DISCUSSIONE
Il trattamento dei pazienti con NMIBC comprende una serie di procedure e interventi diversi. I regimi di chemioterapia intravescicale assistita da dispositivi sembrano dimostrare una migliore efficacia rispetto ai regimi di diffusione passiva. Gli studi che confrontano EMDA e C-HT con il trattamento convenzionale hanno dato risultati promettenti nel dimostrare il potenziale di miglioramento della terapia intravescicale per i pazienti con NMIBC.10
La cistoscopia e la citologia delle urine raccolte alla fine della cistoscopia sono state effettuate alla fine di ogni ciclo di trattamento. Questi sono i metodi più comunemente usati per valutare i risultati della terapia.
Per riportare la citologia delle urine, abbiamo usato il TPS e, in accordo con questo sistema, una diagnosi citologica è stata fatta sulla base delle seguenti 4 categorie: 1) NHGUC; 2) AUC; 3) SHGUC; e 4) positivo per HGCU. I seguenti 4 criteri citologici sono stati considerati a livello citologico: 1) aumento del rapporto N/C; 2) ipercromasia nucleare; 3) membrana nucleare irregolare (bordo cromatinico o bordo nucleare); e 4) cromatina irregolare (grossolana o a grumi). La diagnosi di AUC era riservata alle cellule uroteliali non superficiali e non degenerate con un rapporto N/C aumentato (>0.5) e la presenza di solo 1 delle seguenti caratteristiche: ipercromasia nucleare, membrane nucleari irregolari e cromatina irregolare a grumi grossolani.
Per la diagnosi di SHGUC, sono necessari 2 criteri principali, come un aumento del rapporto N/C (almeno 0,5-0,7) e un’ipercromasia da moderata a grave nelle cellule uroteliali non superficiali e non degenerate, ed è necessario anche almeno 1 delle caratteristiche citologiche come cromatina irregolare a grumi o membrane nucleari irregolari marcate. Erano richiesti anche criteri quantitativi e la diagnosi di SHGUC era limitata ai casi con poche cellule gravemente anormali (generalmente < 10).11 Nella categoria SHGUC, le caratteristiche citologiche devono essere valutate nelle cellule uroteliali non degenerate. Infatti, i nuclei con degenerazione cellulare appaiono ipercromatici e “gonfiati”; il citoplasma può essere incompleto, risultando in un rapporto N/C falsamente aumentato e la membrana nucleare può apparire irregolare per disidratazione.
In questi casi, sono state osservate frequentemente numerose cellule uroteliali degenerate e la degenerazione cellulare può assumere la forma di citoplasma incompleto, dettagli della cromatina mal conservati o membrane nucleari discontinue.12
I campioni di urina esaminati nello studio attuale sono stati raccolti durante la cistoscopia e questi tipi di campioni non presentano la contaminazione delle cellule non uroteliali rispetto ai campioni di urina espirata e riducono la possibilità di degenerazione dovuta a un ritardo nel processo di fissazione. Quindi, possiamo ipotizzare che la degenerazione notata nelle cellule uroteliali nei campioni dello studio attuale sia stata causata principalmente da EMDA/MMC o C-HT/MMC.
Quando abbiamo considerato i pazienti trattati con EMDA o C-HT con una diagnosi citologica di AUC, abbiamo trovato che la percentuale di HGUC o CIS istologico nelle biopsie successive era 67% e 64%, rispettivamente. Queste percentuali erano superiori ai valori riportati negli studi precedenti per quanto riguarda la capacità predittiva di AUC per una successiva diagnosi istologica di HGUC o CIS. È stato dimostrato che il rischio di rilevare un HGUC o un CIS provato dalla biopsia dopo una diagnosi AUC varia dall’8,3% al 37,5%. Infatti, il follow-up dei pazienti con una diagnosi di AUC ha mostrato un ampio spettro di condizioni “benigne” come urolitiasi, cistite, ipertrofia prostatica benigna, malattia renale, chemioterapia intravescicale o immunoterapia BCG.11, 13-18 In uno studio recente, Hassan et al hanno dimostrato che i valori predittivi per le categorie AUC, SHGUC e HGUC del TPS erano rispettivamente 53%, 83% e 100%.19
Nel gruppo AUC dei pazienti trattati con EMDA e C-HT, abbiamo separato i casi con una diagnosi di SHGUC fatta sulla base delle cellule uroteliali degenerate e abbiamo scoperto che in questo gruppo il rischio di HGUC o CIS istologico raggiungeva il 92,3% nei pazienti trattati con EMDA/MMC e il 93,3% nei pazienti dopo C-HT. Nei restanti casi AUC, il rischio di malignità istologica era del 25% e del 20%, rispettivamente, che è molto simile al rischio di malignità per la categoria AUC del TPS.
