Dr. John H. Pemberton (Rochester, Minnesota): Grazie per avermi permesso di discutere il documento e grazie a lei, Dr. Michelassi, per avermi inviato il manoscritto in modo tempestivo.
Come tutti voi potete immaginare, dopo aver ascoltato questa presentazione e la precedente 1 del Cleveland Group, l’anastomosi ileoanale è diventata un’operazione molto popolare tra i pazienti che necessitano di ileostomia per la colite ulcerosa e la poliposi familiare. Anche se esistono altre operazioni meno complesse e alcuni pazienti non sono candidati per questa procedura, l’anastomosi ileoanale è diventata la procedura di scelta in questo momento.
Il nostro set di dati, dottor Michelassi, imita quasi identicamente il suo. Tra i 2.317 pazienti che abbiamo seguito dal 1981 al 2001, il follow-up medio è stato di 9 anni e il più lungo poco più di 20. A 1 anno, circa il 98% dei nostri pazienti aveva un sacchetto funzionante; a 5 anni, il 95%; a 10 anni, il 92%. Tra i 409 pazienti seguiti come coorte fino a 15 anni, la percentuale di successo è del 91%. E su 44 pazienti seguiti per più di 20 anni, il tasso di successo rimane del 90%. Così l’operazione ileoanale sembra essere davvero durevole, il 90% dei pazienti che hanno un’operazione funzionante alla fine dei 20 anni.
I dati del Dr. Michelassi insieme ai nostri e quelli del Cleveland Group puntano tutti alla stessa conclusione; vale a dire, questa operazione si è evoluta e maturata in una operazione davvero buona, 1 che raggiunge i suoi obiettivi di eliminare la malattia e preservare la continenza fecale. Per essere sicuri, l’operazione non è perfetta. La frequenza delle feci qui riportata di circa 6 durante il giorno e 2 di notte deve essere più bassa.
L’incidenza della pouchite nella nostra popolazione di studio è completamente del 60% entro i 20 anni. Non abbiamo ancora capito l’eziologia della pouchite, ma sappiamo che solo una frazione molto piccola, meno del 10% di quel 60% che ha la pouchite, ha un problema cronico continuo.
Complicanze con ileostomie divergenti continuano a verificarsi e, scoraggiante, i pazienti originariamente diagnosticati al momento della loro anastomosi ileoanale come affetti da colite ulcerosa continuano a sviluppare cambiamenti nella tasca e nel canale anale che per tutto il mondo sembrano essere il morbo di Crohn.
Anche la continenza fecale è imperfetta. Il Dr. Michelassi ha osservato in modo interessante che la continenza era significativamente migliore in quei pazienti che sono stati pinzati rispetto a quelli in cui è stata eseguita un’anastomosi cucita a mano. Avevamo esaminato questa questione in uno studio randomizzato e non siamo stati in grado di trovare una differenza, ma sono rincuorato dalle osservazioni del Dr. Michelassi.
Sepsi pelvica, sepsi addominale, stenosi, fistola, tutte queste non sono state eliminate anche se la nostra esperienza è cresciuta. E naturalmente alcuni pazienti, a causa del loro habitus corporeo e della loro età, continuano a non essere candidati all’operazione. È interessante notare che l’età media dei nostri pazienti è aumentata da 31 a 36 anni.
Dr. Michelassi, un paio di domande:
Come possiamo migliorare l’operazione?
Dovremmo fare una procedura in una sola fase su quasi tutti i nostri pazienti eliminando così la comorbidità di una ileostomia? Che esperienza avete con le complicazioni dell’ileostomia? Dovremmo operare solo i pazienti più giovani ed eliminare il problema dell’incontinenza fecale nei pazienti più anziani? Dovremmo pinzare tutte le nostre anastomosi? E dovremmo, nel tentativo di controllare il problema della pouchite, trattare i nostri pazienti in modo profilattico con Flagyl o Cipro per ridurre al minimo l’insorgenza della pouchite nel tempo?
