Nota del redattore: J.S. Gravenstein, M.D., un leader molto rispettato dell’APSF per il decennio della sua esistenza, è onorato in un editoriale nella pagina seguente. Il Dr. Gravenstein condivide qui alcuni dei suoi pensieri attuali notevolmente incisivi sulla sicurezza dell’anestesia nel nostro ambiente di pratica in evoluzione.
Non passa una settimana senza che l’una o l’altra pubblicazione medica menzioni il “contenimento dei costi”, non un giorno senza riferimenti in una riunione ospedaliera sulle vicissitudini economiche delle cure gestite e capitalizzate. “Meno risorse, meno personale, orari più lunghi, reddito ridotto, fare di più con meno” sono le parole chiave che risuonano nelle nostre orecchie. Nel clamore per la riduzione dei costi, ascoltiamo invano le richieste di investire in misure per aumentare o almeno mantenere la sicurezza in anestesia.
Quanto è sicuro “sicuro”?
La sicurezza, naturalmente, è relativa. Tutti noi partecipiamo ad attività che non sono sicure al 100%. Per esempio, sappiamo che affrontiamo dei rischi quando viaggiamo in aereo. Le preoccupazioni della società sulla sicurezza nell’aviazione possono essere giudicate da una recente storia di copertina in Newsweek (24 aprile 1995). La rivista introduceva la storia con un incitamento: “Quanto è sicuro questo volo? Centinaia di americani sono morti in incidenti aerei nel 1994, suonando un campanello d’allarme per un’industria cullata nel compiacimento.”
Quanto è terribilmente insicuro volare? Newsweek dice che nell’ultimo decennio con i vettori statunitensi il “rischio di morte” (la probabilità che qualcuno che volava a caso su uno dei voli sarebbe stato ucciso in rotta) variava da zero morti in 10 anni di attività della compagnia aerea a 1 su 1 milione di voli. Immaginatevi: con alcuni vettori in 10 anni nessuna morte attribuibile a incidenti!
Ma poiché altri vettori avevano statistiche con molte morti nel decennio, la rivista ha pubblicato “Dieci modi per rendere il volo più sicuro”. Tra questi:
- Modernizzare ora, (rimettere in pista il programma di modernizzazione da un miliardo di dollari per il controllo del traffico aereo)
- Accelerare il programma dei dati di volo (aggiornare l’attrezzatura di registrazione dei dati per analizzare modelli e problemi su tutti i voli, non solo gli incidenti)
- Fissare i più alti standard per i piloti (insistere su un addestramento rigoroso e continuo per i piloti per assicurarsi che sappiano come utilizzare le ultime attrezzature)
- Assumere più controllori del traffico aereo (la modernizzazione può significare che il sistema può fare con meno persone – ma fino ad allora, assumerne di più)
- Installare il radar meteo doppler terminale (la FAA ne ha acquistati 44 ma ne ha attivati solo 3)
- Prendere in parola chi vola (il 71% degli intervistati ha detto che pagherebbe tariffe aeree più alte per la sicurezza, il 94% ha dichiarato che sopporterebbe ritardi o cancellazioni di voli)
In confronto all’aviazione commerciale, quanto è sicura l’anestesia?
E’ chiaro che non possiamo indicare un record di nessuna morte legata all’anestesia nell’ultimo decennio. Anche un tasso di morte di 1 su 1 milione di anestesie sarebbe molto meglio di quello che possiamo vantare. Il rischio di morte è talvolta calcolato come le morti attribuibili agli incidenti in 100 milioni di ore di esposizione. Assumendo un rischio di morte di 1 su 10 milioni per l’aviazione commerciale e supponendo una media di 2 ore per volo nazionale, il rischio di morte sarebbe di circa 5 su 100 milioni di ore di esposizione. Se assumiamo una mortalità anestetica prevenibile di 1 su 100.000 e supponendo che l’anestesia media duri circa 2 ore, il rischio di morte per anestesia sarebbe di 500 per 100 milioni di ore di esposizione. Sentitevi liberi di giocare con i dati. Se pensate che l’anestetico medio duri di più o di meno, o se credete che la mortalità per anestesia sia più alta o più bassa di questi dati usati qui, inseriteli nella formula. Non riuscirete a sfuggire al fatto che l’anestesia è molto meno sicura che volare come passeggero con una delle grandi compagnie aeree commerciali.
