Guinguette Marais Poitevin

DOSAGGIO STANDARD

Midazolam è un potente agente sedativo che richiede titolazione e somministrazione lenta. La titolazione è fortemente raccomandata per ottenere in modo sicuro il livello desiderato di sedazione secondo il bisogno clinico, lo stato fisico, l’età e i farmaci concomitanti. Negli adulti oltre i 60 anni, nei pazienti debilitati o con malattie croniche e nei pazienti pediatrici, la dose deve essere determinata con cautela e devono essere presi in considerazione i fattori di rischio relativi a ciascun paziente. I dosaggi standard sono forniti nella tabella sottostante.

Dettagli aggiuntivi sono forniti nel testo che segue la tabella.

DOSAGGIO DI SEDAZIONE COSCIENTE

Per la sedazione cosciente prima di un intervento diagnostico o chirurgico, il midazolam viene somministrato i.v. La dose deve essere individualizzata e titolata, e non deve essere somministrata tramite iniezione rapida o a bolo singolo. L’insorgenza della sedazione può variare individualmente a seconda dello stato fisico del paziente e delle circostanze dettagliate del dosaggio (ad es. velocità di somministrazione, quantità della dose). Se necessario, possono essere somministrate dosi successive in base alle esigenze individuali. L’inizio dell’azione è di circa 2 minuti dopo l’iniezione. L’effetto massimo si ottiene in circa 5-10 minuti.

Adulti

L’iniezione endovenosa di midazolam deve essere somministrata lentamente, ad una velocità di circa 1 mg/30 secondi.

Adulti sotto i 60 anni

Negli adulti sotto i 60 anni la dose iniziale è da 2 a 2,5 mg somministrata da 5 a 10 minuti prima dell’inizio della procedura. Ulteriori dosi di 1 mg possono essere somministrate se necessario. Le dosi totali medie sono state trovate per variare da 3,5 a 7,5 mg. Una dose totale maggiore di 5 mg di solito non è necessaria.

Adulti oltre i 60 anni di età

Negli adulti oltre i 60 anni di età, nei pazienti debilitati o malati cronici, la dose iniziale deve essere ridotta a 0,5-1,0 mg e somministrata 5-10 minuti prima dell’inizio della procedura. Ulteriori dosi da 0,5 a 1 mg possono essere somministrate secondo necessità. Poiché in questi pazienti l’effetto di picco può essere raggiunto meno rapidamente, il midazolam supplementare deve essere titolato molto lentamente e con attenzione. Una dose totale superiore a 3,5 mg di solito non è necessaria.

Bambini

Somministrazione endovenosa: il midazolam deve essere titolato lentamente fino all’effetto clinico desiderato. La dose iniziale di midazolam deve essere somministrata in 2 o 3 minuti. Si deve aspettare altri 2-5 minuti per valutare completamente l’effetto sedativo prima di iniziare una procedura o ripetere una dose. Se è necessaria un’ulteriore sedazione, continuare a titolare con piccoli incrementi fino a raggiungere il livello appropriato di sedazione. I neonati e i bambini di età inferiore ai 5 anni possono richiedere dosi sostanzialmente più elevate (mg/kg) rispetto ai bambini più grandi e agli adolescenti.

– Pazienti pediatrici di età inferiore ai 6 mesi: i pazienti pediatrici di età inferiore ai 6 mesi sono particolarmente vulnerabili all’ostruzione delle vie aeree e all’ipoventilazione. Per questo motivo, l’uso nella sedazione cosciente in bambini di età inferiore ai 6 mesi non è raccomandato.

– Pazienti pediatrici da 6 mesi a 5 anni di età: dose iniziale da 0,05 a 0,1 mg/kg. Una dose totale fino a 0,6 mg/kg può essere necessaria per raggiungere l’endpoint desiderato, ma la dose totale non deve superare i 6 mg. La sedazione prolungata e il rischio di ipoventilazione possono essere associati alle dosi più alte.

– Pazienti pediatrici da 6 a 12 anni di età: dose iniziale da 0,025 a 0,05 mg/kg. Può essere necessaria una dose totale fino a 0,4 mg/kg fino a un massimo di 10 mg. Una sedazione prolungata e il rischio di ipoventilazione possono essere associati alle dosi più alte.

