Anatomia
La funzione delle labbra è controllata principalmente dal muscolo orbicolare oris, che circonda completamente l’apertura della bocca, fornendo così la competenza orale. Questo muscolo non è perfettamente circolare, perché le componenti muscolari del labbro superiore e inferiore si decussano alle commissure. Ci sono, tuttavia, una serie di altri muscoli che contribuiscono alla funzione delle labbra. Il modiolo, un ispessimento tendineo appena laterale alla commissura orale, serve da attacco per vari muscoli del labbro inferiore e gioca un ruolo chiave nella funzione del labbro.2
Il muscolo orbicolare oris derivato dal secondo arco branchiale è composto da muscoli intrinseci ed estrinseci del labbro. Le fibre della componente muscolare intrinseca si attaccano alle mascelle superiori e inferiori a distanza dalle gengive attaccate. La maggior parte del muscolo orbicolare è formata da fibre estrinseche, la maggior parte delle quali proviene dal muscolo buccinatore. La maggior parte delle fibre intrinseche ed estrinseche viaggiano in direzione orizzontale o obliqua. Le fibre intrinseche nascono a livello delle commissure, mentre la componente estrinseca entra nel labbro in questo punto, entrambi avvicinano le labbra alla cresta dell’alveolo. Le fibre orizzontali dell’orbicolare hanno origine al modiolo. L’inserimento delle fibre orizzontali nelle colonne filtrali permette la compressione delle labbra. Queste fibre corte e lunghe costituiscono la massa delle colonne farfallate. Le fibre oblique hanno origine alla commissura per inserirsi nella spina nasale anteriore superiormente e nei muscoli mentali inferiormente.3 Questo permette l’estroflessione delle labbra.
Oltre all’orbicolare, numerosi muscoli appaiati di espressione facciale contribuiscono alla funzione delle labbra inserendosi sulla superficie laterale e profonda delle labbra. Questi muscoli comprendono il levatore delle labbra superiori, lo zigomatico, il risorio e il gruppo nasale (nasale trasverso, depressore dei setti e levatore delle labbra superiori alaeque nasi). Il muscolo levator labii superioris ha origine sotto il muscolo orbicularis oculi e si inserisce sopra e si interseca con il muscolo orbicularis oris nella metà inferiore della colonna farfallata. Questi muscoli assistono l’orbicolare, ma possono essere transettati senza compromettere la competenza orale.4
I depressori del labbro inferiore includono il depressore angolare (triangularis), che ha origine dal lato del corpo della mandibola inferiore al canino mandibolare e al premolare e viaggia verso l’alto mescolandosi con le fibre del platisma per inserirsi nel modiolo e nella pelle. Il depressore labiale inferiore (quadrato) ha origine davanti alla mandibola, anteriormente al forame mentale, e viaggia medialmente, mescolandosi con l’orbicolare per inserirsi nella pelle e nella mucosa del labbro inferiore. Insieme questi muscoli agiscono per disegnare gli angoli della bocca verso il basso e lateralmente. Il muscolo mentis ha origine a livello degli incisivi mandibolari inferiori anteriori e viaggia inferiormente per inserirsi nella pelle del mento. Il muscolo mentis è un muscolo appaiato che eleva e sporge la porzione centrale del labbro inferiore.
L’innervazione sensoriale delle labbra è controllata da due rami diversi del nervo trigemino (CN V). Il nervo infraorbitario, un ramo della divisione mascellare (V2), esce medialmente dal canale infraorbitario per innervare la pelle e la mucosa del labbro superiore (anche la palpebra, la parete laterale del naso, l’alare omolaterale e parte della columella). L’anestesia locale del labbro superiore centrale si ottiene usando un blocco infraorbitale (Figura 53-1).
Il nervo mentale, un’estensione del ramo del nervo alveolare inferiore della divisione mandibolare (V3), esce dal forame mentale sotto il secondo premolare per fornire innervazione sensoriale alla pelle e alla mucosa del labbro inferiore fino alla piega labiomentale (Figura 53-2). Quando il mento deve essere anestetizzato, è necessaria un’iniezione nel vestibolo inferiore per bloccare il nervo miloioideo. In alternativa, un blocco del nervo alveolare inferiore alla lingula otterrà l’anestesia necessaria. Il ramo buccale di V3 fornisce innervazione alle commissure.
L’innervazione motoria è fornita da due rami del nervo facciale (CN VII). Il labbro superiore è fornito dal ramo buccale, e il labbro inferiore è fornito dal ramo marginale mandibolare. Piccoli rami terminali di questi nervi sono visibili sul sollevamento dei lembi di tipo Karapandzic. I rami terminali possono innervare i lembi di tipo Abbe, producendo una funzione all’interno del lembo.
L’apporto di sangue labiale scorre attraverso le arterie labiali superiori e inferiori, che sono rami dell’arteria facciale. Questi vasi si ramificano appena lateralmente alle commissure e passano medialmente attraverso lo strato sottomucoso del labbro per viaggiare con il muscolo orbicularis oris. Uno di questi vasi nominati può alimentare assialmente grandi lembi dell’intero labbro superiore o inferiore fino al bordo della mandibola. Il drenaggio venoso accompagna le arterie e drena nelle vene facciali.
Il drenaggio linfatico differisce per le labbra superiori e inferiori. Il sistema linfatico del labbro superiore inizia come rete vascolare nel vermiglio e forma tronchi di raccolta che drenano lateralmente dalla linea mediana principalmente nei nodi sottomandibolari omolaterali. Non c’è crossover del drenaggio linfatico del labbro superiore a causa della separazione dei processi mascellari laterali che si è verificata durante la fusione embrionale del labbro superiore e l’inserimento dei processi frontonasali.5
Il sistema linfatico del labbro inferiore è anch’esso una rete vascolare nei piani sottomucoso e sottocutaneo del labbro che forma tronchi di raccolta. Il drenaggio della porzione centrale del labbro inferiore avviene principalmente nei nodi submentali, mentre il terzo laterale del labbro inferiore drena nei nodi sottomandibolari sullo stesso lato.5,6 L’incrocio del drenaggio linfatico è comune nel labbro inferiore, secondario alla fusione dei processi mandibolari sulla linea mediana.3
Le unità estetiche del viso e del labbro sono importanti confini anatomici che devono essere considerati quando si pianifica la ricostruzione. Il labbro superiore si estende fino alla base nasale superiormente e alle pieghe nasolabiali lateralmente. Il labbro superiore è stato suddiviso in unità topografiche mediali e laterali più piccole.7 Il labbro inferiore si estende fino alla piega labiomentale inferiormente e alle pieghe nasolabiali (o linea della marionetta) lateralmente (Figura 53-3). Indipendentemente dal fatto che i tumori attraversino indistintamente questi confini, queste unità di ricostruzione devono essere prese in considerazione.
Le linee di tensione cutanea sono verticali nelle labbra centrali e leggermente oblique man mano che il labbro avanza lateralmente. Queste linee sono facilmente visualizzabili negli anziani, dove prevale la topografia unitaria e le demarcazioni locali, come le colonne filtrali e i confini cutanei vermigli, si annullano.
Qualsiasi ricostruzione anatomica dovrebbe cercare di ripristinare il labbro con il labbro e la guancia con la guancia (principio di Gillies). Questo può essere ottenuto di solito con una perdita di tessuto fino al 60%; con una percentuale di perdita superiore al 60%, la microstomia diventa un problema e si può decidere di includere tessuti lontani (come guancia, mento, collo o cuoio capelluto). Man mano che questi tessuti entrano nella scala ricostruttiva, la funzione è sempre più compromessa.