Ovviamente, volare e sottoporsi all’anestesia non hanno nulla in comune se non che entrambi non sono completamente sicuri, che in entrambi gli esempi la vittima non contribuisce a un disastro, e che in entrambi gli esempi il passeggero o paziente ha tutto il diritto di aspettarsi che non sarà danneggiato dal viaggio – sia esso un volo o un’anestesia. Ci si potrebbe quindi ragionevolmente chiedere: “Quale rischio di morte in anestesia è accettabile?”. E se il rischio di morte in anestesia è considerato inaccettabile, quanto è disposta la società a investire per migliorare la sicurezza in anestesia? O, in altre parole, quanto (in denaro e risorse) dovremmo impegnarci per salvare una vita?
Il costo per una vita:
Di recente, un segmento della nostra società ha investito pesantemente nel salvataggio di una singola vita. Il mondo e certamente tutti gli americani hanno sentito parlare del coraggioso salvataggio di un pilota abbattuto sulla Bosnia. Newsweek ha riportato (19 giugno 1995) che due CH-53 E Sea Stallions (costo: 26 milioni di dollari l’uno), due cannoniere AH-1W Sea-Cobra (12 milioni di dollari l’una), quattro AVV (1,5 milioni di dollari).5 milioni di dollari l’uno), quattro AV-8B Sea Harrier (24 milioni di dollari l’uno), cacciabombardieri F/A-18 (30 milioni di dollari l’uno), F-16 (20 milioni di dollari l’uno), F-15E (35 milioni l’uno), EF-111 (60 milioni di dollari), e AWAC (250 milioni di dollari l’uno) hanno partecipato al salvataggio, per non parlare di decine di Marines e scout. L’investimento di risorse e fondi per salvare una vita è stato enorme e ha avuto un successo spettacolare. Tutti i partecipanti si sono resi conto dei rischi affrontati dai soccorritori e dal capitano O’Grady. Dopo il successo ampiamente acclamato, non ho sentito nessun amministratore o burocrate suggerire che spendere milioni di dollari e rischiare molti altri milioni per salvare il capitano O’Grady fosse irresponsabile.
Dipendendo dall’esperienza e dai consigli
Molti fattori e molte incertezze hanno affrontato i pianificatori del salvataggio. Nessun dato scientifico li guidava; nessun esperimento controllato prevedeva la probabilità di fallimento. I militari hanno dovuto fare affidamento sulle opinioni dei loro esperti.
Quando emettono regolamenti relativi alla sicurezza, anche la Federal Aviation Agency deve affrontare incertezze e opinioni basate sull’esperienza piuttosto che sulla scienza, e fare affidamento sui consigli degli esperti e prendere decisioni senza il beneficio di studi controllati e prospettici. È simile in anestesia; anche noi non siamo stati in grado e non possiamo sperare di ottenere prove scientifiche che questa o quella strategia di sicurezza, comportamento o dispositivo si ripaghi da solo. Anche noi (come i militari e la FAA) ci troviamo costretti a fare affidamento sui migliori consigli che possiamo raccogliere. I paragoni tra la sicurezza nell’aviazione, la sicurezza nell’anestesia e il salvataggio del capitano O’Grady portano alla luce un fatto importante: le aspettative della società – privata o militare – e l’opinione degli esperti saranno tutto ciò che abbiamo per guidarci.
Sicurezza in prova
Immaginate cosa accadrebbe se dovessimo esigere prove scientifiche di costo-efficacia misurabile per tutte le misure di sicurezza che utilizziamo. La seguente causa (inventata) dipinge il quadro:
Avvocato del querelante (PA): Ora, dottore, non è un fatto che lei non ha usato nessuno dei moderni monitor, anche se sono disponibili nel suo ospedale?”
L’imputato (D) annuisce.
Giudice: “Dottore, per favore, parli più forte. Lo stenografo non può cogliere un cenno.”
D: “Sì.”
PA: “E lei ha fatto l’anestesia con una maschera di Schimmelshrub.”
D: “Con una maschera di Schimmelbusch, sì.”
PA: “E ha usato l’etere, giusto?”
