Guinguette Marais Poitevin

I farmaci per l’ADHD, come il metilfenidato e le anfetamine, possono trattare efficacemente i sintomi dei bambini; tuttavia, sono inefficaci per alcuni bambini e possono causare una serie di effetti collaterali (vedi un recente blog qui).

Gli interventi non farmacologici offrono un approccio alternativo e complementare per il trattamento dell’ADHD. Le linee guida del NICE attualmente raccomandano la psicoeducazione e il supporto, la CBT, i cambiamenti nella dieta, l’esercizio fisico e il parent-training; tuttavia molti altri trattamenti sono stati studiati (NICE, 2018).

Questa revisione sistematica ha valutato le prove per gli interventi non farmacologici nei bambini e negli adolescenti pubblicati tra il 2009 e il 2016 (Goode et al, 2018).

Metodi

Gli autori hanno seguito i protocolli standard per condurre revisioni sistematiche raccomandati dal Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) e dalla statunitense Agency for Healthcare Research Quality (AHRQ). Hanno cercato studi di ricerca originali nei database PubMed, Embase, PsycINFO e Cochrane per il periodo gennaio 2009 – novembre 2016.

Sono stati specificati diversi criteri di inclusione:

• Bambini e adolescenti con una diagnosi di ADHD da 0 a 17 anni che ricevono un trattamento non farmacologico per l’ADHD
• Una misura del cambiamento sulle scale di valutazione standardizzate dell’ADHD o dei progressi verso obiettivi identificati dal paziente
• Confronto con un altro trattamento non farmacologico, trattamento farmacologico approvato, o un gruppo di controllo che riceve placebo, cura usuale, o lista d’attesa
• Dimensione minima del campione di 50 per escludere i piloti e possibili studi di bassa qualità

Due autori hanno esaminato ogni abstract, titolo e articolo full text, ed estratto i dati. I disaccordi sono stati risolti attraverso la discussione o un terzo esperto. La qualità degli studi e il potenziale di distorsione sono stati valutati con lo strumento Cochrane risk-of-bias per gli studi randomizzati e la scala Newcastle-Ottawa per gli studi osservazionali. Gli studi sono stati valutati come di buona, discreta o bassa qualità, ed erano specifici per ogni risultato misurato. Anche la forza dell’evidenza è stata valutata come insufficiente, bassa, moderata o alta secondo la guida AHRQ, che affronta le limitazioni, la coerenza, l’immediatezza, la precisione e il reporting bias.

La meta-analisi degli effetti casuali è stata condotta per confronti con almeno tre studi, il che è stato possibile solo per l’effetto dell’integrazione di omega-3/6 rispetto al placebo sulle valutazioni degli insegnanti (n=3) e dei genitori (n=4) dei sintomi dell’ADHD.

Risultati

Gli autori hanno identificato 54 studi. La maggior parte erano studi randomizzati controllati di buona o discreta qualità. Tuttavia, i follow-up erano tipicamente brevi, i controlli variavano e i risultati valutati erano diversi tra gli studi. I risultati sulle scale standardizzate di valutazione dei sintomi dell’ADHD sono riassunti di seguito (vedi Kemper et al., 2018, per la revisione completa).

Neurofeedback

Uno studio controllato randomizzato di buona qualità (RCT, N = 102) ha riportato un miglioramento dei sintomi dell’ADHD valutati dai genitori rispetto all’addestramento delle abilità di attenzione e un altro (N = 104) ha riportato un miglioramento dei sintomi dell’ADHD valutati dai genitori e dagli insegnanti rispetto all’addestramento cognitivo o a un controllo in lista d’attesa. Un terzo RCT di buona qualità (N = 90) non ha riportato cambiamenti significativi nei punteggi dei sintomi rispetto al trattamento come al solito. Infine, un RCT di scarsa qualità (N = 91) non ha riportato differenze nei sintomi riferiti dai genitori per il neurofeedback con metilfenidato e rispetto al solo metilfenidato. Il neurofeedback è stato giudicato con prove insufficienti.

