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Mi viene spesso chiesto di commentare una serie di trattamenti medici – da nuovi farmaci a dispositivi e procedure mediche. Gli investitori si informano su un nuovo trattamento o procedura per valutare la probabilità di successo di un prodotto, o per capire se c’è un mercato per un particolare trattamento. Ma recentemente, e con maggiore frequenza, ho ricevuto chiamate da persone che descrivono in dettaglio gli ostacoli che devono affrontare per ricevere un trattamento medico. Molte di queste chiamate riguardano trattamenti o procedure costose ed essenziali, e con sempre maggiore frequenza, questi chiamanti si sono visti negare il rimborso dalle loro compagnie di assicurazione.
Purtroppo, questa non è una pratica rara nel settore sanitario e con o senza Obamacare questa tendenza continuerà. Infatti, secondo l’AARP, 200 milioni di richieste vengono rifiutate ogni anno, e ci sono una serie di motivi per cui un fornitore di assicurazione nega una richiesta. Sulla base di alcune ricerche, abbiamo identificato cinque cose che potete fare per far approvare una richiesta di risarcimento, anche dopo che è stata negata.
1. Identificare il motivo per cui la richiesta è stata negata. Ci sono molte ragioni per cui le compagnie di assicurazione possono negare una richiesta di risarcimento. Il primo passo è scoprire perché la vostra richiesta è stata negata. Chiama il tuo medico, la compagnia di assicurazione o l’ospedale non appena ricevi l’estratto conto delle prestazioni per scoprire perché la tua richiesta è stata negata. Ecco alcune delle ragioni comuni per il rifiuto:
- Informazioni assicurative incomplete o imprecise
- Mancanza di pre-certificazione o autorizzazione preventiva
- Non acquisizione di test o procedure
- Errori e omissioni di codifica di diagnosi e procedure
- Limiti di archiviazione oltre i termini
- Necessità medica insufficiente
- Co-Pay, Deducibile, importi della quota del paziente
Tenete a mente che molti dinieghi sono recuperabili con gli strumenti adeguati. L’AARP riporta che circa la metà dei dinieghi che sono stati negati in modo indipendente sono stati impugnati con successo.
Non sei il primo, e non sarai l’ultima persona ad avere una richiesta di trattamento rifiutata da una compagnia di assicurazione. Finché sei calmo e organizzato, dovresti essere in grado di trovare un modo per alleviare, se non risolvere la tua situazione.
2. Arruola il supporto dei difensori. I medici, gli ospedali e anche le compagnie di assicurazione sanitaria possono aiutare a ribaltare il tuo rifiuto. Molti ospedali impiegano assistenti sociali che assistono i pazienti nel trattare con le compagnie di assicurazione sanitaria, o nell’ottenere benefici Medicare e Medicaid per coloro che hanno i requisiti. Questi assistenti sociali operano come procuratori, per qualificare i pazienti per i benefici che pagano le spese ospedaliere. Sono impiegati dall’ospedale per aiutare i pazienti a catturare qualsiasi e tutti i benefici che possono essere utilizzati per pagare le loro bollette. Spesso sono collegati con il dipartimento di assistenza caritatevole dell’ospedale, perché se i pazienti non possono ottenere il rimborso dell’assicurazione, possono diventare idonei all’assistenza caritatevole per aiutare a pagare le bollette. Se questa risorsa è disponibile, vorrai presentarti e spiegare il tuo caso. Dovresti essere educato e coinvolgente. Aiutali a capire la validità della tua richiesta. Li vorrete nel vostro angolo per indirizzarvi nella presentazione dei documenti corretti.
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Mentre stai reclutando le tue forze, coinvolgi anche i tuoi medici; dovranno perorare la tua causa direttamente alla tua compagnia di assicurazione. Se la tua richiesta è stata negata a causa di informazioni incomplete o imprecise, il tuo medico potrebbe semplicemente aver bisogno di chiarire o correggere la presentazione della richiesta. Ma se la richiesta è stata negata per insufficiente necessità medica o per mancanza di autorizzazione preventiva, il medico potrebbe dover scrivere una lettera di necessità medica. Tale lettera specifica la vostra diagnosi, il trattamento raccomandato e la durata del trattamento. Essenzialmente, permette al vostro assicuratore di sapere esattamente quanto sia necessario questo trattamento negato per la vostra condizione. Modelli ed esempi di lettere di necessità medica sono disponibili online in modo da poter familiarizzare con questo tipo di documento.
3. Applicare, riapplicare, riapplicare. Potrebbe non avere senso per la maggior parte di noi, ma le compagnie di assicurazione stanno cercando di spalmare il rischio e mantenere più denaro possibile nella loro organizzazione per il più a lungo possibile mentre “giudicano una richiesta di risarcimento”. Alla fine, devono pagare e aggiungere il loro pagamento a voi, come perdita sul loro bilancio. Usano software di revisione, spesso chiamati “programmi di revisione delle richieste” per passare al setaccio milioni di richieste presentate. Altri hanno soprannominato questi software “motori di negazione” perché il loro intento è quello di abbassare la quantità di denaro pagata a medici e ospedali. Questi programmi di revisione funzionano trovando errori tecnici nei codici di fatturazione che tutti i medici, ospedali e cliniche, tra gli altri, presentano per il pagamento. I programmi utilizzano la tecnologia di data-mining e possono anche essere sintonizzati per catturare una percentuale predeterminata di ritorno finanziario. Gli algoritmi del programma variano a seconda dell’assicuratore, quindi le probabilità di rifiuto o approvazione non sono esatte. Qui sotto ci sono esempi compilati dall’American Medical Association, che mostrano la differenza tra le metriche di rifiuto di compagnie come Aetna, Cigna, Humana, UnitedHealth Group e altre.
