In un’analisi sfumata dell’importanza etica dei sintomi medicalmente inspiegabili (MUS), O’Leary richiama l’attenzione su una delle questioni più significative che riguardano la pratica clinica ambulatoriale: la difficoltà di valutare e affrontare in modo trasparente i MUS (O’Leary 2018). O’Leary evidenzia le fonti di ambiguità concettuale nella caratterizzazione dei MUS che ostacolano il processo decisionale clinico, l’analisi etica e l’accesso a cure di qualità. Lei critica il sottotrattamento dei sintomi biologici nei pazienti con MUS alla luce dell’attuale enfasi nella ricerca sui potenziali danni del sovratrattamento. Questa discussione è arricchita da un maggiore riconoscimento della pratica medica onnipresente di “trattare empiricamente”, in particolare quando gli interventi presentano bassi rischi. Inoltre, i casi in cui le MUS psicogene accompagnano i sintomi biologici dei disturbi “organici” spiegati dal punto di vista medico, sfidano le nozioni binarie nel discorso clinico ed etico sulle MUS. In questo commento, ci basiamo sulla struttura di O’Leary per l’analisi dei MUS considerando le implicazioni etiche di: (1) l’indistinta distinzione tra diagnosi e intervento, descritta nella tendenza a “trattare empiricamente” in assenza di una diagnosi definitiva; e (2) la co-occorrenza sia di sintomi psicogeni che di sintomi organici attribuibili a cause biologiche identificabili.
O’Leary postula che, secondo l’attuale modello di pratica medica, i clinici procedono dalla diagnosi al trattamento sulla base dell’identificazione di marcatori biologici definitivi di una malattia. Mentre O’Leary introduce l’incertezza diagnostica in questo modello di pratica medica, la sua analisi presuppone fondamentalmente una chiara distinzione tra diagnosi e terapia. Inoltre, lei postula che i clinici hanno la tendenza a rifiutare il trattamento nei casi di incertezza diagnostica. Questa caratterizzazione del processo decisionale clinico sottovaluta la predominanza nella maggior parte della pratica medica di “trattare empiricamente”. Frequentemente, i medici iniziano interventi terapeutici in assenza di una diagnosi definitiva dei meccanismi biologici alla base della presentazione dei sintomi. La terapia antimicrobica fornisce un esempio illustrativo di questo approccio empirico: i medici che osservano i sintomi di un’infezione possono prescrivere antibiotici ad ampio spettro prima o senza test diagnostici per identificare un patogeno specifico. Molte volte, i test di laboratorio forniscono semplicemente la garanzia che l’uso dell’antibiotico dovrebbe continuare o suggeriscono la necessità di cambiare l’antibiotico. In dermatologia, il trattamento topico può essere prescritto come trattamento di prima linea. Se il trattamento topico fallisce, questa informazione aiuta nella diagnosi differenziale. Tuttavia, se i sintomi si risolvono dopo l’uso del trattamento topico, allora il problema è risolto per il paziente e non sono necessarie ulteriori indagini diagnostiche per confermare che il medico ha giudicato correttamente. I sintomi del paziente si sono risolti nel tempo o a causa del trattamento topico, quindi il fornitore pragmaticamente passa al prossimo paziente i cui sintomi devono essere risolti. Nel dare giudizi clinici, gli operatori sanitari soppesano il valore diagnostico di test diagnostici costosi, onerosi e potenzialmente inconcludenti contro le preoccupazioni per la morbilità nel ritardare l’inizio della terapia, l’efficienza e il pragmatismo. Anche quando la terapia antimicrobica empirica raggiunge la riduzione o la risoluzione dei sintomi, la patogenesi e il meccanismo terapeutico d’azione di un dato intervento possono rimanere poco chiari.
Quando la terapia è raccomandata sia per scopi diagnostici che terapeutici, sorge un diverso insieme di sfide etiche in relazione all’impostazione delle aspettative per la risposta terapeutica e al fornire un’etichetta diagnostica alla malattia. Questo può indurre sia i pazienti che gli altri clinici a fare supposizioni sulla giustificazione diagnostica delle raccomandazioni di trattamento. Le crisi psicogene non epilettiche (PNES) forniscono un esempio importante. Quando un paziente si presenta con sintomi che corrispondono a quelli dell’epilessia, un medico può trattare empiricamente prescrivendo un farmaco antiepilettico di prima linea (AED). Per molti di questi pazienti, le loro crisi si rimettono per un periodo di tempo dopo l’assunzione del DAA. Il medico assume erroneamente l’effetto chimico dell’AED che ha causato le convulsioni per placarsi temporaneamente. Quando le convulsioni del paziente tornano, sono “empiricamente” trattati di nuovo con un AED diverso, dal momento che il primo AED sembrava dimostrare che il paziente era sensibile alla terapia medica. Questo è uno dei motivi per cui i pazienti con PNES passano in media più di sette anni sui DAE prima di essere correttamente diagnosticati (Reuber 2008). Questo fornisce un forte esempio dell’attuale enfasi sul sovratrattamento della MUS. Proprio come nell’epilessia, la maggior parte delle aree della medicina cercano di applicare prima i loro interventi standard per trattare empiricamente, e poi esplorare ulteriormente quando i trattamenti biologici falliscono. Anche se apprezziamo il punto di O’Leary che è importante garantire che le diagnosi psicogene non precludano erroneamente l’accesso ai trattamenti necessari, dobbiamo riconoscere i potenziali danni attribuibili a una cultura di sovratrattamento di fronte all’incertezza.
