Il caso
Una donna di 52 anni si è presentata alla nostra clinica di famiglia per un esame di controllo. Le uniche lamentele che aveva erano stanchezza, che lei attribuiva ad una giornata di lavoro che iniziava alle 4 del mattino, e vampate di calore. Ha negato febbre, perdita di peso, dolore addominale, uso di farmaci o viaggi recenti all’estero. Aveva una storia di iperlipidemia e la rimozione chirurgica di un melanoma cutaneo all’età di 12 anni.
I suoi segni vitali e l’esame fisico erano normali con l’eccezione di 3 linfonodi inguinali sinistri ingranditi e circa 5 linfonodi inguinali destri ingranditi. I linfonodi si muovevano liberamente e non erano tesi. Non sono state riscontrate altre linfoadenopatie o splenomegalie.
LA DIAGNOSI
Il work-up della paziente comprendeva un Pap test, un emocromo completo (CBC), un pannello metabolico completo (CMP) e un’ecografia pelvica e inguinale. Tutti i test erano normali, tranne l’ecografia, che ha rivelato 3 linfonodi inguinali sinistri solidi che misurano da 1,2 a 1,6 cm e 6 linfonodi inguinali destri solidi che misurano da 1,1 a 1,8 cm. Una tomografia computerizzata (CT) addominale e pelvica con contrasto ha identificato un’adenopatia mesenterica, inguinale, retrocrurale e retroperitoneale non specifica. Una biopsia aperta del linfonodo inguinale più grande ha rivelato un linfoma follicolare, una forma di linfoma non-Hodgkin. (Il linfoma di Hodgkin e il linfoma non-Hodgkin (NHL) sono cause non comuni di linfoadenopatia inguinale.1)
Abbiamo consultato Oncologia e ci hanno consigliato una tomografia a emissione di positroni (PET)/Scansione TAC, che ha mostrato una linfoadenopatia diffusa. Una biopsia del midollo osseo ha confermato un linfoma follicolare di grado II, stadio Ann Arbor III.
DISCUSSIONE
La linfoadenopatia generalizzata comporta un ingrossamento dei linfonodi in più di una regione del corpo. I linfonodi > di 1 cm negli adulti sono considerati anormali e la diagnosi differenziale è ampia (TABELLA2-5). L’età del paziente è un fattore significativo nella valutazione della linfoadenopatia periferica.2-5 I risultati di uno studio su 628 pazienti sottoposti a biopsia linfonodale per linfoadenopatia periferica hanno rivelato che circa l’80% dei nodi nei pazienti di età inferiore ai 30 anni non erano cancerosi e avevano probabilmente una causa infettiva.3 Tuttavia, tra i pazienti di età superiore ai 50 anni, solo il 40% era non canceroso.3
L’ingrossamento dei nodi può essere palpato nella testa, nel collo, nell’ascella, nell’area inguinale e poplitea. I linfonodi inguinali fino a 2 cm possono essere palpabili in pazienti sani che passano il tempo a piedi nudi all’aperto, hanno traumi o infezioni croniche alle gambe, o hanno infezioni sessualmente trasmesse.6 Tuttavia, qualsiasi linfonodo >di 1 cm negli adulti deve essere considerato anormale.2-5
Il metodo di diagnosi dipende dal rischio di malignità
Una diagnosi definitiva in pazienti con linfonodi >1 cm può essere fatta tramite biopsia linfonodale a cielo aperto (il gold standard) o aspirazione con ago sottile (FNA); tuttavia, queste procedure sono raramente necessarie se il rischio di malignità è basso.
I dati sulla prevalenza di linfoadenopatia periferica maligna sono limitati.4 Fijten et al hanno riferito che tra 2556 pazienti che si sono presentati in una clinica di medicina familiare con una linfoadenopatia inspiegabile, la prevalenza di malignità era dell’1,1%.7 Tuttavia, la prevalenza di linfonodi maligni tra i pazienti inviati a un centro chirurgico per la biopsia dai medici di base era di circa il 40% – 60%.3 Questo evidenzia l’importanza di un’anamnesi accurata, di un esame fisico e di un rinvio quando appropriato per aumentare la resa delle biopsie diagnostiche.
Il basso rischio di malignità è suggerito quando la linfoadenopatia è presente per meno di 2 settimane o persiste per più di un anno senza aumento delle dimensioni.2 Le cause benigne come le infezioni sessualmente trasmesse, il virus di Epstein-Barr o i farmaci devono essere trattati in modo appropriato. Se non viene identificata alcuna causa, si raccomandano 4 settimane di osservazione prima della biopsia.2,4,5,8 La TC, la PET e la biopsia devono essere prese in considerazione precocemente per masse grandi e preoccupanti. Nessuna prova supporta l’uso empirico di antibiotici per cause sconosciute.2,5
L’alto rischio di malignità è suggerito nei pazienti che hanno ≥50 anni, presentano sintomi costituzionali, hanno linfoadenopatia > di 1 cm in >2 regioni del corpo, storia di cancro, o hanno nodi che si ingrandiscono rapidamente, fermi, fissi o indolori.2,3,5,7,9 La linfoadenopatia sopraclavicolare ha il più alto rischio di malignità, specialmente nei pazienti ≥40 anni.7 I linfonodi iliaci, poplitei, epitrocleari e ombelicali ingrossati non sono mai normali.2,4,5,7,10 La biopsia dovrebbe essere considerata precocemente in questi pazienti.2-4,7 La FNA o la core biopsy è accettabile per una diagnosi iniziale, ma risultati negativi possono richiedere una biopsia aperta.1,5,8 Prima della biopsia, si raccomanda l’imaging con gli ultrasuoni.1,2,8,11
Al nostro paziente è stato offerto rituximab da solo o rituximab in aggiunta a ciclofosfamide, idrossicorubicina, vincristina e prednisone (R-CHOP). La paziente ha scelto il solo rituximab, che ha portato a una riduzione del 30% delle dimensioni della sua malattia intra-addominale. A questo punto, la paziente e il suo oncologo hanno scelto di interrompere il trattamento e di monitorarla clinicamente.
Tre mesi dopo, la paziente è tornata alla nostra clinica di famiglia lamentando gocciolamento postnasale, dolore alla gola e pienezza del collo che aveva da un mese e che non rispondevano a rimedi da banco e antibiotici. L’esame di uno studente di medicina osteopatica supervisionato ha rivelato un allargamento tonsillare destro (grado 3+) con eritema minimo e nessun essudato. Una TAC del collo ha confermato l’allargamento tonsillare destro. Il paziente è stato indirizzato a Otorinolaringoiatria, e il chirurgo ha eseguito una tonsillectomia che ha dimostrato la progressione della malattia a linfoma follicolare di grado IIIa. Dati i nuovi risultati, l’oncologia ha raccomandato l’R-CHOP e il paziente ha accettato.