– Pazienti pediatrici da 12 a 16 anni: devono essere dosati come gli adulti.

Somministrazione rettale: la dose totale di midazolam varia solitamente da 0,3 a 0,5 mg/kg. La somministrazione rettale della soluzione della fiala viene effettuata per mezzo di un applicatore di plastica fissato all’estremità della siringa. Se il volume da somministrare è troppo piccolo, si può aggiungere acqua fino a un volume totale di 10 ml. La dose totale deve essere somministrata in una sola volta, evitando ripetute somministrazioni rettali.

L’uso nei bambini di età inferiore ai 6 mesi non è raccomandato, poiché i dati disponibili in questa popolazione sono limitati.

Somministrazione i.m. profonda: le dosi utilizzate sono comprese tra 0,05 e 0,15 mg/kg. Una dose totale superiore a 10,0 mg di solito non è necessaria. Questa via dovrebbe essere usata solo in casi eccezionali. La somministrazione rettale dovrebbe essere preferita in quanto l’iniezione i.m. è dolorosa.

Nei bambini con meno di 15 kg di peso corporeo, le soluzioni di midazolam con concentrazioni superiori a 1mg/ml non sono raccomandate. Concentrazioni più alte devono essere diluite a 1mg/ml.

DOSAGGIO DELL’ANESTESIA

Premedicazione

La premedicazione con midazolam somministrato poco prima di una procedura produce sedazione (induzione di sonnolenza o sonnolenza e sollievo dall’apprensione) e compromissione preoperatoria della memoria.

Midazolam può anche essere somministrato in combinazione con anticolinergici. Per questa indicazione il midazolam deve essere somministrato per via endovenosa o i.m., in profondità in una grande massa muscolare da 20 a 60 minuti prima dell’induzione dell’anestesia), o preferibilmente per via rettale nei bambini (vedi sotto). Uno stretto e continuo monitoraggio dei pazienti dopo la somministrazione della premedicazione è obbligatorio in quanto la sensibilità interindividuale varia e possono verificarsi sintomi di sovradosaggio.

Adulti

Per la sedazione preoperatoria e per compromettere la memoria degli eventi preoperatori, la dose raccomandata per adulti di stato fisico ASA I & II e sotto i 60 anni è 1-2 mg i.v. ripetuta secondo necessità, o da 0,07 a 0,1 mg/kg somministrati in profondità i.m. La dose deve essere ridotta e individualizzata quando il midazolam viene somministrato ad adulti con più di 60 anni di età, pazienti debilitati o malati cronici. La dose iniziale raccomandata per via endovenosa è di 0,5 mg e deve essere lentamente aumentata secondo necessità. Si raccomanda una dose da 0,025 a 0,05 mg/kg somministrata in profondità i.m. In caso di somministrazione concomitante di narcotici la dose di midazolam deve essere ridotta. La dose usuale è da 2 a 3 mg.

Pazienti pediatrici

Nuovi nati e bambini fino a 6 mesi di età:

L’uso in bambini di età inferiore a 6 mesi non è raccomandato poiché i dati disponibili sono limitati.

Bambini di età superiore a 6 mesi

Somministrazione rettale: La dose totale di midazolam, che di solito varia da 0,3 a 0,5 mg/kg, deve essere somministrata da 15 a 30 minuti prima dell’induzione dell’anestesia. La somministrazione rettale della soluzione della fiala viene effettuata per mezzo di un applicatore di plastica fissato all’estremità della siringa. Se il volume da somministrare è troppo piccolo, si può aggiungere acqua fino ad un volume totale di 10 ml.

Somministrazione profonda i.m: Poiché l’iniezione profonda i.m. è dolorosa, questa via dovrebbe essere usata solo in casi eccezionali. La somministrazione rettale dovrebbe essere preferita. Tuttavia, un range di dosi da 0,08 a 0,2 mg/kg di midazolam somministrato in profondità i.m. ha dimostrato di essere efficace e sicuro. Nei bambini di età compresa tra 1 e 15 anni, sono necessarie dosi proporzionalmente più elevate che negli adulti in relazione al peso corporeo.