D: “Sì, etere dietilico. Questo è quello che ho usato.”
PA: “Dottore, questo anestetico è usato abitualmente per l’anestesia nel suo ospedale?”
D: “Da me, sì.”
PA: “Ma non dagli altri 18 anestesisti del suo ospedale?”
D: “Non ho controllato di recente, ma credo di essere l’unico ad usare l’etere.”
(Seguì un lungo interrogatorio durante il quale il medico stabilì che il paziente era un uomo di 70 anni che era in buona salute e che era stato anestetizzato dall’imputato affinché il chirurgo potesse rimuovere una cistifellea infiammata. Durante l’anestesia il paziente aveva subito un arresto cardiaco. La rianimazione aveva ristabilito la circolazione ma il paziente non aveva mai ripreso conoscenza ed era morto 4 settimane dopo. Era stata eseguita un’autopsia. Il patologo aveva descritto un’estesa aterosclerosi arteriosa coronarica e cerebrale e le devastazioni di danni cerebrali ipossemici e infarti miocardici sia recenti che vecchi: “Dottore, lei ha tenuto un registro delle anestesie. Per favore, spieghi alla giuria quanto spesso ha controllato e registrato i segni vitali del paziente.”
D: “In ogni momento ho tenuto il mio dito sul polso e in ogni momento ho guardato la ventilazione spontanea del paziente e il colore delle sue membrane mucose. Era necessario mantenere un’anestesia abbastanza profonda perché il paziente era obeso e non era facile per il chirurgo sezionare la cistifellea. Non ho usato rilassanti muscolari né ventilazione meccanica. Ho potuto controllare la pressione sanguigna ogni 10 minuti circa, registrando la pressione sistolica, la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria.”
PA: “Dottore, ha sentito parlare della pulsossimetria?”
D: “Sì, ma…”
PA: “Risponda solo alla domanda, per favore. Ha sentito parlare della capnografia?”
D: “Certo, io…”
PA: “Per favore, dottore, risponda solo alla domanda con un sì o un no.”
D: “Sì.”
PA: “Non è d’accordo sul fatto che l’uso di questi dispositivi è ormai ben consolidato, anzi, la pulsossimetria e la capnografia potrebbero essere definiti standard di cura rispettati nel tempo, approvati dalla sua stessa professione e adottati in tutto il mondo sviluppato?”
Non è stata una buona giornata per l’anestesista.
Vecchi modi “provati”: Altrettanto sicuri?
Quando venne il momento in cui l’avvocato di D. riassunse la posizione della difesa, disse:
“Invece di stare qui accusato di negligenza, il mio cliente dovrebbe essere lodato per aver salvato molte vite. Nella sua pratica usa solo ciò che può essere difeso da studi prospettici, controllati e scientificamente validi. Non ci sono studi che possano documentare con rigore scientifico che la pulsossimetria o la capnografia migliorino le possibilità di un paziente di superare l’anestesia senza subire danni. Non ci sono studi che dimostrino che l’anestesia con etere sia meno sicura di uno qualsiasi dei nuovi farmaci in uso oggi. Non ci sono studi scientifici e controllati che stabiliscano che il chirurgo farà un lavoro migliore quando si usano rilassanti muscolari durante una colecistectomia. In effetti, possiamo mostrarvi relazioni di illustri esperti che non abbiamo prove scientifiche che l’anestesia sia più sicura quando si usano i nuovi farmaci e metodi rispetto a quanto era vero negli anni passati, prima che questi nuovi e costosi farmaci e dispositivi fossero disponibili. Bene, si potrebbe dire, ma se la professione accetta questi nuovi farmaci e dispositivi e sono stabiliti come standard di cura, il mio cliente non avrebbe dovuto usare quello che tutti gli altri stanno usando?
“Le dico, no, no, e mille volte no. La storia della medicina è piena di procedure ‘onorate dal tempo’ che sono state accettate come dogma non solo per anni, non solo per decenni, ma per secoli fino a quando l’intuizione scientifica, e sottolineo scientifica, ha dimostrato che erano completamente senza valore. Immagino che un giorno un uomo come il mio cliente sarà in grado di dimostrare che l’uso di rilassanti muscolari di fantasia – che hanno i loro tassi di morbilità e mortalità – e l’uso di capnografia e pulsossimetria, ecc. non è giustificato. In effetti, questi monitor elaborati possono essere dannosi; possono distrarre e confondere il clinico, possono presentare artefatti ingannevoli, e possono dare origine a interpretazioni errate che portano a interventi inutili e persino dannosi.
