamo una tecnica di rilassamento specifica (body scan o tai chi modificato); in altri chiediamo ai pazienti di esplorare e scegliere la propria tecnica di rilassamento, quella che meglio si adatta alla loro filosofia personale. Crediamo che non esista una tecnica di rilassamento “giusta” o “migliore”, ma è un’abilità importante e tutti i pazienti con dolore dovrebbero avere familiarità con qualche tipo di tecnica calmante da usare quando necessario, se non regolarmente.

La quarta abilità: Bilanciare

Questa abilità è un insieme di varie tecniche e abilità che ruotano intorno alla creazione di uno stile di vita equilibrato e sostenibile. I pazienti con dolore che si descrivono come persone di successo nella gestione del loro dolore riferiscono tutti di aver sviluppato un modello di vita che funziona per loro, ma riferiscono anche di essere adattabili agli episodi di dolore.

Una abilità specifica all’interno di questa categoria è il “ritmo delle attività”. Si tratta di imparare a non esagerare con le attività. I pazienti che se la cavano bene descrivono come hanno imparato a fare un po’ alla volta e a non esagerare, pur rimanendo abbastanza occupati. Nei gruppi sul dolore che conduciamo nel nostro studio, ricordiamo ai pazienti la parabola de “La tartaruga e la lepre”. A volte diamo immagini di tartarughe o magneti di tartarughe per il frigorifero come promemoria per prendere le cose con calma. Questo comporta anche la suddivisione di grandi compiti in compiti più piccoli che possono essere eseguiti uno alla volta. Mantenere il movimento con esercizi e attività leggere senza fare troppo è un equilibrio delicato, ma è un’abilità molto importante.

Un altro elemento di uno stile di vita equilibrato include una buona igiene del sonno e un riposo sufficiente. Questo può essere difficile per i pazienti con dolore, ma quando i pazienti fanno dei pisolini durante il giorno o vanno a letto a tutte le ore, il loro ciclo interno del sonno è disturbato e spesso questo peggiora le cose. Quest’area include anche l’assertività, la gestione del tempo e la definizione degli obiettivi. Nella mia esperienza, molti pazienti con dolore si sentono in colpa per non essere abbastanza produttivi e, quindi, spesso cedono facilmente alle richieste di aiuto della famiglia o degli amici. È una buona cosa sentirsi produttivi e aiutare quando si può. Ma alcuni pazienti si ritrovano abitualmente ad aiutare gli altri quando in realtà non ne hanno voglia, o usano il loro “tempo buono” per aiutare gli altri e non per se stessi.

Alcuni pazienti si sentono esausti quando arriva il pasto serale e vanno a letto presto. Tuttavia, questo è spesso il momento in cui le famiglie passano del tempo insieme e parlano di come sono state le loro giornate, quindi un paziente che spesso va a letto presto si perde questo tempo di qualità. A volte non essere così generosi con gli altri durante il giorno permette a un paziente con dolore di avere abbastanza energia per essere pienamente presente fisicamente ed emotivamente la sera e mantenere una connessione con il coniuge e/o i figli. La capacità di dire “no” può essere un’abilità nuova ma importante per aiutare i pazienti a stabilire dei confini e spendere il loro limitato “tempo buono” per le cose e le persone che sono più importanti per loro.

La quinta abilità: Coping

La quinta e ultima abilità è il coping – cioè avere suggerimenti, tecniche e piani da usare quando il dolore diventa più grave. Sorprendentemente, a volte quest’area è trascurata nella psicologia professionale, ma il coping è un’abilità molto importante e spesso una delle prime che i pazienti con dolore iniziano a sviluppare. Spesso i pazienti con dolore hanno abilità limitate in quest’area, così quando il dolore aumenta l’unica abilità di coping a cui possono pensare è quella di prendere una pillola per il dolore. Questo può portare a tutti i tipi di altri problemi ed è stato descritto come “coping chimico”.7 I pazienti che soffrono di dolore hanno bisogno di più tecniche di coping.

Per affrontare questo, il nostro programma di dolore esamina i molti modi diversi che possono essere utilizzati in aggiunta o al posto di prendere più farmaci per ridurre il dolore. Discutiamo le condizioni del paziente e se il calore, il ghiaccio o l’alternanza di calore e ghiaccio possano aiutare. Discutiamo delle creme da banco, che molti pazienti usano già, e diamo ai pazienti informazioni su quali creme sono più efficaci per la loro condizione di dolore. Nei pazienti con dolore miofasciale, offriamo diverse tecniche e prodotti utili per aiutare con spasmi muscolari, muscoli tesi e dolorosi “nodi muscolari” (trigger points).

Discutiamo anche le qualità antidolorifiche della distrazione. Una tecnica educativa che uso frequentemente è la tecnica della “mano nella scatola”. Inizialmente chiedo al paziente qual è il suo dolore su una scala da 0 a 10. Poi introduco il compito in cui ho una scatola che contiene 10 oggetti vari da tutto l’ufficio. Offro loro una spiegazione astuta che sto valutando la loro abilità nell’identificazione tattile e chiedo loro di identificare i 10 oggetti solo con il tatto, inserendo la loro mano nella scatola chiusa (lo dimostro per mostrare che è sicuro). Dopo che hanno lavorato per indovinare gli oggetti, ci fermiamo e appena prima di guardare nella scatola per ottenere il loro “punteggio tattile”, mi fermo e improvvisamente chiedo: “Oh, cosa è successo al tuo dolore quando hai fatto questo?” Ho scoperto che il 90% dei pazienti riferisce che il loro dolore è diminuito, di solito dal 20% al 50%. Alcuni pazienti sono completamente sorpresi da questa diminuzione ed esprimono meraviglia per il potere della distrazione. Lasciare che il paziente veda e senta il potere della distrazione dal proprio dolore può essere un’esperienza molto potente. Ora sanno di avere potere e controllo sul loro dolore. Una sorta di distrazione è una tecnica che tutti i pazienti con dolore dovrebbero avere.