Nei bambini di peso corporeo inferiore a 15kg, non sono raccomandate soluzioni di midazolam con concentrazioni superiori a 1mg/ml. Concentrazioni più alte devono essere diluite a 1mg/ml.

INDUZIONE

Adulti

Se il midazolam viene usato per l’induzione dell’anestesia prima della somministrazione di altri agenti anestetici, la risposta individuale è variabile. La dose deve essere titolata per ottenere l’effetto desiderato in base all’età e allo stato clinico del paziente. Quando il midazolam viene usato prima o in combinazione con altri agenti i.v. o inalatori per l’induzione dell’anestesia, la dose iniziale di ciascun agente deve essere significativamente ridotta, a volte fino al 25% della dose iniziale usuale dei singoli agenti.

Il livello desiderato di anestesia viene raggiunto mediante una titolazione graduale. La dose di induzione i.v. di midazolam deve essere somministrata lentamente in incrementi. Ogni incremento di non più di 5 mg deve essere iniettato nell’arco di 20-30 secondi, lasciando passare 2 minuti tra incrementi successivi.

– Adulti premedicati di età inferiore ai 60 anni

Negli adulti premedicati di età inferiore ai 60 anni, una dose endovenosa di 0. 15-0,2 mg/kg sarà generalmente sufficiente per raggiungere il livello di anestesia desiderato.15-0,2 mg/kg sarà generalmente sufficiente.

– Adulti non premedicati di età inferiore ai 60 anni

Negli adulti non premedicati di età inferiore ai 60 anni la dose può essere maggiore (da 0,3 a 0,35 mg/kg i.v.). Se necessario per completare l’induzione, possono essere utilizzati incrementi di circa il 25% in più della dose iniziale del paziente. L’induzione può invece essere completata con anestetici inalatori. Nei casi resistenti, una dose totale fino a 0,6 mg/kg può essere usata per l’induzione, ma tali dosi più grandi possono prolungare il recupero.

– Adulti premeditati oltre 60 anni di età, pazienti debilitati o malati cronici

La dose deve essere significativamente ridotta, ad esempio, fino a 0,05- 0,15 mg/kg somministrati per via endovenosa in 20-30 secondi e consentendo 2 minuti per l’effetto.

– Adulti non premeditati di età superiore ai 60 anni

Gli adulti non premeditati di età superiore ai 60 anni di solito richiedono più midazolam per l’induzione; si raccomanda una dose iniziale di 0,15-0,3 mg/kg. I pazienti non premeditati con gravi malattie sistemiche o altra debilitazione di solito richiedono meno midazolam per l’induzione. Una dose iniziale da 0,15 a 0,25 mg/kg sarà solitamente sufficiente.

COMPONENTE SEDATIVO IN ANESTESIA COMBINATA

Adulti

Midazolam può essere somministrato come componente sedativo in anestesia combinata sia con ulteriori piccole dosi intermittenti i.v. (intervallo tra 0,03 e 0,1 mg/kg) o infusione endovenosa continua di midazolam (intervallo tra 0,03 e 0,1 mg/kg/h) tipicamente in combinazione con analgesici. La dose e gli intervalli tra le dosi variano a seconda della reazione individuale del paziente.

Negli adulti oltre i 60 anni di età, nei pazienti debilitati o malati cronici, saranno necessarie dosi di mantenimento più basse.

SEDAZIONE IN UNITÀ DI CURA INTENSIVA

Il livello di sedazione desiderato viene raggiunto mediante una titolazione graduale di midazolam seguita da infusione continua o bolo intermittente, a seconda delle necessità cliniche, dello stato fisico, dell’età e dei farmaci concomitanti (vedere paragrafo 4.5).

Adulti

Dose di carico in vena: da 0,03 a 0,3 mg/kg deve essere somministrata lentamente con incrementi. Ogni incremento da 1 a 2,5 mg deve essere iniettato in 20-30 secondi permettendo 2 minuti tra incrementi successivi. In pazienti ipovolemici, vasocostretti o ipotermici la dose di carico deve essere ridotta o omessa.