Quindi, possiamo ipotizzare che il rischio insolito di rilevare HGUC o CIS al momento della biopsia dopo una diagnosi citologica di AUC nei pazienti trattati con EMDA o C-HT nello studio attuale potrebbe essere spiegato considerando che questo gruppo AUC includeva casi con caratteristiche citologiche di malignità osservate solo su poche “cellule uroteliali degenerate”; per tali pazienti, secondo il TPS, una diagnosi di SHGUC non può essere fatta.
Quando abbiamo considerato la categoria SHGUC includendo i casi con una diagnosi di SHGUC resa su cellule degenerate, abbiamo trovato che questo gruppo di pazienti, sia quelli trattati con EMDA/MMC che quelli che ricevevano C-HT/MMC, erano migliori del gruppo di pazienti con SHGUC escludendo i casi con degenerazione cellulare, un risultato che si correlava con il successivo HGUC o CIS provato dalla biopsia (P = .0269 e P = .0049 , rispettivamente) (Tabelle 1 e 2).
I dati dello studio attuale sembrano suggerire che poche e isolate cellule uroteliali degenerate con citoplasma incompleto, nuclei ipercromatici, cromatina irregolare grumosa, o membrane nucleari irregolari potrebbero essere considerate cellule neoplastiche e una diagnosi di SHGUC può essere fatta.
L’ipotesi che le caratteristiche citologiche che definiscono la categoria SHGUC possano essere utilizzate anche su cellule uroteliali degenerate e che la degenerazione cellulare non debba costituire un criterio di esclusione dalla categoria SHGUC nel TPS è stata sostenuta da un recente studio di Deshpande e McKee sull’impatto del TPS sulla diagnosi di HGUC.20 In questo articolo, gli autori hanno dimostrato che una diagnosi citologica di SHGUC, anche in quei casi con degenerazione cellulare, sembra migliorare la performance del TPS diminuendo il numero di casi assegnati alla categoria AUC e migliorando la sua accuratezza predittiva per una successiva diagnosi istologica di HGUC.20
Inoltre, recentemente è stato dimostrato che il rapporto N/C, che è uno dei principali criteri citologici descritti nel TPS ed è fortemente compromesso nelle cellule uroteliali degenerate, era imperfetto anche nelle cellule uroteliali ben conservate dimostrando una bassa riproducibilità interosservatore e numerose limitazioni.21
Cowan et al hanno dimostrato che in un campione neoplastico, esiste un ampio spettro di cambiamenti citomorfologici e talvolta solo rare cellule soddisfano tutti i criteri TPS per una diagnosi di HGUC. Inoltre, è stato osservato che nei campioni con una diagnosi citologica di HGUC, numerose cellule neoplastiche erano degenerate e, analizzando i cambiamenti degenerativi, gli autori hanno descritto cellule uroteliali con nuclei ipercromatici, bordi nucleari estremamente irregolari e cromatina condensata alle creste nucleari o cellule con un’alterazione del rapporto N/C come risultato di un citoplasma incompleto, grandi nuclei ipercromatici ben conservati e membrane nucleari irregolari. Secondo i criteri TPS, le cellule degenerate dovrebbero essere ignorate. Tuttavia, gli autori hanno concluso che l’ipercromasia nelle cellule giganti con cambiamenti degenerativi suggerisce fortemente la malignità e quindi giustifica un’ispezione più attenta del campione.22
I risultati dello studio attuale suggeriscono che una diagnosi di SHGUC potrebbe essere resa su campioni di urina raccolti durante la cistoscopia in pazienti trattati con EMDA o C-HT, anche sulle cellule uroteliali degenerate, tenendo presente che la degenerazione cellulare potrebbe essere una conseguenza “fisiologica” del trattamento che coinvolge sia cellule normali che neoplastiche. In questi casi, ulteriori studi con metodi di analisi ausiliari tra cui l’ibridazione in situ a fluorescenza potrebbero chiarire quali caratteristiche citologiche sono indicative di malignità nelle cellule uroteliali degenerate.