Guinguette Marais Poitevin

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PRO: Dosare l’epidurale per l’anestesia chirurgica

Il dolore durante il parto cesareo (CD) è angosciante per un paziente, e una delle principali cause di contenzioso in anestesia ostetrica.1 È fondamentale che, quando si fornisce l’anestesia per il CD, la partoriente sia il più confortevole possibile.2,3 Nelle partorienti che richiedono il CD con un catetere epidurale in situ, l’anestesia chirurgica è spesso iniziata somministrando un bolo di anestetico locale (LA) attraverso il catetere epidurale. La capacità di convertire un’epidurale di lavoro in anestesia chirurgica per il CD è spesso citata come un vantaggio dell’analgesia epidurale di lavoro. Tuttavia, la conversione di un’epidurale da travaglio a chirurgia non ha sempre successo e può portare a dolore e ansia nella partoriente.

I tassi di fallimento della conversione epidurale riportati vanno dallo 0% al 21%.4-8 L’incidenza variabile può riflettere una definizione incoerente. Per esempio, un basso tasso riportato di fallimento della conversione epidurale può escludere i pazienti che mantengono la ventilazione spontanea mentre ricevono importanti farmaci supplementari per via endovenosa (per esempio, oppioidi, propofol o ketamina). Questi farmaci sono comunemente somministrati durante la CD per evitare l’anestesia endotracheale generale quando un anestetico epidurale è inadeguato. Realisticamente, quindi, tale pratica dovrebbe essere considerata come fallimento della conversione epidurale. Notiamo che l’uso di farmaci sedativi per via endovenosa comporta gli svantaggi del rischio di aspirazione, del controllo subottimale del dolore e della scarsa soddisfazione materna.

Moltiplici fattori sono stati associati al fallimento della conversione epidurale (Tabella 1).9 Tuttavia, la continua preferenza del tentativo di conversione dell’analgesia epidurale del travaglio in anestesia nelle partorienti che richiedono la CD lascia un po’ perplessi.10 La stratificazione delle pazienti che hanno maggiori probabilità di fallire la conversione epidurale con la considerazione dell’anestesia spinale come alternativa può essere garantita.

Tabella 1: Fattori associati al fallimento della conversione epidurale

Dolore di rottura/numero di boli

Durata >12 ore dall’inizio dell’analgesia epidurale

Inizio dell’analgesia utilizzando una tecnica solo epiduralerispetto all’epidurale spinale combinata

Altezza della madre > 167 cm

Urgenza del parto cesareo

Un recente studio randomizzato ha confrontato le pazienti sottoposte ad anestesia epidurale con quelle sottoposte a rimozione del catetere epidurale e successiva anestesia spinale per CD. Il comfort materno durante il CD era maggiore nel gruppo dell’anestesia spinale rispetto al gruppo dell’anestesia epidurale.11 Le principali limitazioni di questo studio includevano il reclutamento solo di pazienti con classificazione di urgenza del CD di categoria 3 (necessità di un parto precoce ma nessuna compromissione materna o fetale) e la mancata segnalazione del tempo impiegato per iniziare l’anestesia spinale. In due studi osservazionali, le pazienti che hanno ricevuto un’anestesia spinale piuttosto che la conversione di un’epidurale da travaglio hanno riportato una migliore qualità dell’anestesia con un profilo di effetti collaterali simile a quello delle pazienti sotto anestesia spinale senza catetere epidurale precedente.12,13

Sebbene l’anestesia spinale possa fornire una qualità superiore dell’anestesia rispetto all’anestesia epidurale,14 l’aumento del rischio riportato di anestesia spinale alta o totale nel contesto di una preesistente infusione epidurale in travaglio è un potenziale svantaggio del suo utilizzo per la CD intrapartum.9 Tuttavia, la maggior parte delle segnalazioni di anestesia spinale alta o totale si è verificata quando una spinale è stata eseguita dopo una conversione epidurale fallita e la paziente aveva ricevuto dosi in bolo di LA epidurale.9 Nel contesto di un CD urgente o emergente, dosare rapidamente un catetere epidurale indwelling può ottenere un’anestesia più veloce che fornire un nuovo anestetico spinale. In uno studio di simulazione di un CD d’emergenza, il tempo medio di anestesia spinale da parte di professionisti esperti in anestesia ostetrica è stato di poco più di due minuti rispetto a un minuto e 58 secondi per l’anestesia generale.14 Kinsella e colleghi hanno proposto il concetto di “rapida sequenza spinale” in una serie di casi di CD di categoria 1 (emergenti) in cui il tempo interquartile mediano per preparare ed eseguire un’anestesia spinale era di 2 (2-3 ) min, e il tempo per sviluppare un’anestesia chirurgica soddisfacente era di 4 (3-5 ) min.15

