Guinguette Marais Poitevin

La troponina cardiaca T e la troponina I sono i marcatori di laboratorio più specifici e sensibili del danno cellulare miocardico e pertanto hanno sostituito la creatinchinasi MB come gold standard.1,2 Di conseguenza, la nuova definizione di infarto miocardico acuto si è basata sull’aumento delle troponine cardiache nel sangue in caso di ischemia.2 Il valore clinico irresistibile delle troponine risiede nel loro potenziale prognostico superiore nel prevedere l’esito dei pazienti che presentano sintomi di angina instabile.3 Pertanto, le linee guida dell’American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) e il rapporto della task force della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulle sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST hanno attribuito alla misurazione della troponina un ruolo centrale nel work-up diagnostico e nel processo decisionale terapeutico.4,5 È stato dimostrato che il test delle troponine all’ammissione e dopo 6-12 ore fornisce una migliore stratificazione del rischio rispetto agli algoritmi precedentemente utilizzati basati sull’ECG e sulla creatinchinasi MB. I risultati del test dovrebbero essere disponibili entro 30-60 minuti, perché troponine elevate sono utili per identificare i pazienti che beneficiano maggiormente di strategie invasive precoci, antagonisti della glicoproteina IIb/IIIa ed eparine a basso peso molecolare.5

Troponine nella routine cardiologica

Dalla loro prima introduzione nei primi anni novanta, i test della troponina sono stati implementati nella maggior parte delle strutture di emergenza come test point-of-care o sono offerti su base statistica dai laboratori centrali degli ospedali. Inizialmente, c’è stata una certa confusione riguardo ai valori di cut-off corretti. Particolarmente irritante per molti clinici è stato il fatto che i risultati con diversi test della troponina I non erano comparabili. Ciò è dovuto al fatto che gli anticorpi impiegati nei test dei diversi produttori sono diretti contro diversi epitopi della troponina I. Poiché la troponina I circolante è instabile, alcuni epitopi vengono persi a causa della degradazione, mentre altri rimangono inalterati, dando luogo a recuperi diversi nei diversi test.6 Al contrario, per motivi di brevetto, è disponibile un solo test della troponina T che è stato ripetutamente perfezionato, con un conseguente abbassamento del limite di rilevamento analitico.7,8 Il documento di consenso dell’ESC e dell’ACC, pertanto, ha raccomandato che ogni laboratorio determini individualmente i propri cut-off al 99° percentile dei normali con una < varianza del 10%.2

A parte i pazienti con insufficienza renale, non dovrebbero esserci differenze di interpretazione tra i risultati della troponina T e della troponina I, purché vengano seguite le regole di cui sopra relative alla qualità analitica. I rialzi della troponina sono per lo più, ma non necessariamente sempre, legati al danno cellulare ischemico nelle sindromi coronariche acute.

Il rialzo della troponina correlato alla coronaria

I rialzi inspiegabili delle troponine sono estremamente rari ma possono talvolta causare confusione. Un aumento delle troponine riflette la necrosi irreversibile delle cellule miocardiche. Di conseguenza, valori anormali sono stati descritti in varie condizioni non correlate alla malattia coronarica acuta, come la miocardite, l’embolia polmonare, l’insufficienza cardiaca acuta, lo shock settico, e come risultato di farmaci cardiotossici, nonché dopo procedure terapeutiche come l’angioplastica coronarica, ablazioni elettrofisiologiche o cardioversioni elettriche.

Nello scenario del pronto soccorso, l’embolia polmonare e la perimiocardite rappresentano le diagnosi differenziali più importanti associate a livelli elevati di troponina. Nell’embolia polmonare acuta, le troponine probabilmente aumentano a causa del sovraccarico acuto del cuore destro. Il rilascio è di durata più breve che nell’angina instabile, e il livello di picco è legato all’esito.9,10 Nella miocardite confermata istologicamente, le troponine sono regolarmente elevate ma aumentano anche in circa la metà dei pazienti con una miocardite solo clinicamente sospetta.11 Nella miocardite diffusa è più probabile osservare troponine anormali che nella malattia focale.12 Tuttavia, il legame con l’esito in questi pazienti, in particolare per quanto riguarda la progressione della disfunzione ventricolare sinistra, non è stato ancora stabilito in modo convincente.

Altezze della troponina senza lesione cardiaca evidente

Nei pazienti con grave disfunzione renale si riscontrano aumenti della troponina T e della troponina I che non possono essere collegati a lesioni miocardiche. Le ragioni di questi aumenti non sono ancora spiegate in modo convincente. La riespressione delle isoforme cardiache nei muscoli scheletrici è stata esclusa da diverse analisi e ricercatori.13,14 La perdita di integrità della membrana e il costante deflusso dal pool di troponina citosolica libera, nonché l’elevazione amplificata dei livelli bassi normali a causa di un’escrezione renale compromessa sono più probabili. Il pool citosolico non legato e il peso molecolare più elevato possono spiegare perché la troponina T viene trovata più frequentemente elevata rispetto alla troponina I.