“No, il mio cliente non è stato accecato dai concetti ingannevoli di ‘standard di cura’ e di uso ‘onorato dal tempo’. Invece, ha cercato le prove per difendere l’uso di questi nuovi dispositivi e farmaci. Quando non è riuscito a trovare prove che tali farmaci e dispositivi migliorassero o peggiorassero il risultato dell’anestesia, si è posto la seconda domanda essenziale: “Posso difendere l’uso di qualcosa che non ha un beneficio provato ma non causa un danno misurabile? No”, ha concluso, “se costa denaro. Le somme sperperate in dispositivi e farmaci inutili in anestesia potrebbero salvare vite altrove, per esempio, potrebbero essere usate per abbassare l’inaccettabile alta mortalità infantile negli Stati Uniti.”
“Ci dispiace profondamente per la perdita della vita di questo paziente anziano. Ma invece di concentrarci sulla sua morte, concentriamoci invece sulle vite dei bambini che potrebbero essere salvati se in tutta l’anestesia, i modelli di pratica del mio cliente fossero adottati e molti milioni di dollari fossero risparmiati e investiti nelle cure prenatali!”
E così finì la dichiarazione di chiusura dell’avvocato della difesa.
Pressione dei costi sulla sicurezza
Anche gli ardenti difensori della necessità di mostrare prove scientifiche e rapporti costi/benefici favorevoli per tutto ciò che facciamo non ci esorteranno ad adottare la pratica qui caricaturale. Ma percepisco un atteggiamento tra alcuni amministratori che ci spingerebbe nella direzione di ridurre piuttosto che migliorare i passi progettati per aumentare la sicurezza in anestesia. Immaginiamo di andare davanti al pubblico e dire: “Ora siamo soddisfatti dei nostri risultati in anestesia. Abbiamo fatto enormi progressi”. Nello studio di Beecher e Todd, le morti in anestesia erano circa 1 su 2000 o, assumendo di nuovo una durata media di 2 ore, circa 25.000 morti per 100 milioni di ore di esposizione.1 Aver ridotto 25.000 a circa 500 o meno è un grande risultato. È vero, la mortalità in anestesia è ancora 10 o 100 volte più grande di quella del volo in un jet commerciale, ma pensiamo che sia abbastanza buona. Certamente, non c’è bisogno di spendere più soldi per la sicurezza in anestesia. I nostri amministratori ci ricordano che non possiamo aumentare le nostre spese per la sicurezza a meno che non possiamo dimostrare che questo aumenta il reddito o migliora in modo misurabile il risultato. Con una mortalità anestetica bassa come 500 o forse anche solo 250 per 100 milioni di ore di esposizione, avremmo bisogno di milioni di casi comparabili in uno studio equilibrato e prospettico per mostrare un effetto sulla mortalità. Non si può fare. Quindi, manterremo lo status quo, più o meno. Forse possiamo anche spremere qualche risparmio. Siamo sicuri che non vi dispiacerà.”
Sicurezza come priorità assoluta
Naturalmente, non diremo questo. Dovremmo invece alzare la voce a sostegno della sicurezza. Se non lo facciamo, la sicurezza passerà in secondo piano rispetto all’economia, e le nostre statistiche di mortalità alla fine mostreranno che i nostri pazienti stanno peggio invece che meglio.
Nella rivista della Delta Airlines (giugno 1995), la faccia rubiconda del CEO della Delta appariva con un articolo: “La sicurezza è la massima priorità di Delta ogni ora di ogni giorno”. Non solo in pubblicazioni come questa Newsletter dedicata alla sicurezza, ma anche parlando con i nostri pazienti. Meritano di sentire come lavoriamo per rendere l’anestesia sicura per loro. Ancora più sicura di quanto non sia oggi. Abbiamo una lunga strada da percorrere per rendere l’anestesia più sicura possibile.
Il dottor Gravenstein è professore di ricerca laureato, Dipartimento di Anestesiologia, Università della Florida a Gainesville.