DISCUSSIONE
L’arteria brachiocefalica è il ramo più grande dell’arco aortico ed è anche conosciuta come arteria brachiale o arteria innominata. Si estende distalmente nell’arteria carotide destra e nell’arteria succlavia destra e fornisce sangue all’emisfero cerebrale destro e all’arto superiore destro. Pertanto, i pazienti con stenosi dell’arteria brachiocefalica hanno spesso vertigini e assenza di polso nell’arto superiore destro. Un ulteriore sviluppo di questa condizione può portare alla cancrena ischemica nell’arto superiore destro e all’infarto cerebrale causato dall’ischemia della circolazione posteriore. Le cause comuni di stenosi dell’arteria brachiocefalica includono aterosclerosi, arterite multipla e arterite da radiazioni. Ci sono diversi trattamenti per i pazienti con malattia cerebrovascolare ischemica che mostrano sintomi ischemici significativi o non sono trattati con la medicina. Si può scegliere lo stripping endovascolare tradizionale, la rivascolarizzazione intracranica ed extravascolare o il trattamento endovascolare interventistico. Lo stripping endovascolare è una delle prime procedure chirurgiche che possono essere utilizzate nella stenosi vascolare cerebrale extracranica. È la prima scelta per il trattamento della stenosi carotidea nelle regioni sviluppate, come l’Europa e gli Stati Uniti. Diversi studi randomizzati controllati multicentrici hanno confermato l’efficacia dello stripping endovascolare, come il North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Text, l’European Carotid Surgery Test, l’Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, e l’Asymptomatic Carotid Surgery Test. La resezione delle placche aterosclerotiche nell’intima può ridurre l’incidenza dell’infarto cerebrale a basso costo e con un alto tasso di successo. Questo è quindi uno dei metodi utilizzati per prevenire e trattare la stenosi cerebrovascolare moderata e grave. Tuttavia, questa operazione è più traumatica e ha requisiti più elevati per quanto riguarda le condizioni fisiche del paziente; non è quindi adatta a pazienti con vasi stenotici troppo lunghi o difficili da esporre. La rivascolarizzazione intracranica ed extracranica può teoricamente migliorare l’apporto di sangue intracranico nei pazienti con gravi disturbi emodinamici cerebrali; tuttavia, uno studio internazionale multicentrico randomizzato controllato ha negato che questo metodo di trattamento abbia prodotto buoni effetti. Più recentemente, il Carotid Occlusion Surgery Study ha dimostrato che la probabilità che si verifichino eventi cerebrovascolari ricorrenti nei pazienti sottoposti a chirurgia di bypass non è diminuita. A causa della posizione profonda e complicata dell’arteria brachiocefalica, è molto difficile esporre il campo operatorio durante la chirurgia. Al contrario, la terapia interventistica endovascolare è ampiamente utilizzata a causa dei suoi vantaggi, che includono una piccola quantità di trauma, un recupero veloce, un alto tasso di successo, un basso tasso di complicazioni legate all’operazione e alti tassi di pervietà a medio e lungo termine. Hüttl et al hanno riportato 89 casi di stenosi o occlusione dell’arteria brachiocefalica trattati con la terapia interventistica, e la loro è la più grande serie di casi pubblicata finora. Il tasso di successo tecnico era del 96,6%, e il tasso di follow-up era del 12%, con un periodo di follow-up che andava da 12 a 117 mesi. Questo dimostra che la terapia endovascolare è un metodo più semplice, più sicuro e più efficace per trattare la stenosi dell’arteria brachiocefalica. Tuttavia, questo approccio non è perfetto, e lo stenting vascolare ha dei limiti. Per esempio, nei casi con protezione cerebrale inadeguata, l’incidenza di infarto cerebrale postoperatorio è più alta. Inoltre, i costi di questo trattamento sono più elevati. Con il miglioramento dei dispositivi e delle tecniche interventistiche, l’incidenza delle complicazioni correlate è stata notevolmente ridotta, e un numero crescente di pazienti sceglie quindi la terapia interventistica vascolare.
L’approccio dell’arteria femorale è l’approccio più comune utilizzato per l’esclusione endovascolare dell’aorta. Tuttavia, nei casi che coinvolgono un arco aortico anormale o una distorsione evidente delle arterie, l’approccio trans-femorale è difficile da usare a causa del suo basso tasso di successo e dell’alta incidenza di complicazioni durante il periodo perioperatorio. Inoltre, è anche difficile applicare l’approccio dell’arteria femorale in pazienti con dissezione aortica toracica, malattia occlusiva dell’arteria iliofemorale o infezione inguinale. Per il paziente in questo caso, abbiamo provato l’approccio dell’arteria femorale prima, ma non abbiamo potuto passare il filo guida attraverso la lesione dopo ripetuti tentativi a causa della grave restenosi nello stent. Anche un approccio attraverso l’arteria brachiale e l’arteria radiale è stato abbandonato a causa della grave stenosi dell’arteria brachiocefalica, e la sua pulsazione arteriosa era difficile da rilevare. In queste circostanze, l’approccio dell’arteria carotide, anche se non convenzionale, è diventato un’altra opzione per stabilire l’accesso vascolare. Al momento, nessun articolo rilevante ha riportato l’esecuzione di arterioplastica brachiale attraverso questo approccio. Alcuni studiosi hanno suggerito che rispetto all’approccio convenzionale dell’arteria femorale, l’approccio dell’arteria carotide può ridurre il rischio di embolia perché evita un arco aortico anormale (arco aortico di tipo III, arco aortico lungo, aterosclerosi grave dell’aorta, aorta deformata, ecc.) Le possibili complicazioni dell’uso dell’approccio trans-carotideo includono lesioni nervose locali, emorragia locale o ematoma. I pazienti con grave aterosclerosi dell’arteria carotide comune o stenosi al sito di puntura non sono adatti a questo trattamento se hanno anche una storia di chirurgia del collo o radioterapia. Bergeron ha riportato 52 casi in cui lo stenting dell’arteria carotide è stato eseguito tramite l’approccio carotideo, ottenendo un tasso di successo tecnico del 100% e nessun caso di ictus, eventi cardiovascolari o emorragia. Ghosh et al hanno segnalato l’esecuzione di esclusione endovascolare di aneurismi dell’aorta addominale attraverso l’arteria carotide e anche raggiunto risultati soddisfacenti. Nel nostro caso, era difficile stabilire l’accesso vascolare via gli approcci convenzionali e l’approccio dell’arteria carotide è stato quindi adottato. L’operazione è riuscita senza complicazioni gravi. Sulla base della letteratura e dei casi presentati nel nostro lavoro, proponiamo che l’approccio carotideo, anche se non convenzionale, può essere utilizzato per completare interventi chirurgici su vasi intracranici, extracranici, cerebrovascolari e anche di grandi dimensioni.