Formazione cognitiva

La formazione cognitiva non ha migliorato significativamente i punteggi dei sintomi rispetto alla formazione con placebo in tre RCT di buona qualità (N = 225) o rispetto ad una formazione alternativa cognitiva e compensativa in un RCT di discreta qualità (N = 105). L’addestramento della memoria di lavoro Cogmed ha migliorato i punteggi dei sintomi rispetto a un controllo in lista d’attesa in un RCT di discreta qualità (N = 52) ma non in un RCT di buona qualità (N = 75).

CBT

Un RCT di buona qualità (N = 119) ha trovato che la CBT ha migliorato significativamente i sintomi dell’ADHD riferiti da sé e dai genitori rispetto alle cure abituali. Uno studio di discreta qualità (N = 159) ha trovato che la CBT con l’addestramento delle abilità di pianificazione ha migliorato significativamente i punteggi dei sintomi a tre e dodici mesi rispetto alla CBT tipica.

Formazione per bambini/genitori

Due RCT di buona qualità (N = 170) hanno trovato che la psicoeducazione per genitori e famiglie ha migliorato significativamente i punteggi dei sintomi a tre mesi rispetto al counselling. Un RCT di buona (N = 120) e discreta qualità (N = 120) ha trovato che il training comportamentale per i genitori da solo non ha migliorato i sintomi dell’ADHD rispetto a un gruppo di controllo passivo. C’è stata, tuttavia, l’evidenza di un miglioramento dei punteggi dei sintomi negli interventi comportamentali che hanno incorporato il training dei genitori con il bambino o la formazione degli insegnanti in due RCT di buona (N = 191) e una di discreta qualità (N = 97) rispetto al trattamento come al solito. Un RCT di qualità discreta (N = 57) ha trovato che il training comportamentale per genitori, insegnanti e bambini non ha migliorato i sintomi rispetto al trattamento farmacologico; tuttavia, i revisori hanno riferito che era più efficace. Infine, un RCT di buona qualità (N = 244) ha trovato che il training comportamentale dei genitori e l’igiene del sonno non hanno migliorato i sintomi immediatamente, ma hanno migliorato i sintomi riferiti dai genitori dopo tre mesi rispetto alla lista d’attesa. La formazione del bambino/genitore e gli interventi comportamentali sono stati giudicati con moderata forza di evidenza.

I supplementi omega-3/6

Una meta-analisi di quattro RCT di buona qualità (N = 411) ha mostrato che gli integratori omega-3/6 hanno avuto un piccolo (d = 0,32) ma non significativo effetto sui punteggi dei sintomi valutati dai genitori rispetto al placebo. La meta-analisi corrispondente sulle valutazioni degli insegnanti non ha mostrato alcun effetto degli integratori omega-3/6 in due RCT di buona e una di discreta qualità (N = 289). Altri due studi non hanno mostrato alcun effetto sulle valutazioni dei genitori o degli insegnanti rispetto al placebo o alle cure abituali. Gli integratori omega-3/6 sono stati giudicati con moderata forza di evidenza.

Interventi dietetici e a base di erbe

Un RCT di buona qualità (N = 100) ha trovato che una dieta a eliminazione ristretta ha migliorato i punteggi dei sintomi riferiti dai genitori e dagli insegnanti rispetto a una dieta non ristretta. Un RCT di buona qualità (N = 52) ha trovato che gli integratori di zinco due volte al giorno non erano migliori degli integratori di zinco una volta al giorno o del placebo. Un RCT di buona qualità (N = 72) non ha trovato differenze nei punteggi dei sintomi dopo che i bambini hanno ricevuto ningdong granulato o metilfenidato. Un RCT di buona qualità (N = 50) ha trovato che il metilfenidato ha migliorato i punteggi dei sintomi valutati dai genitori e dagli insegnanti più del ginkgo biloba. Un RCT di buona qualità (N = 86) ha trovato che lo sciroppo di memomet ha migliorato significativamente i punteggi dei sintomi rispetto al placebo. Infine, un RCT di discreta qualità (N = 54) non ha trovato alcuna differenza nei bambini che ricevevano vitamina D e metilfenidato o placebo e metilfenidato. Gli interventi dietetici ed erboristici sono stati giudicati a bassa forza di evidenza.