Per quanto riguarda la colite indeterminata, qual è la vostra definizione di colite indeterminata e offrite ai vostri pazienti con IC questa operazione?
Qual è l’incidenza dell’infiammazione sintomatica della zona di transizione anale nella vostra popolazione di pouch, cosa possiamo fare per mantenerla al minimo?
Anche se solo 1 studio in letteratura ha mostrato un problema di displasia nella tasca dopo l’operazione, cerca questo nei suoi pazienti e come lo segue?
Infine, trattate diversamente i pazienti con colite ulcerosa e cancro al colon o al retto?
Grazie all’Associazione per il privilegio di discutere l’articolo e complimenti per la grande presentazione.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Grazie, dottor Pemberton. Mi permetta innanzitutto di ringraziarla per la sua esauriente discussione e anche per la conoscenza del suo contributo e del contributo della Mayo Clinic al trattamento chirurgico della colite ulcerosa.
Lei ha chiesto come possiamo migliorare l’operazione. Ci sono 2 modi per fare l’anastomosi; 1 è con una tecnica cucita a mano dopo una mucosectomia completa e il secondo 1 è con una tecnica pinzata.
Non c’è dubbio che l’anastomosi pinzata è tecnicamente più facile e ci sono dati, come i nostri, che suggeriscono che può conferire una migliore funzione. Lo svantaggio della procedura è che lascia alcune zone di transizione rettali native sul posto che sono a rischio di ulteriori complicazioni come la displasia e il cancro e forse l’infiammazione persistente.
Un modo per migliorare l’attuale procedura chirurgica potrebbe essere quello di trovare un modo che combini la facilità di esecuzione e la superiorità dei risultati funzionali della tecnica pinzata con la completezza della mucosectomia della tecnica cucita a mano. Se la nuova strumentazione o le nuove tecniche potrebbero permetterlo, è qualcosa da valutare.
Hai chiesto di elaborare la morbilità dell’ileostomia temporanea e se dovremmo migrare verso una procedura a una fase. Non c’è dubbio che l’ileostomia temporanea conferisce morbilità e, anche in assenza di morbilità, richiede una seconda procedura per la sua chiusura con la relativa morbilità aggiuntiva.
Tuttavia, non credo che dovremmo evitare l’ileostomia temporanea in tutti i pazienti. Nella nostra esperienza, abbiamo omesso l’ileostomia temporanea quando l’anastomosi appariva intatta e senza tensione, la procedura non era complicata da un eccessivo sanguinamento o da altre difficoltà tecniche, l’ileo terminale non era affetto da ileite da reflusso e i pazienti non assumevano alte dosi di steroidi orali prima dell’intervento. Penso che queste siano linee guida sicure per il posizionamento di una ileostomia temporanea che protegge dalle complicazioni settiche pelviche di una deiscenza anastomotica.
Hai chiesto se dovremmo avere un limite di età per i pazienti candidati a questa procedura. Il nostro paziente più anziano in questo studio aveva 66 anni. Penso che dovremmo selezionare i pazienti in base all’assenza di comorbidità piuttosto che all’età cronologica.
Dovremmo fare un’anastomosi con punti metallici su tutti i pazienti per un migliore risultato funzionale? No, non pinziamo tutte le anastomosi. Certamente non pinziamo i pazienti con poliposi familiare o i pazienti con displasia colorettale o cancro. Evitiamo anche di pinzare i pazienti con malattia grave nella zona di transizione ano-rettale e con manifestazioni secondarie di colite ulcerosa che possono beneficiare della rimozione totale della mucosa malata.
Abbiamo riportato l’incidenza della pouchite in uno studio precedente. In quello studio, 1 paziente su 2 ha avuto almeno 1 episodio di pouchite acuta nei primi 5 anni dalla procedura: Il 10% di questi pazienti si è convertito in pouchite cronica, definita da pouchite continua o da almeno 6 episodi di pouchite acuta ricorrente all’anno. La pouchite cronica è difficile da trattare: richiede un trattamento antibiotico, che è molto efficace nell’episodio acuto ma, nel migliore dei casi, limita la sintomatologia avversa nello stato cronico.
