Nel 2014, l’uso negli Stati Uniti delle più comuni procedure di ecografia fetale è stato in media di 5,2 per parto, in crescita del 92% dal 2004, secondo un’analisi dei dati compilati per il Wall Street Journal da FAIR Health Inc, un aggregatore senza scopo di lucro di richieste di assicurazione. Alcune donne riferiscono di aver ottenuto scansioni ad ogni visita medica durante la gravidanza.
Ma gli esperti medici stanno avvertendo che le frequenti scansioni nelle gravidanze a basso rischio non sono giustificate dal punto di vista medico. Una dichiarazione congiunta nel maggio 2014 da diverse società mediche, tra cui l’American College of Obstetricians and Gynecologists, chiede uno o due ultrasuoni in gravidanze a basso rischio e senza complicazioni.
“Gli ultrasuoni dovrebbero essere utilizzati solo quando clinicamente indicato, per la più breve quantità di tempo”, la dichiarazione dice, riferendosi agli ultrasuoni, “e con il più basso livello di energia acustica compatibile con una diagnosi accurata.”
Uno studio del 2013 sulla rivista Seminars in Perinatology, utilizzando dati assicurativi per esaminare una “popolazione chiaramente a basso rischio”, ha trovato una media di 4,55 ultrasuoni per gravidanza. “Nelle gravidanze a basso rischio, sono troppe”, dice Daniel O’Keeffe, un autore dello studio e vicepresidente esecutivo della Society for Maternal-Fetal Medicine.
Se la signora Mrosovsky avesse saputo che più di due ecografie non erano necessarie per la sua gravidanza a basso rischio, “avrei certamente fatto più domande prima di seguire ciecamente la guida del mio medico”, dice la signora Mrosovsky, 32 anni, di Forest Hills, N.Y.,
Gli esperti di medicina fetale raccomandano da tempo alle donne di sottoporsi a un’ecografia intorno alla 20a settimana di una gravidanza a basso rischio, e negli ultimi anni sono arrivati a raccomandarne una anche prima, intorno alla 12a settimana. Circa l’80% delle gravidanze sono a basso rischio.
Ma nella dichiarazione del 2014, i medici e altri scienziati hanno codificato lo standard di una o due ecografie. E anche quelli coinvolti nella pubblicazione di quel protocollo non sono sicuri che molti ostetrici ne siano a conoscenza. “Alcuni medici non leggono le riviste mediche”, dice il dottor O’Keeffe.
5 cose
- Cosa chiedere al tuo medico sulle ecografie fetali
L’ecografia fetale negli esseri umani non ha mai dimostrato di causare danni. Ma quasi tutte le ricerche a sostegno della sua sicurezza sono state condotte utilizzando apparecchiature realizzate prima del 1992, quando la procedura produceva circa un ottavo dell’energia acustica che è consentito emettere oggi e quando la scansione fetale ad ultrasuoni era molto meno frequente.
Perché da allora non sono stati fatti grandi studi epidemiologici sugli ultrasuoni fetali, ci sono alcune incognite sugli effetti a lungo termine delle apparecchiature moderne. E gli studi hanno suggerito che molti operatori non prestano molta attenzione agli indicatori di sicurezza mentre eseguono le procedure.
La Food and Drug Administration degli Stati Uniti, avvertendo lo scorso dicembre contro le scansioni vendute come ricordi da alcune imprese non mediche, ha detto: “Gli ultrasuoni possono riscaldare leggermente i tessuti e, in alcuni casi, possono anche produrre bolle molto piccole (cavitazione) in alcuni tessuti”, aggiungendo che “gli effetti a lungo termine del riscaldamento dei tessuti e della cavitazione non sono noti.”
Alcuni esperimenti sugli animali hanno suggerito effetti negativi degli ultrasuoni sugli embrioni di topi e polli. E gli ultrasuoni fetali multipli possono generare falsi allarmi, compresa la sovrastima delle dimensioni del feto che può portare a parti cesarei potenzialmente non necessari. “L’aumento dell’uso degli ultrasuoni prenatali può contribuire all’aumento del tasso di CD”, dice un articolo del 2012 sull’American Journal of Obstetrics and Gynecology.
Ancora, molti medici adottano l’approccio che gli ultrasuoni sono intrinsecamente sicuri perché non emettono radiazioni cancerogene, dice l’ostetrico della Wayne State University Jacques Abramowicz, che presiede il comitato di sicurezza della World Federation For Ultrasound in Medicine and Biology.
