Un articolo di Kaiser Health News (KHN) racconta la storia di Beverly Dunn, beneficiaria di Medicare. Aveva programmato il suo esame fisico annuale, credendo che Medicare avrebbe coperto il controllo. Poi Dunn ha ricevuto la fattura e ha appreso rapidamente la scioccante informazione che molti pazienti scoprono: Medicare non copre gli esami fisici annuali.
Questo può essere una sorpresa – e anche costosa – per i pazienti che credono che Medicare fornisca la stessa copertura dell’esame fisico annuale di molti pagatori privati. Mentre Medicare non copre gli esami fisici annuali, copre un singolo “esame fisico preventivo iniziale”, seguito da esami chiamati “visite annuali di benessere”.
Confuso? Non siete soli. Le differenze tra gli esami fisici tradizionali e il modo in cui Medicare si avvicina agli esami annuali hanno creato mal di testa per i fornitori e i beneficiari da quando la visita annuale di benessere Medicare ha debuttato nel 2011.
In effetti, una ricerca pubblicata su JAMA ha scoperto che solo circa il 16% dei beneficiari Medicare ha ricevuto una visita di benessere nel 2014. Mentre questa cifra è aumentata significativamente dal 2011, è ancora piuttosto bassa. Un fattore che ha contribuito è stato probabilmente la confusione dei beneficiari sulle differenze tra un esame annuale di benessere Medicare e un esame fisico annuale.
Per i fornitori, questa confusione può portare a pazienti infelici, come Beverly Dunn, e sfide per raccogliere i saldi dai pazienti. Può anche contribuire a errori di codifica e di fatturazione che innescano negazioni e altri problemi che ritardano i pagamenti dei rimborsi.
Prima di capire perché “no” è la risposta alla domanda “Medicare paga gli esami fisici annuali?” e cosa dovrebbero fare i fornitori per affrontare efficacemente la confusione, è utile definire l’esame fisico annuale, la visita annuale di benessere e l’esame fisico preventivo iniziale.
Visita annuale di benessere Medicare vs. esame fisico annuale
Esame fisico annuale
Cominciamo a discutere il concetto familiare alla maggior parte delle persone: esame fisico annuale. Nel definire il termine, Dignity Health afferma: “Un esame fisico completo copre dalla testa ai piedi e di solito dura circa 30 minuti. Misura importanti segni vitali – temperatura, pressione sanguigna e frequenza cardiaca – e valuta il vostro corpo usando l’osservazione, la palpazione, la percussione e l’auscultazione”. Inoltre, il medico che esegue può anche condurre test (ad esempio, prelievo di sangue, richiesta di un campione di urina).
I Centri per Medicare & Medicaid Services (CMS) nota che un “esame fisico di routine” non è coperto da Medicare. Pertanto, i pazienti Medicare dovranno coprire l’intero costo del servizio (a meno che l’assicurazione supplementare non fornisca una copertura).
Visita annuale di benessere
Ora parliamo della visita annuale di benessere, a volte chiamata AWV, che è stata stabilita dall’Affordable Care Act. Come nota Medicare.gov, i beneficiari con Medicare Part B da più di un anno hanno diritto a questo servizio una volta ogni 12 mesi. Durante queste visite, un fornitore sviluppa o aggiorna un piano di prevenzione personalizzato per aiutare a ridurre la probabilità di malattie e disabilità. La visita può includere una vasta gamma di servizi, come la revisione della storia medica e familiare, lo sviluppo/aggiornamento dei fornitori e delle prescrizioni attuali, la raccolta di misure di routine, le opzioni di trattamento per i fattori di rischio e lo sviluppo di un programma di screening. I fornitori chiedono anche ai pazienti di completare una valutazione del rischio sanitario (HRA) e possono eseguire una valutazione del deterioramento cognitivo per cercare segni del morbo di Alzheimer o della demenza. I pazienti Medicare non pagano nulla per la visita annuale di benessere.
Esame fisico preventivo iniziale
Infine, rivediamo i componenti di un esame fisico preventivo iniziale, chiamato anche IPPE o visita preventiva “Welcome to Medicare”. Questo è un servizio fornito ai beneficiari di Medicare appena iscritti una volta entro i primi 12 mesi in cui sono coperti da Medicare Part B. Come nota Medicare.gov, la visita include una revisione dell’anamnesi medica e sociale del paziente riguardante la salute e l’educazione e la consulenza sui servizi preventivi. Sono anche inclusi in questa revisione: servizi come screening dei rischi per la salute, vaccini antinfluenzali e rinvii per altre cure; misurazioni di routine; calcolo dell’indice di massa corporea; test della vista; valutazione del rischio potenziale di depressione; e un piano scritto che delinea i servizi necessari. Questa visita è coperta solo una volta e solo se viene eseguita entro i 12 mesi di iscrizione alla Parte B.
Capire perché Medicare non paga gli esami fisici annuali
Ora che abbiamo riassunto i diversi servizi forniti durante questi esami e visite annuali, possiamo esaminare perché Medicare copre solo le visite annuali di benessere (e il singolo esame fisico preventivo iniziale) e non gli esami fisici annuali.