Dr. David A. Rothenberger (Minneapolis, Minnesota): Solo una domanda veloce sulle strozzature anali di cui ha parlato. Sono problemi a breve termine o a lungo termine? Durante l’intervallo di tempo in cui il paziente ha una ileostomia temporanea, digitalizzi l’anastomosi anale o la lasci andare fino alla rimozione? Ho apprezzato l’opportunità di rivederlo.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Grazie, dottor Rothenberger. Mi permetta innanzitutto di riconoscere i suoi contributi e quelli del suo gruppo su questo argomento.
Le strozzature sono di solito un problema a breve termine perché possono essere dilatate in modo soddisfacente nella maggior parte dei casi, anche se i pazienti possono richiedere fino a 3 o 4 dilatazioni meccaniche prima di avere un’anastomosi nonstenotica stabile. Nella nostra pratica, digitalizziamo i pazienti con una ileostomia temporanea entro 6 settimane dalla procedura, e se troviamo che c’è una stenosi la dilatiamo prima di fare una proctografia dinamica e chiudere l’ileostomia temporanea.
Il mio pregiudizio, anche se non ho dati, è che le stenosi dopo un’anastomosi pinzata sono più difficili da dilatare in modo permanente di quelle dopo un’anastomosi cucita a mano.
Dr. Victor W. Fazio (Cleveland, Ohio): Prima di tutto, voglio ringraziare il Dr. Michelassi per avermi permesso di dare un’occhiata al manoscritto e congratularmi con lui per un eccellente articolo.
Uno dei problemi nel seguire i pazienti in questo modo con i questionari è la garanzia dell’anonimato dell’intervistato al chirurgo coinvolto. Questo almeno è stato uno dei problemi che abbiamo nel nostro database delle sacche. E mi chiedevo se lei potesse commentare la conformità con gli intervistati e come si può garantire loro un po’ di anonimato – non stanno facendo così bene come vorremmo pensare che facciano.
L’altra domanda che ho è, avete usato uno strumento di qualità della vita? Se sì, quali domini sono stati esaminati? Diversi pazienti sopporteranno una pleurite significativa, eccetera, ma continueranno a valutare la loro qualità di vita come abbastanza alta, una sorta di scollamento tra la nostra percezione dei chirurghi e quella dei pazienti stessi.
Infine, avete trovato che il tasso di perdita della tasca è aumentato nel tempo? Abbiamo riscontrato che al traguardo dei dieci anni sembrava aumentare cumulativamente, anche se i nostri tassi individuali di successo, se volete, a 1 anno e 2 anni sembravano essere diminuiti.
Grazie per avermi permesso di commentare.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Grazie, dottor Fazio. E ancora, mi permetta di riconoscere i suoi contributi e quelli della Cleveland Clinic a questa procedura.
Abbiamo rimosso 12 sacche nel corso di 15 anni: 5 di loro per scarsa funzionalità, 3 di loro per il morbo di Crohn, e 4 di loro per la pouchite cronica. Dodici su 400 è una perdita di sacche del 3%, ma questa incidenza è destinata ad aumentare con un follow-up più lungo.
Abbiamo inviato il questionario a casa. Abbiamo pensato che i pazienti sarebbero stati più precisi nel registrare i loro dati funzionali nella privacy della loro casa, nel corso di una settimana. Purtroppo non c’era la possibilità di mantenere l’anonimato. Questi pazienti sono ben noti a noi. Sono tornati alla clinica con il questionario. Ma, certamente non abbiamo cambiato nessuna delle loro risposte, e quindi, crediamo di aver evitato i pregiudizi di medici e chirurghi nel riportare i risultati funzionali.