In conclusione, la conversione dell’analgesia epidurale del travaglio in anestesia chirurgica epidurale è associata a un tasso di fallimento variabile e potenzialmente elevato. Il successo della conversione è influenzato da molteplici fattori che non sempre possono essere previsti. Pertanto, l’anestesia spinale dovrebbe essere considerata come una ragionevole tecnica anestetica alternativa per la CD intrapartum, anche nelle donne con un catetere epidurale da travaglio indwelling.

Dr. Ituk è capo di Anestesia Ostetrica nel Dipartimento di Anestesia al Carver College of Medicine, University of Iowa, Iowa City, IA.

L’autore non ha conflitti di interesse da rivelare.

1. McCombe K, Bogod DG. Imparare dalla legge. Una revisione di 21 anni di controversie per il dolore durante il parto cesareo. Anaesthesia. 2018;73:223-230.
2. Davies JM, Posner KL, Lee LA, Cheney FW, Domino KB. Responsabilità associata all’anestesia ostetrica: un’analisi chiusa dei sinistri. Anesthesiology. 2009;110:131-139.
3. Szypula K, Ashpole KJ, Bogod D, et al. Litigation related to regional anaesthesia: an analysis of claims against the NHS in England 1995-2007. Anaesthesia. 2010;65:443-452.
4. Campbell DC, Tran T. Conversione dell’analgesia epidurale del travaglio in anestesia epidurale per il parto cesareo intrapartum. Can J Anaesth. 2009;56:19-26.
5. Halpern SH, Soliman A, Yee J, Angle P, Ioscovich A. Conversione dell’analgesia epidurale del travaglio in anestesia per il taglio cesareo: uno studio prospettico dell’incidenza e dei fattori determinanti del fallimento. Br J Anaesth. 2009;102:240-243.
6. Lee S, Lew E, Lim Y, Sia AT. Fallimento dell’aumento dell’analgesia epidurale del travaglio per il parto cesareo intrapartum: una revisione retrospettiva. Anesth Analg. 2009;108:252-254.
7. Orbach-Zinger S, Friedman L, Avramovich A, et al. Fattori di rischio per la mancata estensione dell’analgesia epidurale del travaglio all’anestesia epidurale per il taglio cesareo. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:1014-1018.
8. Pan PH, Bogard TD, Owen MD. Incidenza e caratteristiche dei fallimenti nell’analgesia e anestesia neurassiale ostetrica: un’analisi retrospettiva di 19.259 parti. Int J Obstet Anesth. 2004;13:227-323.
9. Mankowitz SK, Gonzalez Fiol A, Smiley R. Failure to extend epidural labor analgesia for cesarean delivery anesthesia: a focused review. Anesth Analg. 2016;123:1174-1180.
10. Tagaloa AL, Butwick AJ, ricerca e C-B. Un sondaggio sulle pratiche anestetiche perioperatorie e postoperatorie per il parto cesareo. Anesthesiol Res Pract. 2009;2009:510642. doi: 10.1155/2009/510642.
11. Yoon H-J, Do S-H, Yun YJ. Confronto tra anestesia epidurale chirurgica e anestesia spinale dopo l’analgesia epidurale del travaglio per il taglio cesareo intrapartum: uno studio prospettico randomizzato controllato. Korean J. Anesthesiol. 2017;70:412-419.
12. Dadarkar P, Philip J, Weidner C, et al. Anestesia spinale per il taglio cesareo a seguito di analgesia epidurale del travaglio inadeguata: un audit retrospettivo. Int J Obstet Anesth. 2004;13:239-243.
13. Visser WA, Dijkstra A, Albayrak M, et al. Spinal anesthesia for intrapartum Cesarean delivery following epidural labor analgesia: a retrospective cohort study. Can J Anaesth. 2009;56:577-583.
14. Riley ET, Cohen SE, Macario A, et al. Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section: a comparison of time efficiency, costs, charges, and complications. Anesth Analg. 1995;80:709-712.
15. Kinsella SM, Girgirah K, Scrutton MJ. Anestesia spinale a sequenza rapida per il taglio cesareo d’urgenza di categoria 1: una serie di casi. Anaesthesia. 2010;65:664-669.