Tuttavia, l’approccio carotideo ha degli svantaggi. Se la condizione dell’arteria carotidea è scarsa o il polso carotideo è debole a causa di stenosi e occlusione, la puntura sarà difficile. Inoltre, nessun dispositivo di protezione del cervello è stato appositamente progettato per l’approccio all’arteria carotidea, che può causare il distacco della placca durante l’operazione. Pertanto, la selezione di un approccio all’arteria carotidea dovrebbe essere attentamente considerata in questi casi. Si suggerisce che i risultati dell’angiografia cerebrale dovrebbero essere perfezionati preoperativamente per chiarire le condizioni delle arterie carotidi bilaterali. Quando si esegue la puntura dell’arteria carotidea bersaglio, la puntura dovrebbe essere eseguita utilizzando la Roadmap o gli ultrasuoni. Da un lato, questo può chiarire la posizione della puntura e quindi evitare qualsiasi danno alla biforcazione carotidea. Dall’altro, può anche evitare l’infarto cerebrale causato dal distacco della placca.
È più difficile applicare l’emostasi da compressione a un punto di puntura carotidea che all’arteria femorale. Possono quindi verificarsi facilmente emorragie e persino un ematoma sottocutaneo. In casi gravi, un enorme ematoma sottocutaneo cervicale può addirittura comprimere l’esofago, causando dispnea. Per evitare il verificarsi di questa situazione e ottenere un’emostasi più rapida ed efficace, abbiamo usato una cucitrice vascolare Perclose Proglide per suturare il punto di puntura della carotide. Studi precedenti hanno riferito che la cucitrice vascolare Proglide è usata principalmente nel trattamento endovascolare dei grandi vasi con l’arteria femorale usata come approccio di puntura. I dispositivi di cucitura vascolare Perclose Prosglide possono ridurre i tempi di recupero post-operatorio e il tempo trascorso a letto. Ancora più importante, può anche ridurre l’ematoma sottocutaneo e le cicatrici chirurgiche. I pazienti sottoposti a un intervento endovascolare spesso assumono farmaci antipiastrinici o anticoagulanti per molto tempo prima dell’intervento, e questo aumenta il rischio di complicazioni dell’emostasi nel punto di puntura. Dagli anni ’90, i dispositivi di sutura vascolare sono stati utilizzati negli interventi coronarici eseguiti attraverso l’arteria femorale, in cui hanno dimostrato di avere dei vantaggi, come la riduzione dei tempi di emostasi e di riposo a letto. Rispetto alla tradizionale emostasi a compressione manuale, i dispositivi di sutura vascolare possono anche ridurre l’incidenza dei riflessi del nervo vago e della trombosi venosa profonda causata dall’eccessiva compressione. I principali fattori che influenzano il tasso di successo della sutura includono fattori propri, come l’obesità, una grave calcificazione della parete del vaso bersaglio e una grave tortuosità dei vasi sanguigni, nonché le dimensioni della guaina. Pertanto, prima di usare una cucitrice vascolare, si dovrebbe chiarire se esiste la situazione di cui sopra. Le istruzioni del prodotto incluse con la cucitrice vascolare Proglide affermano che per i pazienti sottoposti a cateterismo interventistico o a trattamento, si suggerisce di utilizzare una guaina da 5F a 21F. La sutura viene consegnata per via percutanea dopo l’intervento per suturare il sito di puntura dell’arteria femorale comune. In questo caso, questo approccio è stato utilizzato per suturare i punti di puntura della carotide; anche se questo va oltre l’ambito delle applicazioni descritte, non ci sono state complicazioni, come stenosi vascolari o formazione di ematomi sottocutanei. Infine, sono stati ottenuti effetti emostatici soddisfacenti. Rispetto ad altri metodi di emostasi, come l’emostasi a compressione manuale e la chiusura vascolare, l’uso di dispositivi di sutura vascolare produce meno complicazioni. Questo metodo aiuta anche a ridurre il tempo durante il quale i punti di puntura devono essere premuti, riduce i tempi di riposo a letto e migliora il comfort del paziente. Pertanto, gli autori ritengono che sia opportuno utilizzare con attenzione una cucitrice vascolare per il punto di puntura vascolare cervicale. I chirurghi devono essere in grado di utilizzare abilmente i dispositivi di sutura vascolare. Il sito di puntura deve essere adeguatamente anestetizzato per evitare il riflesso del nervo vago causato dal dolore locale. L’operazione deve essere eseguita con attenzione per ottenere un uso sicuro ed efficace dei dispositivi di sutura vascolare e rendere i pazienti più confortevoli.