La ragione diventa più evidente quando semplifichiamo le differenze tra un esame fisico annuale e una visita annuale di benessere. Come afferma l’articolo del KHN a cui si è fatto riferimento prima, “un esame fisico annuale comporta tipicamente un esame da parte di un medico insieme a esami del sangue o altri test. La visita annuale di benessere generalmente non include un esame fisico, tranne che per controllare le misure di routine come altezza, peso e pressione sanguigna”. La Scuola di Medicina dell’UNC nota: “Le visite di benessere Medicare … sono progettate per migliorare l’assistenza sanitaria generale, fornendo uno sguardo più dettagliato ai rischi per la salute basati sulla storia familiare e sui comportamenti di salute e altro ancora.”
Pensate all’esame fisico annuale come a un’esperienza più “pratica”, mentre la visita di benessere annuale ha un approccio “hands-off” alla valutazione. Sembrerebbe che quando il governo federale stava discutendo cosa coprire all’interno del Medicare tradizionale, la decisione è stata quella di coprire lo sguardo più ampio sulla salute di un beneficiario. Nel discutere le visite annuali di benessere, AARP afferma: “La visita fornisce un’istantanea della vostra salute attuale come linea di base per le future visite annuali, ed è intesa come un servizio preventivo – un modo di catturare presto problemi di salute potenzialmente gravi.”
La decisione di pagare per gli esami annuali di benessere Medicare piuttosto che un esame fisico annuale non significa che i fisici annuali sono poco importanti. Piuttosto, sembrerebbe che il governo federale creda che le visite annuali di benessere siano più importanti per la salute a lungo termine di un beneficiario Medicare. I beneficiari di Medicare possono ancora ricevere una visita medica annuale dai loro fornitori di cure primarie, ma le spese, come discusso in precedenza, saranno in genere applicate a questo servizio. Per quei pazienti con un piano Medicare Advantage, un esame fisico annuale può essere un beneficio incluso.
Suggerimenti per affrontare la confusione del medico annuale Medicare
Come notato in precedenza, la confusione tra un esame annuale di benessere e un esame fisico annuale può creare insoddisfazione nel paziente e problemi di rimborso per i fornitori. Ecco cinque consigli per aiutare ad affrontare queste sfide.
Assicurarsi che i pazienti comprendano il servizio che riceveranno.
Se un paziente Medicare richiede la programmazione di un esame fisico annuale, il personale dovrebbe dedicare del tempo a verificare che questo sia ciò che il paziente desidera. Una discussione con il paziente dovrebbe coprire questioni come una revisione delle differenze tra un esame annuale di benessere vs. esame fisico annuale vs. IPPE (se applicabile), ciò che l’assicurazione del paziente coprirà o meno, e quanto denaro il paziente dovrà pagare di tasca propria per l’esame programmato.
Esaminando queste distinzioni prima di fornire il servizio, si riduce la probabilità di un’esperienza negativa del paziente a causa di una fattura medica a sorpresa. Quando i pazienti non sono soddisfatti, la riscossione della loro parte della fattura diventa spesso più difficile, e possono sfogare le loro frustrazioni, il che può avere un impatto negativo sulla reputazione di un fornitore e sulle valutazioni online.
Essere trasparenti sui servizi aggiuntivi.
Se si esegue un esame annuale di benessere, un esame fisico annuale o un IPPE, si può determinare che vale la pena di fornire trattamenti o servizi aggiuntivi di prevenzione non necessariamente coperti da questi esami di routine. Prima di procedere con questi trattamenti o servizi, spiega ai pazienti perché li raccomandi, e quanto probabilmente costeranno ai pazienti. Fare questo aiuterà ad evitare i problemi precedentemente menzionati.
Documentare, codificare e fatturare correttamente.
Una volta che il servizio (o i servizi) viene fornito, la corretta documentazione è fondamentale. I fornitori dovrebbero assicurarsi di documentare il servizio corretto che viene fornito, senza alcuna ambiguità. Questo aiuterà a garantire che il servizio sia codificato correttamente, il che dovrebbe poi permettere agli emittenti di fatturare le assicurazioni corrette e raccogliere l’importo appropriato dai pazienti.
La formazione è fondamentale per completare questi passi in modo coerente e adeguato. Il personale dovrebbe essere formato sulle differenze tra una visita annuale di benessere Medicare e un esame fisico annuale e un IPPE e sul perché queste differenze sono importanti dal punto di vista della codifica, della fatturazione e del rimborso. Prendete in considerazione la creazione di un foglio di istruzioni per aiutare a ricordare al personale le differenze quando completano la documentazione.
Ricordate ai pazienti Medicare i loro esami annuali di benessere.
Esplorate i modi per ricordare ai vostri pazienti il loro beneficio dell’esame annuale di benessere in modo efficace. Considerando quanti pazienti Medicare non approfittano di questo servizio coperto, migliorare la comunicazione con i pazienti può aiutare a dare al vostro studio un notevole incremento di volume.
Investire nella tecnologia dei servizi preventivi.
Investire nella giusta tecnologia può aiutare il tuo studio a ridurre il tempo speso per i servizi preventivi, come l’esame annuale di benessere, mentre aumenta i rimborsi. Una di queste tecnologie è Prevounce. Questa piattaforma olistica e personalizzabile per il benessere migliora la verifica dell’idoneità, l’avvicinamento e l’assunzione dei pazienti, la fatturazione e la codifica, i requisiti di documentazione, la conformità (ad esempio, MIPS, MACRA) e molto altro. Programmate una demo oggi stesso!