“Pensano, ‘Non sono raggi X. È sicuro. Punto”, dice il dottor Abramowicz, aggiungendo che non era a conoscenza del fatto che i tassi di utilizzo degli ultrasuoni fossero così alti come ha trovato il Journal.
La moderna tecnologia a ultrasuoni produce un’immagine più dettagliata delle caratteristiche di un bambino non ancora nato, a destra, rispetto a una scansione convenzionale dello stesso feto nello stesso giorno, a sinistra.
Foto: DR NAJEEB LAYYOUS/SCIENCE PHOTO LIBRARY
I medici avvertono le donne incinte di evitare alcol, vasche idromassaggio, stress eccessivo e altri potenziali rischi per il feto. Non ci sono stati avvertimenti simili sugli ultrasuoni, in parte perché non vogliono spaventare le donne dalle procedure il cui valore medico supera di gran lunga qualsiasi rischio potenziale, dicono il dottor Abramowicz e altri esperti.
Ora, alcuni esperti di ecografia fetale dicono che alle donne dovrebbe essere esplicitamente detto che – in assenza di complicazioni o allarmi – uno o due sono sufficienti per una gravidanza media a basso rischio.
“Il messaggio deve essere diffuso”, dice Phillip J. Bendick, uno scienziato di ecografia e direttore del Journal of Diagnostic Medical Sonography. “Il pubblico deve essere informato che se sei incinta, non bevi alcolici, non fumi e non hai bisogno di fare un’ecografia ad ogni visita medica”.
Fino a poco tempo fa, le pagine sulla gravidanza del sito della Mayo Clinic affermavano: “Gli ultrasuoni fetali di routine sono considerati sicuri sia per la madre che per il bambino”. Dopo che il Journal ha chiesto di definire “routine”, Mayo ha cambiato il suo sito web per indicare che una o due ecografie sono standard in assenza di preoccupazioni mediche. “Alla luce delle vostre domande”, dice una portavoce di Mayo, gli esperti di Mayo “hanno fatto alcuni cambiamenti per chiarire quando gli ultrasuoni fetali sono appropriati e quando non lo sono.”
L’ecografia fetale, usata per la prima volta più di mezzo secolo fa, è diventata di uso comune negli anni ’80. Il dispositivo fa rimbalzare le onde sonore sul feto, raccogliendo i riflessi e convertendoli in immagini elettroniche.
I benefici degli ultrasuoni sono provati. Forniscono una stima più accurata di quando il concepimento è iniziato rispetto ai metodi tradizionali, aiutando i medici a determinare quando indurre il travaglio quando una gravidanza è andata avanti troppo a lungo. Possono identificare feti multipli e rilevare anomalie che elevano il livello di rischio di una gravidanza. Nelle gravidanze ad alto rischio, ulteriori scansioni sono spesso cruciali.
E la ricerca suggerisce che le immagini del nascituro possono aiutare a favorire il legame, forse convincendo alcune donne incinte a smettere di fumare.
Molti ostetrici si attengono alla pratica di dare una o due scansioni per gravidanza in assenza di preoccupazioni mediche, le interviste del Journal con medici e genitori hanno trovato. La media di 5,2 ecografie per parto nello studio di FAIR per il Journal – ricavato dai dati delle richieste di assicurazione che rappresentano più di 150 milioni di individui – includeva gravidanze ad alto rischio, che richiedono più ecografie e quindi fanno salire il numero.
Ma i dati assicurativi non catturano tutto l’uso dell’ecografia fetale. Alcuni neo-genitori intervistati dal Journal dicono che i loro medici hanno eseguito più scansioni di quanto si siano fatti pagare, alcuni dicono di aver ricevuto scansioni ad ogni visita. E i dati dell’assicurazione non includono le scansioni ricordo presso negozi non medici.
I tassi di utilizzo in aumento in parte riflettono una convinzione tra gli ostetrici che le sbirciatine di routine al feto possono evitare sorprese. L’ostetricia paga tra i più alti premi di malpractice di qualsiasi specialità medica, e gli esperti del settore dicono che non è raro che le cause contro gli ostetrici sostengano che avrebbero dovuto essere eseguiti più ultrasuoni.