Questo quadro concettuale

Non c’è un modo che mi viene in mente per testare direttamente la validità o l’utilità di questo quadro delle abilità del paziente con dolore. Tuttavia, l’anno scorso abbiamo pubblicato i dati di uno studio pilota in cui abbiamo scoperto che far partecipare i pazienti a una singola sessione di gruppo di 2 ore che esaminava queste 5 abilità era associato a una riduzione della catastrofizzazione del dolore al follow-up di 3 mesi.8 Ci sembra che anche una breve introduzione a queste 5 abilità possa avere un impatto positivo e duraturo.

Si può vedere guardando il quadro che ci sono alcune tecniche che si sovrappongono e che questi “compartimenti” interagiscono tra loro. Le tecniche di mindfulness insegnano la calma e l’accettazione. Le immagini guidate, oltre a suscitare una risposta calmante, sono una forma di distrazione e di coping. Capire che sentire dolore è OK e non è un segno di ulteriori danni aiuta il paziente a impegnarsi in uno stile di vita equilibrato che include un leggero esercizio fisico. Se il dolore è di natura miofasciale, capire le specificità di quel tipo di dolore aiuta il paziente a scegliere quale tipo di tecniche di gestione del dolore potrebbe essere più utile. Quindi non importa quale abilità insegnare per prima perché tutte interagiscono e probabilmente verranno in superficie nel trattamento ad un certo punto.

Queste abilità non sono esclusivamente nel regno della psicologia del dolore e tutte possono essere affrontate e insegnate da non psicologi. Per quanto uno psicologo del dolore (se riuscite a trovarne uno) possa essere utile alla vostra pratica, non avete bisogno di uno psicologo per iniziare ad affrontare queste abilità con il vostro paziente. C’è anche la possibilità di trovare uno psicologo “normale” o un assistente sociale clinico autorizzato con qualche interesse per il dolore cronico e fargli imparare ciò che deve sapere seguendo questa rubrica.1

Ho trovato questa struttura come utile guida a quali questioni affrontare con i pazienti nel loro trattamento del dolore (Tabella). Considerate quanto segue: un paziente arriva il lunedì mattina e dice di aver avuto un aumento del dolore negli ultimi giorni. Una presentazione del tipo “Ho avuto una brutta fiammata di dolore, ho lottato tutto il fine settimana e non sapevo come uscirne” suggerisce che affrontare l’area di coping e una revisione delle tecniche di coping del dolore potrebbe essere nell’ordine. Una presentazione di “Ho avuto una brutta ricaduta di dolore – sono così infelice e infelice per questo dolore” suggerisce che affrontare l’accettazione potrebbe essere necessario. Una presentazione di “Ho avuto una brutta crisi di dolore – ero così stressato che mi ha mandato fuori controllo” suggerisce che il problema da affrontare potrebbe essere la calma. Una presentazione di “Ho avuto una brutta crisi di dolore – ho esagerato e ne ho pagato il prezzo” suggerisce che l’equilibrio è l’abilità da affrontare. Infine, una presentazione del tipo “Ho avuto una brutta ricaduta di dolore – per favore mi dia più farmaci, deve aiutarmi e alleviare il mio dolore!” suggerisce che potrebbe essere necessario affrontare la comprensione del paziente sui farmaci, le aspettative per il dolore cronico, e sottolineare la responsabilità del paziente nel suo processo di miglioramento.

Sommario

Quando noi terapisti del dolore offriamo ai nostri pazienti iniezioni, modalità e farmaci, non dimentichiamo la “terza gamba dello sgabello”. Dobbiamo anche trovare un modo per offrire ai nostri pazienti le 5 abilità essenziali di cui hanno bisogno per affrontare la loro condizione cronica.

1. Casey A, Benson H. Mind Your Heart: A Mind/Body Approach to Stress Management, Exercise, and Nutrition for Heart Health. New York, NY; Free Press, 2004.
2. Benson H, Friedman R. Lo sgabello a tre gambe: Medicina mente/corpo e cure mediche tradizionali. Medicina mente/corpo. 1995;1:1-2.
3. Melzack R, Wall PD. Meccanismi del dolore: una nuova teoria. Scienza. 1965;150(3699):971-979.
4. Quartana PJ, Campbell CM, Edwards RR. Catastrofizzazione del dolore: una revisione critica. Expert Rev Neurotherapy. 2009;9(5):745-758.
5. Morley S, Eccleston C, Williams A. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain. 1999;80:(1-2)1-13.
6. Vowles KE, Witkiewitz K, Sowden G, Ashworth J. Acceptance and commitment therapy for chronic pain: evidence of mediation and clinically significant change following an abbreviated interdisciplinary program of rehabilitation. J Pain. 2014;15(1):101-113.
7. Kirsh KL, Jass C, Bennett DS, Hagen JE, Passik SD. Sviluppo iniziale di uno strumento di indagine per rilevare i problemi di coping chimico nei pazienti con dolore cronico. Palliat Support Care. 2007;5(3):219-226.
8. Jones T, Lookatch S e Moore T. Effetti di una singola sessione di intervento di gruppo per la gestione del dolore in pazienti con dolore cronico: uno studio pilota. Terapia del dolore. 2013;2(1):57-64.