Nella descrizione di un salto concettuale nel processo decisionale clinico da MUS a diagnosi psicogene, O’Leary trascura un’importante fonte di complessità: la comune co-occorrenza di sintomi psicogeni e sintomi “organici” di processi patologici medicalmente spiegati. Per esempio, il 5-60% dei pazienti con PNES hanno epilessia in comorbidità (Gordon 2014). Vale a dire, sotto osservazione video-elettroencefalografica (VEEG), alcuni pazienti sperimentano sia PNES che crisi epilettiche. Il rilevamento di sintomi psicogeni può indurre i clinici a mettere in dubbio la validità dei risultati organici e a diagnosticare erroneamente i sintomi organici come psicogeni. Anche se questa incertezza di solito non ostacola l’accesso al trattamento abituale e consueto, questo errore diagnostico può squalificare i pazienti dall’accesso a interventi più intensivi come la resezione del cervello o gli stimolatori elettrici impiantati. Questo sottolinea l’importanza di aumentare la consapevolezza della potenziale comorbidità delle condizioni psicogene e organiche. Piuttosto che trattenere i pazienti dalla terapia, l’identificazione delle condizioni di comorbilità dovrebbe indurre a offrire sia il trattamento psicologico che i trattamenti biologici.
La difficoltà di distinguere tra caratteristiche psicogene e organiche su base continuativa si aggiunge alle sfide associate alla fornitura di diagnosi coerenti e alla focalizzazione degli sforzi terapeutici. Questo può rendere il consenso informato particolarmente difficile perché può essere sconosciuto quale delle due diagnosi contribuisca maggiormente alle menomazioni funzionali del paziente. In una clinica dei disturbi del movimento, un paziente può presentarsi con un tremore della mano intrattabile che è parzialmente “distraibile”. Questo linguaggio suggerisce una doppia diagnosi organica e psicogena. Il clinico ora deve cercare di giudicare se una procedura come la stimolazione cerebrale profonda (DBS), per la quale i risultati e i meccanismi d’azione sono principalmente compresi in relazione ai disturbi del movimento organici piuttosto che psicogeni, darà al paziente una possibilità di riacquistare la funzione desiderata nella sua vita. Un’ulteriore attenzione alle comorbilità psicogene nella ricerca sugli esiti è necessaria per migliorare la capacità dello specialista dei disturbi del movimento di fornire raccomandazioni basate sull’evidenza per terapie come la DBS a pazienti con diagnosi sia organiche che psicogene.
Infine, O’Leary sostiene che i clinici mantengono “il dovere di fornire almeno cure biologiche a ogni paziente che le cerca con un bisogno biologico” (O’Leary 2018). Questa affermazione è troppo ampia e ambigua per essere utile nella pratica clinica. Può essere che O’Leary voglia semplicemente dire che ogni persona merita di essere valutata con una mente aperta riguardo alla causa principale della sua malattia. Risolvere ciò di cui un paziente ha effettivamente bisogno, al contrario di ciò che un paziente vuole o crede erroneamente di aver bisogno, è una nozione profondamente vaga e contestata. Nel mondo disordinato della medicina clinica, è l’obbligo etico dell’operatore sanitario di iniziare a decifrare in modo efficiente i bisogni e i desideri di assistenza sanitaria di ogni paziente per poterlo aiutare. I vincoli di tempo e di conoscenza significano che il giudizio clinico si pone in ogni caso per decidere se il clinico preferisce rischiare di sotto- o sovra-trattare i sintomi di un paziente. Dato quello che sappiamo sulla PNES, dovremmo giustamente preoccuparci del fatto che i clinici impegnati siano inclini a presumere la presenza di un bisogno biologico a scapito dell’accesso dei pazienti alle cure emotive e psicologiche di cui hanno bisogno per il benessere.
O’Leary sposta la conversazione sulla MUS in avanti in modi importanti. Inquadra il dialogo in modo da poter sviluppare un lavoro significativo in quest’area. Caratterizzare la dicotomia tra diagnosi psicogene e biologiche aiuta a chiarire aspetti importanti a cui dobbiamo prestare attenzione. Tuttavia, la co-presenza di sintomi psicogeni e biologici deve essere riconosciuta. Quando entrambe queste componenti sono sostanzialmente responsabili del carico di malattia, il trattamento “empirico” dei sintomi deve essere attentamente valutato. L’analisi etica deve tener conto della cultura del “trattare empiricamente” di fronte all’incertezza diagnostica e della tendenza ad attribuire i sintomi ad una singola spiegazione causale. Se i clinici attribuiscono troppo rapidamente i sintomi solo a diagnosi psicogene o biologiche, trascureranno aspetti importanti del loro dovere di trattare i pazienti nel loro insieme.