La National Health Insurer Report Card (NHIRC) dell’American Medical Association documenta le attività del ciclo delle entrate dei reclami dei principali assicuratori sanitari commerciali e Medicare. La NHIRC fornisce metriche sulla tempestività, la trasparenza e l’accuratezza dell’elaborazione delle richieste di questi pagatori nel tentativo di educare i medici e il pubblico, e di rivelare le opportunità di miglioramento.
A prescindere da queste differenze, c’è una cosa certa: più volte si ripresenta la domanda, più alte diventano le probabilità di approvazione. Se la vostra richiesta è stata negata su una base tecnica, come un errore di codifica o un deposito intempestivo, riapplicare una volta risolverà probabilmente il vostro problema. Se la vostra richiesta è stata negata sulla base di un problema di copertura, come una necessità medica insufficiente, potrebbe essere necessario riapplicare più di una volta con ulteriori documenti, come una lettera di necessità medica. Dopo diverse ripresentazioni a vostro favore, diventa meno vantaggioso per un assicuratore negare la vostra richiesta rispetto a una nuova richiesta di qualcun altro, e quindi è più probabile che la vostra richiesta venga approvata. Quindi, non arrendetevi.
4. Archiviate tutto elettronicamente e conservate le registrazioni Avete bisogno di mantenere una traccia cartacea digitale come riferimento quando avete a che fare con il vostro assicuratore. Conduci la maggior parte della corrispondenza tra te, il tuo assicuratore e il tuo medico o assistente sociale via e-mail. Anche la posta cartacea va bene, purché si conservino copie e registri. Assicurati di fare domande specifiche e dettagliate che non siano ambigue per un lettore terzo che dovesse esaminare il tuo caso. Fate domande come il modo in cui la vostra richiesta è stata archiviata (sia digitalmente che fisicamente), e chiedete le copie di tale archiviazione. Più siete proattivi con la vostra due diligence, più è probabile che otteniate un risultato positivo dal vostro assicuratore. Questo perché aziende come Automatic Data Processing, Inc o ADP, hanno sviluppato un software di archiviazione elettronica delle richieste con l’obiettivo esplicito di affrontare gli algoritmi di rifiuto delle compagnie di assicurazione. Secondo ADP, il loro software AdvancedMD Medical Billing Claim Inspector “esegue automaticamente più di 3,5 milioni di correzioni su ogni richiesta per CCI, HIPAA, LCD e requisiti specifici del vettore prima che la richiesta venga presentata”. I problemi specifici vengono identificati e vengono forniti strumenti per produrre rapidamente una richiesta pulita. Come risultato, le richieste dei clienti di AdvancedMD sono accettate ad un tasso del 95% o migliore. Qualunque sia il sistema di archiviazione utilizzato, assicuratevi di chiedere copie digitali di tutti i documenti e delle e-mail. Ricordate, le aziende possono trarre profitto dall’ignoranza dei consumatori, quindi non lasciate che questo processo potenzialmente disordinato vi impedisca di far approvare la vostra richiesta. Una traccia elettronica ben tenuta diminuirà le vostre possibilità di un secondo o terzo rifiuto.
5. Diventa consapevole del prezzo del trattamento che ti è stato negato. Più siete informati come consumatori di assistenza sanitaria, meglio il sistema funzionerà per voi. È importante capire perché il vostro assicuratore vorrebbe negare un particolare trattamento. La risposta sarà quasi sicuramente il prezzo della procedura. Fino a poco tempo fa, i prezzi sono stati difficili da trovare. Tuttavia, diversi siti web che possono aiutare a ottenere informazioni sui prezzi sono stati recentemente messi online. Essi includono, ma certamente non sono limitati a:
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- Federal Database of National Health Care Costs
- FairHealthConsumer.org
- HealthBlueBook.com
- NewChoiceHealth.com
- SaveonMedical.com
Venite a conoscenza sia del prezzo della procedura che è stata negata sia del prezzo che il vostro assicuratore coprirà, permettendovi di negoziare come e quanto della differenza pagherete con il vostro medico o ospedale. Un assicuratore, Aetna Inc., ha avuto l’intuizione di rendere le informazioni sui prezzi un po’ più facili da ottenere per i suoi clienti. Aetna Inc. ha un Member Payment Estimator Tool, che fornisce stime dei costi per più di 550 servizi sanitari comunemente usati. Se siete assicurati da Aetna, un passo per far approvare la vostra richiesta è molto più facile. Se non lo siete, speriamo che il vostro assicuratore vi raggiunga presto.
Se queste tattiche funzionano solo parzialmente, e siete rimasti con una grande fattura che l’assistenza caritatevole non coprirà, ricordate, avete ancora una leva. Alla fine della giornata, i medici e gli ospedali preferirebbero ricevere qualche pagamento piuttosto che perdere tutto. Quindi siate pronti a negoziare.