“Hai sempre paura di perdere qualcosa”, dice Ingrid W. Brown, un medico vicino ad Austin, Texas, che dice di aver eseguito ultrasuoni ad ogni visita materna prima di interrompere l’ostetricia nell’ultimo anno per concentrarsi sulla ginecologia. La dottoressa Brown dice che ha mantenuto le scansioni brevi e non ha fatto pagare la maggior parte di esse.
Alcuni esperti vedono motivi finanziari dietro le frequenti ecografie, che possono costare fino a diverse centinaia di dollari ciascuna e possono rappresentare un reddito significativo. “Ho il sospetto che parte di questo sia un’imbottitura del loro portafoglio”, dice Jeffrey A. Kuller, un professore di ostetricia della Duke University e un medico praticante.
Le motivazioni dei medici da sole non spiegano perché i medici superano le linee guida per l’uso degli ultrasuoni e non per molti altri test comuni. Gli americani fanno mammografie, colonscopie e altri esami medici al di sotto dei livelli raccomandati, secondo la ricerca medica.
Ma l’ecografia ha un fascino unico per i genitori. Offrendo uno sguardo magico all’interno dell’utero, risponde a una delle domande più antiche dell’umanità: Che aspetto ha il mio bambino?
Molti desiderano vedere il loro nascituro ad ogni visita medica. “C’è stata una volta o due in cui sembrava che non volesse fare un’ecografia, così io e mio marito l’abbiamo richiesta e lei ci ha obbligati”, dice Tracy Bunye della sua ostetrica. Una psicologa di New York, la signora Bunye, 36 anni, dice che crede che gli scorci regolari di sua figlia non ancora nata abbiano aiutato a favorire un senso di legame.
“Quando dico che dobbiamo fare solo il numero di ecografie clinicamente indicato”, dice l’ostetrica del North Carolina Laura Houston, “i pazienti mi guardano come se fossi cattiva”.
Pubblicare immagini fetali sui social media è diventato un nuovo rito, e i siti web degli ostetrici sono sempre più decorati con immagini fetali. Il produttore di apparecchiature a ultrasuoni General Electric Corp. si rivolge ai genitori in attesa su una pagina web che pubblicizza la sua tecnologia: “Conosci il tuo bambino prima che nasca”. GE dice che commercializza l’attrezzatura per l’ecografia fetale solo ai fornitori di assistenza sanitaria per le scansioni necessarie dal punto di vista medico.
Volendo vedere più del loro nascituro di quanto i loro medici permettano, alcuni genitori frequentano operatori non medici che offrono un approccio da vetrina per fornire scansioni fetali. “Offriamo alle famiglie in attesa l’opportunità di legare con il loro bambino non ancora nato in un’atmosfera & privata e tranquilla con tutte le comodità di casa”, dice il sito web di Baby’s Premiere 3D/4D Ultrasound Studio LLC nel New Jersey. L’azienda non ha risposto alle richieste di informazioni.
Nel suo avvertimento di dicembre contro tali fornitori di ultrasuoni “ricordo” o “intrattenimento”, la FDA ha consigliato alle donne di sottoporsi alla procedura solo per motivi medici.
Milena Mrosovsky, 32 anni, di Forest Hills, N.Y., stima di essersi sottoposta a una dozzina di ecografie fetali quando era incinta di suo figlio, che ora è un sano bambino di 2 anni.
Foto: Dorothy Hong per il Wall Street Journal
La ricerca suggerisce che le ecografie multiple non danno risultati migliori nelle gravidanze. Uno studio sulla rivista Lancet nel 1993 ha cercato di dimostrare la superiorità di cinque ecografie fetali rispetto ad una, ma non ha trovato alcun beneficio nelle ecografie aggiuntive. “Le scansioni di routine non sembrano essere associate a riduzioni degli esiti avversi per i bambini”, ha concluso un’analisi del 2010 della letteratura pubblicata sugli ultrasuoni fetali, da parte della Cochrane Collaboration, un’organizzazione non-profit di ricerca medica.
E l’ecografia fetale a volte produce falsi positivi, richiedendo ulteriori scansioni per escludere problemi che non sono mai esistiti. L’American Journal of Obstetrics and Gynecology del 2012 ha scoperto che le donne che hanno ricevuto una stima del peso fetale tramite ultrasuoni entro un mese dal parto avevano il 44% di probabilità in più di essere partorite con taglio cesareo.
“Se vai alla ricerca di problemi”, dice il Dr. Kuller di Duke delle scansioni non necessarie, “li troverai.”