Sommario: forza delle prove

• Omega-3/6, formazione di bambini/genitori e interventi comportamentali sono stati giudicati per avere una moderata forza delle prove
• CBT, formazione cognitiva, e gli interventi a base di erbe / dieta sono stati giudicati di avere bassa forza di prova
• Neurofeedback è stato giudicato di avere prove insufficienti

Conclusioni

Gli autori hanno concluso che la revisione ha fornito poche nuove prove che potrebbero guidare l’attuale trattamento non farmacologico per l’ADHD. La forza delle prove era generalmente bassa, la durata del follow-up era limitata, e i pazienti spesso non erano visti in ambienti di cura primaria.

Punti di forza e limiti

Questa è stata un’ampia revisione sistematica che ha seguito protocolli standard, compilato una moltitudine di risultati, e considerato gli effetti del trattamento in relazione al tipo di gruppo di controllo utilizzato.

La considerevole eterogeneità nei trattamenti e nei risultati ha limitato la capacità di eseguire meta-analisi e di formulare conclusioni definitive. Questo era particolarmente vero per gli interventi di formazione comportamentale bambino/genitore e gli approcci erboristici/dietari, che erano classificati in modo molto ampio e avrebbero potuto essere considerati studio per studio. C’erano poche prove per il training comportamentale dei genitori da solo, ma la psicoeducazione e gli approcci combinati, con il training del bambino e/o dell’insegnante erano più efficaci. Inoltre, limitando il periodo di tempo e la dimensione del campione degli studi ammissibili, sono stati omessi i dati che avrebbero potuto contribuire alla revisione o alle meta-analisi. Questo è importante perché i sintomi dell’ADHD sono stati per lo più valutati da valutazioni dei genitori, che spesso non sono in cieco e sono distorte a favore degli interventi non farmacologici per l’ADHD (Cortese et al., 2015; 2016).

Anche se sono stati inclusi studi controllati con placebo, molti studi hanno utilizzato una lista d’attesa o un gruppo di controllo di cura abituale, che potrebbe non aver controllato sufficientemente l’aspettativa. Inoltre, le interpretazioni degli effetti nulli rispetto a un altro trattamento non farmacologico o farmacologico sono limitate perché entrambi gli interventi potrebbero essere stati efficaci o inefficaci.

Implicazioni per la pratica

Questa revisione non suggerisce modifiche alle attuali migliori pratiche per il trattamento dei bambini con ADHD; tuttavia, a livello di singoli studi, evidenzia alcuni risultati promettenti che meritano ulteriori indagini.

Links

Primary paper

Goode AP, Coeytaux RR, Maslow GR, et al. (2018) Nonpharmacologic Treatments for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review. Pediatrics. 2018;141(6):e20180094 https://doi.org/10.1542/peds.2018-0094

Altri riferimenti

NICE (2018) Disturbo da deficit di attenzione e iperattività: Diagnosi e gestione dell’ADHD nei bambini, nei giovani e negli adulti. Linea guida NICE 87. https://www.nice.org.uk/guidance/NG87. Accessed January 14, 2019.

Kemper, A. R. et al. (2018). Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnosi e trattamento nei bambini e negli adolescenti. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. https://doi.org/10.23970/AHRQEPCCER203

Cortese, S., Ferrin, M., Brandeis, D., Buitelaar, J., Daley, D., Dittmann, R. W., … & Zuddas, A. (2015). Training cognitivo per il disturbo da deficit di attenzione/iperattività: meta-analisi dei risultati clinici e neuropsicologici da studi controllati randomizzati. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 54(3), 164-174. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2014.12.010

Cortese, Samuele, Maite Ferrin, Daniel Brandeis, Martin Holtmann, Pascal Aggensteiner, David Daley, Paramala Santosh et al. “Neurofeedback per il disturbo da deficit di attenzione/iperattività: meta-analisi dei risultati clinici e neuropsicologici da studi randomizzati controllati.” Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 55, no. 6 (2016): 444-455. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2016.03.007

Crediti foto

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