Dr. Bruce A. Harms (Madison, Wisconsin): Anch’io vorrei congratularmi con voi. Un ottimo rapporto e buoni risultati nel difficile lavoro di seguire più del 90% dei pazienti. Solo 1 commento veloce.
Guardando il vostro tasso di continenza, semmai, potrebbe essere ancora migliore se toglieste il 10% dei pazienti con pouchite cronica. Una cosa che per me è stata difficile da capire è: tra i pazienti con incontinenza notturna importante, quanti di loro rientrano nella categoria dei pazienti con pouchite cronica?
Come lei sa, con alcuni pazienti, anche se possono non avere sintomi significativi, se si guarda effettivamente si vedrà una pouchite di basso grado in un’alta percentuale di pazienti, e se di fatto si guardasse a questo, questo avrebbe portato il vostro tasso di continenza complessivo verso l’alto per i pazienti che non avevano una pouchite significativa.
Inoltre, in relazione ai vostri tassi di stenosi, avete commentato che si può avere avuto un più alto tasso di stenosi in quei pazienti che sono stati deviati. Metto un po’ in dubbio quello che ha appena detto, con un po’ di bias di selezione. Ha qualche dato manometrico a sostegno di ciò? È qualcosa che state osservando nella vostra serie di pazienti? E dovreste continuare a seguire questo gruppo di pazienti? Perché anche gli studi a lungo termine saranno necessari in futuro. Apprezzerei i suoi commenti.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dr. Harms, la ringrazio molto.
Il nostro intento era quello di dare una visione globale dell’intero gruppo senza selezionare sottogruppi di pazienti. Abbiamo già riportato i pazienti con pouchite e i loro risultati funzionali, in termini assoluti, sono peggiori di quelli ottenuti dai pazienti senza pouchite cronica.
Lei ha assolutamente ragione per quanto riguarda il fatto che questo era uno studio prospettico osservazionale, non uno studio randomizzato. Quindi, la maggiore incidenza di stenosi anastomotiche nei pazienti con ileostomia indica probabilmente che questi sono i pazienti in cui l’anastomosi è stata tecnicamente più difficile e probabilmente più sotto tensione, risultando quindi in una maggiore incidenza di stenosi anastomotiche.
Tuttavia è interessante postulare che il passaggio transanale immediato di materiale fecale possa anche avere un effetto protettivo sull’anastomosi. La mia osservazione è che i pazienti con una ileostomia hanno più stenosi anche in assenza di tensione indebita sull’anastomosi.
Dr. James M. Becker (Boston, Massachusetts): Nessuno dei due studi di oggi ha veramente affrontato la questione della sacca, anche se lei ha alluso a questo come a un fattore importante. Mi chiedo se lei potrebbe commentare ulteriormente la pouchite e qualsiasi pensiero su come trattare questa difficile condizione, dal momento che è davvero l’unico problema a lungo termine associato a questa operazione altrimenti meravigliosa.
Sono d’accordo che ci può essere un significativo bias di selezione per quanto riguarda la decisione di utilizzare una ileostomia deviante. Potrebbe commentare più specificamente i suoi criteri per applicare o non applicare un’ileostomia?
Se guarda i suoi dati sulla durata della permanenza, la durata complessiva della permanenza era di oltre 9 giorni per i pazienti senza ileostomia e circa 2 giorni in meno per i pazienti con ileostomia. La durata della permanenza in molti centri è un po’ più breve. Nella mia esperienza personale, per quei pazienti che hanno una ileostomia deviante di routine, è di circa 6 giorni e poi 3 giorni per la chiusura dell’ileostomia. Quindi, la durata totale della degenza non è davvero diversa da quella riportata oggi per i pazienti che non hanno avuto una ileostomia ma sono stati in ospedale molto più a lungo la prima volta.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dr. Becker, grazie mille.
