Ti senti sicuro nello scrivere una nota SOAP e nel fornire una documentazione accurata?
Credo che questo sia qualcosa di cui tutti ci preoccupiamo!
Abbiamo così tante pressioni per far vedere tutti i nostri pazienti e fare tutte le nostre note SOAP in modo tempestivo. Dal momento che il tempo di documentazione non è rimborsabile, dobbiamo anche essere efficienti, il tutto mentre produciamo effettivamente note di terapia che siano difendibili e complete.
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Condividerò cosa va in una nota SOAP, e poi sentitevi liberi di scavare in questo un po’ più a fondo ascoltando ciascuno degli episodi del Podcast Seniors Flourish con una serie incredibile con Dee e Cindy di Kornetti e Krafft Health Solutions. Passano attraverso ogni area della nota SOAP (soggettiva, obiettivo, valutazione, piano) e danno consigli dettagliati e cose a cui pensare quando si crea la perfetta nota OT – in più rendono l’apprendimento della documentazione (oso dirlo?!) divertente!
Presentano anche un’intera serie attraverso Medbridge e presentano una struttura per la documentazione difendibile che insegna come lavorare “più intelligentemente, non più duramente” quando si tratta di note SOAP e documentazione. Anche se il corso dice che è orientato verso gli operatori di OT e PT a domicilio, ho trovato queste informazioni completamente applicabili ad altre impostazioni.
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In questo post, condividerò anche consigli di base, un esempio di nota SOAP per terapia occupazionale e un modello, e alla fine includerò frasi chiave per la fatturazione e il rimborso. Questo post è un esempio del contenuto che si trova nell’abbonamento al Learning Lab – aiutandoti ad avere le risorse di cui hai bisogno per sentirti sicuro e di successo come professionista e studente OT!
Come scrivere una nota SOAP
Il modello della nota SOAP
Il formato base per una nota SOAP è il seguente:
Soggettivo (S):
Obiettivo (O):
Valutazione (A):
Piano (P):
Molte volte questo non è disposto in questo modo attraverso i nostri sistemi di documentazione e abbiamo una grande scatola vuota in cui scrivere la nostra nota giornaliera. Per rendere questo più facile e per essere sicuro di colpire tutto ciò che deve essere coperto nella mia nota, metterò ogni lettera sul lato sinistro dell’area del paragrafo aperto e la scriverò comunque in formato nota SOAP.
Pensate a scrivere una nota SOAP come a scrivere una storia.
Che cosa succederebbe se qualcuno entrasse nel tuo ruolo per un giorno (e questo succede sempre, giusto?) e avesse bisogno di capire bene cosa sta succedendo al paziente, su cosa stai lavorando attualmente, come ti senti riguardo ai suoi progressi e cosa speri di fare nella prossima visita o nel prossimo futuro? Probabilmente scriveresti la tua nota in modo un po’ diverso da come faresti se stessi trattando quel paziente domani, giusto?
O considera qualcuno della Utilization Review che legge la tua nota e decide se le tue sessioni di trattamento sono qualificate o medicalmente necessarie?
All’ascolto di questa serie di podcast, ho anche imparato che solo perché il nostro paziente non sta facendo progressi, non significa che i tuoi servizi qualificati saranno negati! È nostro compito dipingere un quadro di ciò che sta accadendo al nostro paziente, perché sta o non sta progredendo e delineare un piano per far progredire gli obiettivi, adattare gli obiettivi o cambiare la direzione delle cure.
Questo dimostra abilità e coinvolgimento nelle cure.
Soggettiva (S)
La parte soggettiva mette in scena la tua storia!
* Chiediti: Quali sono le informazioni pertinenti che il paziente dichiara e che potenzialmente potrebbero influenzare l’intervento OT?
- domande del paziente sul piano, sul trattamento o sui risultati
- riflessioni sui progressi o sui problemi attuali
- sintomi o disturbi del giorno corrente
- citazioni dirette (io ne uso molte!)
Ex: La paziente afferma che non è stata in grado di usare la sua sedia a rotelle in casa sua a causa delle “mani che le fanno male” e “non sono in grado di avere una buona presa.”
Ora ascolta:
Episodio 1/5 della serie sulla documentazione: OGGETTIVO
Obiettivo (O)
Chiediti: Cosa hai fatto per rendere la sessione di tx qualificata (non solo quello che il paziente ha fatto nella sessione – non elencare esclusivamente le attività/interventi completati)?