Quando il midazolam viene somministrato con potenti analgesici, questi ultimi devono essere somministrati per primi in modo che gli effetti sedativi del midazolam possano essere titolati in modo sicuro in aggiunta a qualsiasi sedazione causata dall’analgesico.

Dose di mantenimento per via endovenosa: le dosi possono variare da 0,03 a 0,2 mg/kg/h. In pazienti ipovolemici, vasocostretti o ipotermici la dose di mantenimento deve essere ridotta. Il livello di sedazione deve essere valutato regolarmente. Con la sedazione a lungo termine, la tolleranza può svilupparsi e la dose può dover essere aumentata.

Nuovi nati e bambini fino a 6 mesi di età

Midazolam deve essere somministrato in infusione continua i.v., iniziando a 0,03 mg/kg/h (0,5 μg/kg/min) nei neonati pre-termine con un’età gestazionale <32 settimane, o 0.06 mg/kg/h (1 μg/kg/min) nei neonati pretermine con un’età gestazionale >32 settimane e nei bambini fino a 6 mesi.

Le dosi di carico endovenose non sono raccomandate nei neonati prematuri, nei neonati pretermine e nei bambini fino a 6 mesi, piuttosto l’infusione può essere eseguita più rapidamente per le prime ore per stabilire livelli plasmatici terapeutici. La velocità di infusione deve essere attentamente e frequentemente rivalutata, in particolare dopo le prime 24 ore in modo da somministrare la dose efficace più bassa possibile e ridurre il potenziale di accumulo del farmaco.

È richiesto un attento monitoraggio della frequenza respiratoria e della saturazione di ossigeno.

Bambini oltre i 6 mesi di età

Nei pazienti pediatrici intubati e ventilati, una dose di carico da 0,05 a 0,2 mg/kg i.v. deve essere somministrata lentamente per almeno 2 o 3 minuti per stabilire l’effetto clinico desiderato. Il midazolam non deve essere somministrato come dose endovenosa rapida. La dose di carico è seguita da un’infusione endovenosa continua da 0,06 a 0,12 mg/kg/h (da 1 a 2 μg/kg/min). La velocità di infusione può essere aumentata o diminuita (generalmente del 25% della velocità di infusione iniziale o successiva) come richiesto, o dosi supplementari i.v. di midazolam possono essere somministrate per aumentare o mantenere l’effetto desiderato.

Quando si inizia un’infusione con midazolam in pazienti emodinamicamente compromessi, la solita dose di carico deve essere titolata in piccoli incrementi e il paziente monitorato per instabilità emodinamica, ad esempio, ipotensione. Questi pazienti sono anche vulnerabili agli effetti depressivi respiratori del midazolam e richiedono un attento monitoraggio della frequenza respiratoria e della saturazione di ossigeno.

Nei neonati pre-termine, nei neonati e nei bambini con meno di 15 kg di peso corporeo, non sono raccomandate soluzioni di midazolam con concentrazioni superiori a 1mg/ml. Concentrazioni più elevate devono essere diluite a 1mg/ml.

Uso in popolazioni speciali

Depressione renale

In pazienti con compromissione renale (clearance della creatinina <10ml/min) la farmacocinetica del midazolam non legato dopo una singola dose IV è simile a quella riportata nei volontari sani. Tuttavia, dopo un’infusione prolungata in pazienti in unità di terapia intensiva (ICU), la durata media dell’effetto sedativo nella popolazione con insufficienza renale è stata notevolmente aumentata, molto probabilmente a causa dell’accumulo di α-idrossi-midazolam glucuronide.

Non ci sono dati specifici in pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min) che ricevono midazolam per l’induzione dell’anestesia.

L’insufficienza epatica riduce la clearance del midazolam i.v. con un conseguente aumento dell’emivita terminale. Pertanto gli effetti clinici possono essere più forti e prolungati. La dose richiesta di midazolam può essere ridotta e deve essere stabilito un adeguato monitoraggio dei segni vitali. (Vedere paragrafo 4.4).

Popolazione pediatrica

Vedi sopra e paragrafo 4.4.

Per le istruzioni sulla diluizione del medicinale prima della somministrazione, vedere paragrafo 6.6