La frazione di pazienti positivi alla troponina con malattia renale allo stadio terminale dipende naturalmente dalla tecnologia del test e dal valore discriminante scelto. Grazie alla maggiore precisione analitica dei nuovi test della troponina T, il livello discriminante potrebbe essere abbassato gradualmente e i valori anormali nei pazienti con disfunzione renale sono diventati meno frequenti.8

I cardiologi e i medici di emergenza non dovrebbero percepire l’elevazione della troponina T nella disfunzione renale grave come un problema limitante. Recentemente, è stato dimostrato in modo convincente nell’Acute Coronary Syndrome Without ST Elevation Trial (GUSTO IV) in pazienti che presentavano dolore toracico in tutti i livelli di clearance della creatina che la troponina T rimaneva predittiva di eventi cardiaci.15 Tuttavia, la confusione può sorgere quando i pazienti renali presentano sintomi atipici. Per esempio, un paziente diabetico in dialisi con sintomi lievi ma troponina T elevata si presenta al pronto soccorso. Questo paziente è a rischio aumentato di qualsiasi cosa abbia causato l’aumento delle troponine. Se si tratta di una sindrome coronarica acuta, il rischio acuto è alto e il trattamento dovrebbe – sulla base delle linee guida – includere l’angiografia precoce e gli antagonisti IIb/IIIa.4,5 Se questo paziente non ha una malattia coronarica, le troponine possono essere fuorvianti nel predire l’esito acuto ma rimangono comunque predittive della prognosi a lungo termine. Una costellazione come questa non dovrebbe essere usata per screditare le troponine come marcatori utili, ma per ricordarci che le misurazioni delle troponine, come tutti gli altri risultati di laboratorio, devono essere viste come pezzi del puzzle diagnostico. Possono essere utili, tuttavia, se il paziente è noto per avere livelli di troponina cronicamente elevati.

Troponine in nefrologia

In pazienti asintomatici con disfunzione renale, le troponine non fanno attualmente parte del work-up diagnostico di routine perché i risultati relativi al loro valore predittivo basato su piccole serie sono stati discussi in modo controverso.16-18 Di conseguenza, lo studio prospettico di Apple et al su 733 pazienti rappresenta una pietra miliare a sostegno del ruolo clinico della troponina T in questo contesto.19 L’aumento documentato da 2 a 5 volte della mortalità per tutte le cause è una scoperta che merita attenzione clinica. Di particolare interesse è il graduale aumento del rischio con l’aumento dei livelli di troponina T, indipendentemente da altre variabili a vari livelli di discriminazione. Con l’uso di un valore discriminatore di 0,10 μg/L rispetto a 0,03 μg/L, la frazione di pazienti valutati positivi per la troponina T è aumentata dal 20% al 53%. Il livello delle troponine era associato a un aumento significativo della mortalità a 1, 2 e 3 anni.

In modo prospettico, il presente studio conferma anche le osservazioni precedenti nei pazienti renali che la troponina T è superiore alla troponina I come indicatore di futuri eventi cardiaci, in particolare perché più pazienti possono essere stratificati dalla troponina T.20,21 Di conseguenza, lo svantaggio sostenuto dai cardiologi per la troponina T può trasformarsi in un vantaggio per i nefrologi. Se questi risultati possono essere estrapolati ai pazienti con disfunzione renale compensata deve essere dimostrato.

I risultati di Apple et al forniscono informazioni utili per il processo decisionale dei cardiologi ma potrebbero avere un impatto ancora maggiore sulla stratificazione del rischio da parte dei nefrologi. I dati potrebbero implicare che questo marcatore dovrebbe entrare nella valutazione del rischio clinico di routine nei pazienti renali allo stadio terminale, indipendentemente da qualsiasi sintomo o storia di malattia coronarica. Al momento, però, è frustrante che le conseguenze terapeutiche appropriate non siano ancora state stabilite. Per raggiungere questo obiettivo, dobbiamo analizzare più da vicino le cause di morte per migliorare la nostra comprensione dei meccanismi fisiopatologici sottostanti. I livelli più bassi di troponina dopo il trapianto di rene possono essere un indizio interessante perché anche questa modalità di trattamento è associata a un migliore risultato.18 In conclusione, è nato un nuovo marcatore per la stratificazione del rischio che può essere utilizzato dai nefrologi, ma c’è ancora molto da imparare.

Footnotes