- dimostra come l’intervento sta lavorando verso l’obiettivo
- qualsiasi nuovo intervento introdotto?
- misure e osservazioni oggettive
- come hai classificato l’attività (Suggerimenti per la classificazione delle attività)
- trattamento specifico dato usando una terminologia competente
- esercizi
- attività propositive
- basate sull’occupazione
- OT Practice Framework fa un lavoro incredibile fornendo le parole chiave da usare per giustificare i servizi e dimostrare la nostra competenza
- informazioni quantificabili e confrontare la valutazione iniziale o le sessioni precedenti (datemi dei numeri – non solo per le valutazioni e le note di progresso! 🙂
Ora ascolta:
Episodio 2/5 della serie sulla documentazione: OBIETTIVO
Valutazione (A)
Chiediti: Qual è la condizione attuale del paziente (oggi) e come influisce sul raggiungimento dei suoi obiettivi? Sono in linea con gli obiettivi, devo modificarli o cambiare la direzione dei miei interventi di trattamento?
- Il paziente sta facendo progressi? perché o perché no
- Cosa possiamo fare per i progressi limitati (provare un nuovo intervento? discutere con MD/famiglia/equipe sanitaria? fattori cognitivi? etc)
- Quali sono le barriere del paziente al progresso e come possono essere affrontate?
- Impatti emotivi sociali – motivazione, partecipazione, sforzo, etc
- Ripresa delle istruzioni da parte del paziente/personale/partner di cura
Ora ascolta:
Episodio 3/5 della serie sulla documentazione: VALUTAZIONE
Piano (P)
Chiediti: Perché questo paziente ha bisogno di continuare il trattamento di terapia occupazionale qualificata e ci sono dei cambiamenti che devono essere fatti al piano di cura?
- Siiate specifici sulle modifiche al piano di trattamento (o sulla direzione del piano di trattamento)
- Notifiche, comunicazioni o riferimenti fatti a RN/MD/PT/SLP, ecc che devono essere affrontati
- Raccomandazioni/piano per cambiamenti di frequenza, durata, ecc e perché
- Prove future (incluse attrezzature, strategie, ecc) che vorreste affrontare
Ora ascoltate:
Episodio 4/5 della serie di documentazione: PLAN
Consigli per la documentazione e risposte alle vostre domande
In quest’ultimo episodio della serie, alcuni di voi hanno potuto unirsi a noi in diretta e fare ogni sorta di domande sulla documentazione, le note SOAP, la valutazione e le normative. È una buona panoramica e mostra davvero la competenza che Kornetti e Krafft portano al tavolo della documentazione.
Ora ascolta:
Episodio 5/5 della serie sulla documentazione: LE VOSTRE domande scottanti sulle note di SOAP – in diretta
Esempio di nota SOAP:
S: La paziente afferma che non è stata in grado di usare la sua sedia a rotelle in casa sua a causa delle “mani che le fanno male” e “non sono in grado di avere una buona presa.”
O: L’OT ha valutato la sedia a rotelle e l’ha modificata costruendo i cerchi con del nastro adesivo. Istruito su come spingere la culla sul tappeto e sulle soglie di casa in modo sicuro. Il paziente ha dimostrato la capacità di autospingersi per 100′ con un minimo di VC, riportando 0/10 di dolore alla mano dopo l’adattamento.
A: Dopo l’adattamento e le istruzioni, il paziente è migliorato nell’autospinta e ha aumentato l’indipendenza nella mobilità funzionale nel suo ambiente domestico. È motivata a tornare ad essere indipendente nella sua casa ed è molto ricettiva alle istruzioni.
P: Il paziente beneficerebbe di un intervento OT continuo e qualificato per educarlo all’utilizzo della rampa di crollo per accedere alla sua zona giorno. Acquisterà delle coperture per cerchioni ultra aderenti da provare alla prossima visita per vedere se è una soluzione migliore a lungo termine rispetto al nastro.
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Vai a: Documentation Domination for OT Practitioners Working with Older Adults o controlla il Learning Lab – ha più consigli di documentazione ed esempi di scrittura di obiettivi, così come idee di trattamento OT, video educativi, risorse cliniche, dispense per i pazienti, valutazioni e supporto!
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