Come lei sa, la pouchite è il tallone d’Achille di questa procedura. E come ho già detto, almeno il 50% dei nostri pazienti ha avuto almeno 1 episodio di pouchite acuta nel corso dello studio nei primi 5 anni e il 10% di questi pazienti si è convertito in pouchite cronica.
La pouchite acuta è facile da trattare con 48-72 ore di antibiotici per bocca, ma la pouchite cronica è difficile da trattare e alcuni di questi pazienti alla fine perderanno la tasca a causa della pouchite cronica ingestibile.
Seguiamo i pazienti con pouchite cronica con una pouchoscopia flessibile ogni 3-6 mesi. Al momento della pouchoscopia otteniamo delle biopsie per escludere la presenza di displasia. Non ne abbiamo trovata nessuna finora.
Offriamo l’opzione di una procedura ileo-anale J-pouch ai pazienti con colite indeterminata, anche se li avvertiamo che l’incidenza di pouchite e di sviluppo del Crohn è più alta rispetto ai pazienti con colite ulcerosa.
Non chiamo la decisione di mettere o evitare una ileostomia temporanea un bias di selezione; la chiamo giudizio chirurgico. Non ho randomizzato questi pazienti. Al momento dell’intervento, se le cose erano assolutamente fantastiche, non c’era tensione sull’anastomosi, e mi sentivo rassicurato sulla tecnica e sulle condizioni generali del paziente, sentivo che evitare la morbilità dell’ileostomia temporanea era la cosa giusta da fare.
Questi pazienti rimangono in ospedale 2 giorni in più, una media di 9 giorni. La nostra permanenza media per i pazienti con una ileostomia temporanea è di 7 giorni. Abbiamo uno studio chirurgico che attira pazienti da lontano. Non abbiamo nessuna struttura locale in cui dimettere i pazienti e sentirci comunque sicuri che siano a portata di mano dell’ospedale. Questo spiega il nostro atteggiamento conservatore verso la dimissione dei pazienti e la nostra durata media di sette giorni di degenza.
Dr. Eric W. Fonkalsrud (Los Angeles, California): Vorrei anche congratularmi con il Dr. Michelassi per questa eccellente presentazione sugli indicatori della funzione della tasca. Nella nostra esperienza, la capacità del paziente di urinare senza avere un movimento intestinale è un indicatore di una buona funzione coordinata della tasca. La capacità di passare il flatus senza un movimento è un altro buon indicatore. Infine, abbiamo scoperto che le donne con sacche ileoanali per la colite hanno spesso qualche difficoltà a rimanere incinte rispetto alla popolazione femminile normale. Abbiamo anche osservato una correlazione tra la presenza di grandi cisti ovariche e l’incapacità delle femmine con pouches di avere una gravidanza. Potrebbe commentare alcuni di questi punti.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Grazie, dottor Fonkalsrud. Lei ha assolutamente colto nel segno suggerendo che questi parametri aggiuntivi riflettono davvero la qualità della vita. Molti dei nostri pazienti, anzi tutti i pazienti maschi, sono in grado di urinare senza passare per l’intestino. Le pazienti donne che vanno in bagno per urinare colgono anche l’opportunità di svuotare la loro sacca allo stesso tempo.
Un altro difetto di questa procedura è che la maggior parte dei pazienti non è in grado di distinguere il flatus dai movimenti intestinali. Nella nostra coorte di pazienti, solo circa il 15% di tutti i pazienti erano in grado di distinguere sempre il flatus dai movimenti intestinali.
Ci sono sempre più dati che suggeriscono che il tasso di fertilità e il tasso di gravidanza è molto diminuito nella popolazione femminile. I dati dalla Norvegia indicano che il tasso di fertilità può essere diminuito fino al 30% della popolazione normale. Per tornare alla domanda del Dr. Pemberton, un altro modo per migliorare la procedura sarebbe quello di trovare un modo per fare la procedura senza diminuire il tasso di fertilità nelle giovani pazienti donne.