David Rubin, MD, ha recentemente ospitato una sessione informativa per i pazienti dal titolo: “Perché non abbiamo curato la malattia di Crohn e la colite ulcerosa? Rubin, che è capo sezione di gastroenterologia, epatologia e nutrizione presso l’Università di Chicago Medicina, ha ospitato la sessione con Russell Cohen, MD, direttore del centro di malattie infiammatorie intestinali a UChicago Medicina. Ha detto che l’idea per la loro sessione è nata da una domanda simile posta da un paziente anni fa.
“Ho tenuto una conferenza ai pazienti sulla gestione delle malattie infiammatorie intestinali. Qualcuno è venuto da me dopo e ha detto: ‘Dr. Rubin, è stata una grande conferenza, ma non ha mai menzionato una volta una cura. Vogliamo sentire parlare di cure”, ha detto. “Questo si è riflesso su di me in un modo profondo. Ero così concentrato su ciò che facciamo giorno per giorno, che stavo perdendo di vista il quadro generale.”
Abbiamo parlato con Rubin di recente su cosa significherebbe “curare” la malattia di Crohn e la colite ulcerosa, note collettivamente come malattie infiammatorie intestinali o IBD. Ha detto che la chiave per arrivarci è aiutare ogni paziente a capire che IBD è davvero una gamma di malattie che hanno bisogno di una serie di trattamenti specifici e personalizzati per controllare i sintomi al punto che si potrebbe iniziare a pensare a una cura. Quello che segue è una versione modificata di quella conversazione.
UChicagoMed: Cosa dici ai pazienti ora quando chiedono perché non c’è una cura per IBD?
David Rubin, MD: Ci sono diversi modi per affrontare questa domanda, ma uno di loro è quello di ricordare loro che non abbiamo davvero curare qualsiasi malattia cronica umana, ad eccezione delle infezioni. La maggior parte di questi problemi non vengono curati perché sono così complicati.
Abbiamo etichettato la malattia di Crohn e la colite ulcerosa come due malattie, ma ci siamo resi conto che sono forse da 50 a 100 malattie diverse che si sovrappongono.
Il corpo può esprimersi in modi molto specifici e limitati, quindi tutto ciò che risulta in un’infiammazione iperattiva o in una risposta immunitaria squilibrata può assomigliare a una di queste malattie. Quindi la prima parte è che quando si parla di “cura”, si dovrebbe davvero parlare di “cure”, e quando si parla di cure si deve definire quali sono tutti i diversi sottoinsiemi di malattie.Il secondo pezzo di questo è che anche quando possiamo isolare un tipo molto specifico e simile di condizione, siamo arrivati a capire che c’è ancora una interazione molto complessa tra la genetica e l’ambiente che porta ad essa. Questo rende molto difficile poi capire come trattarla.
Siccome la malattia può essere una delle tante cose diverse e complesse, anche il trattamento può essere un insieme molto complesso di cose. Pensa che questo sia più difficile da capire per un paziente, che la cura non sia solo una cosa?
È frustrante per le persone. Vogliono credere di poter essere curati e vogliono minimizzare l’esposizione alla terapia, e noi lo capiamo. Non penso che sia difficile da capire per un paziente una volta che ci si preoccupa di spiegarlo, ma penso che troppo spesso i medici non lo spieghino.
Abbiamo bisogno di sottolineare alle persone che tutti coloro che hanno l’IBD sono diversi, e le persone hanno forme e sapori diversi in base a tutti questi diversi fattori. Una volta che un paziente capisce che “la mia IBD è la mia IBD”, allora dovrebbe capire un po’ di più che il modo in cui viene trattato, il modo in cui risponderà, e ciò che possiamo fare per la salute a lungo termine può essere diverso e deve essere personalizzato.Non vogliamo dire alla gente: “Ecco perché non abbiamo curato l’IBD, buona fortuna”. Vogliamo dire, “Ecco perché non abbiamo curato IBD, ma in realtà abbiamo alcune opzioni che forniscono la cosa più vicina a una cura che si può non essere a conoscenza”. Abbiamo cambiato la storia naturale di queste malattie per la maggior parte dei pazienti ora.
Quali sono alcuni dei più promettenti nuovi sviluppi per il trattamento di IBD?