La grande incognita che preoccupa molti esperti che sostengono un uso minimo degli ultrasuoni: l’effetto dell’alta potenza della procedura moderna.
Le onde acustiche negli ultrasuoni fetali erano molto più deboli quando, prima della metà degli anni ’90, diversi grandi studi epidemiologici non hanno trovato differenze di salute tra i bambini esposti in utero agli ultrasuoni e quelli non esposti.
Poi un consorzio di medici e produttori ha convinto la FDA ad aumentare i limiti di potenza – in parte perché, sotto i precedenti vincoli, l’epidemia di obesità stava rendendo difficile ottenere immagini chiare di alcuni feti. Gli ostetrici sostenevano anche che immagini più chiare avrebbero permesso di ottenere risultati più accurati dalla procedura.
Nel 1992, la FDA ha aumentato la potenza consentita per gli ultrasuoni fetali a 720 milliwatt per centimetro quadrato – una misura dell’energia acustica e dell’intensità – dal precedente 94.
Da allora, nessun grande studio epidemiologico è stato eseguito sulla sicurezza degli ultrasuoni fetali. “Nessuna prova epidemiologica o di altro tipo era allora, o è ora, disponibile per sostenere l’affermazione della sicurezza a queste esposizioni più elevate”, ha detto un libro del 2012 del British Institute of Radiology, “The Safe Use of Ultrasound in Medical Diagnosis”.
Quel libro ha trovato che i benefici degli ultrasuoni fetali superano i potenziali rischi se la procedura viene utilizzata con cautela.
Ricerca recente solleva domande su quanto cautamente la procedura viene eseguita. Quando la FDA ha aumentato i limiti di potenza, ha richiesto alle apparecchiature di mostrare due indici di sicurezza. Un indice termico, o TI, indica il potenziale di aumento della temperatura. Un indice meccanico, o MI, indica il potenziale di effetti meccanici che potrebbero comportare rischi per i tessuti e le cellule.
La maggior parte degli operatori di ecografia fetale presta poca attenzione al TI o MI, secondo almeno quattro studi pubblicati dal 2008. Uno studio pubblicato questa primavera ha scoperto che non ha aiutato dare agli operatori uno “strumento di riferimento” che li informasse su come usare gli indici: “Gli operatori in questo studio di ricerca hanno mostrato poca conoscenza del TI o del MI, e questi risultati sono simili agli studi precedenti sull’argomento”, ha concluso l’articolo nel Journal of Diagnostic Medical Sonography.
Il presidente appena eletto dell’American Institute of Ultrasound in Medicine, il professore di ostetricia di Harvard Beryl Benacerraf, dice che uno dei suoi obiettivi è quello di aumentare la qualità della formazione sull’ecografia fetale in modo che gli indici non vengano ignorati. “Stiamo cercando di rimediare”, dice.
Alcuni neuroscienziati hanno sottoposto i feti agli ultrasuoni. Uno studio del 2006 dell’Università di Yale negli Atti della National Academy of Sciences ha trovato anomalie neurologiche nei topi esposti agli ultrasuoni nell’utero. Uno studio del 2009 di ricercatori australiani sull’International Journal of Developmental Neuroscience ha trovato che i pulcini fetali esposti nelle uova agli ultrasuoni hanno dimostrato deficit di apprendimento e di memoria dopo la nascita.
Uno studio dell’Università di Washington pubblicato l’anno scorso sulla rivista Autism Research ha scoperto che i topi esposti agli ultrasuoni in utero hanno mostrato iperattività e deficit sociali in presenza di altri topi.
In uno studio finanziato dal National Institutes of Health, il capo della neurobiologia di Yale, Dr. Pasko Rakic, sta sottoponendo i primati fetali agli ultrasuoni per esaminare il loro cervello dopo la nascita per possibili anomalie neurologiche.
Ostetrici come Frank A. Chervenak, presidente di ostetricia al NewYork-Presbyterian Hospital/ Weill Cornell Medical Center, credono che ulteriori ricerche proveranno che gli ultrasuoni fetali sono innocui.
Ma l’uso dovrebbe essere una o due volte, in assenza di ragioni mediche per ulteriori scansioni, dice il dottor Chervenak, “nella possibilità che ci sia qualche associazione sconosciuta.”
-Rob Barry ha contribuito a questo articolo.
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