La prima cosa che è più promettente non è in realtà una nuova serie di farmaci, ma un cambiamento di strategia con le terapie esistenti. Abbiamo imparato a usarli correttamente, cioè al momento giusto nei pazienti giusti, per ottimizzarli e raggiungere gli endpoint oggettivi attraverso una strategia chiamata “treat to target”. Si identifica un obiettivo per un paziente, che può essere una diminuzione dell’infiammazione o una mucosa guarita, e si regola il trattamento in modo sequenziale fino a colpire quell’obiettivo. In questo modo possiamo ottenere un controllo molto migliore nella maggior parte delle persone.
La seconda parte è l’emergere di ulteriori terapie mirate che sono sia specifiche per l’intestino, nel senso che mirano solo al sistema immunitario dell’intestino, che è bello, o mirano a diversi componenti del sistema immunitario che non abbiamo mirato prima in IBD.
L’altra cosa importante che sta per cambiare nel mondo di IBD nei prossimi due anni è l’ingresso nel mercato statunitense di terapie biosimilari. Si tratta di farmaci che sono biologicamente simili alle terapie biologiche esistenti che abbiamo, quindi il paragone più vicino è quello di dire che è come un biologico generico. Il prezzo di molte di queste terapie scenderà, e quando il prezzo scenderà, pensiamo che più pagatori e più persone saranno disposte a usarle. Sappiamo che queste terapie forniscono il miglior controllo, quindi speriamo che stiamo andando ad abbassare la barra su ottenere le persone su buone terapie che cambieranno ciò che fanno.
Più all’orizzonte, che tipo di ricerca è in corso per IBD?
Una delle più grandi aree di ricerca in questo momento è il microbioma, e capire l’ambiente degli organismi che vivono nell’intestino. Quindi, se si riesce a capire un po’ di più su ciò che succede con gli organismi che vivono nel colon, e si combina questo con diversi fattori genetici che sono legati alla malattia, inizieremo a trovare modelli in cui c’è una suscettibilità genetica alla malattia. Quando questo è combinato con un gruppo specifico di organismi o un ecosistema nell’intestino per qualche motivo sfrutta quella suscettibilità genetica, porta a questa risposta incontrollata.
Si potrebbe immaginare un momento in futuro, quando avremo una gestione un po’ migliore su questo, che cosa saremo in grado di indirizzare l’ospite modificando la risposta immunitaria con alcune delle terapie che abbiamo ora, o forse alcune terapie future. Poi prenderemo di mira anche l’ecosistema nell’intestino manipolando il microbioma in qualche modo per fornire un migliore controllo di ciò che sta succedendo spegnendo la risposta anormale o immunitaria.
Cosa pensa che sia un’aspettativa ragionevole da dire ai pazienti che le chiedono se possono essere “curati”?
I pazienti dovrebbero essere rassicurati che stiamo cercando delle cure. Non ci siamo arresi. Ci sono alcune persone su internet che credono in questa cospirazione di Big Pharma. La realtà è che non abbiamo mai speso di più, investito di più o avuto persone più intelligenti di quelle che lavorano sulla causa delle IBD. Questo è un messaggio importante.
La seconda parte è che mentre stiamo cercando la cura, non dovremmo ignorare il fatto che dovresti comunque avere la tua condizione trattata e sotto controllo. Possiamo farlo ora meglio che mai, e che coloro che continuano a credere nel pensiero magico che strategie non provate stiano in qualche modo funzionando per loro, che se cambiano solo la loro dieta miglioreranno, sono purtroppo in negazione e probabilmente subiranno anche le conseguenze di quella strategia.
Ma adottando una strategia “treat to target” di ricerca di marcatori oggettivi di controllo della malattia, se un paziente non vuole usare le terapie che vengono raccomandate, qualsiasi strategia può essere tenuta allo stesso standard. Così un medico può lavorare con un paziente e dire: “Bene. Se lei crede davvero che la dieta sia ciò che l’ha scatenato, e vuole provare a modificare la sua dieta per curarlo, sono disposto a lasciarglielo fare. Ti darò sei settimane, che è il tempo sufficiente per vedere una risposta, e ripeteremo le tue analisi per vedere se sei migliorato”. Dopodiché, quando vedrai se stanno o non stanno migliorando, allora continueremo ad andare avanti insieme. Penso che questo apprezzamento sia stato un enorme progresso nel nostro campo.