Review
Il dolore da cancro alle ossa è un dolore cronico con una patogenesi complicata. Diversi studi nel corso degli anni hanno dimostrato che il dolore da cancro alle ossa può essere dovuto a sostanze prodotte dalle cellule tumorali e dalle cellule infiammatorie, così come all’attivazione sostenuta degli osteoclasti e alla compressione dei nervi e alle lesioni causate dalla crescita tumorale e dall’invasione dei tessuti adiacenti. Può anche essere causato da pressioni locali esibite causate dall’aumento delle dimensioni del tumore.
L’analisi clinica del metabolismo osseo in pazienti con metastasi ossee ha mostrato che la distruzione ossea indotta dal tumore (osteolisi) è strettamente legata al verificarsi del dolore da cancro. L’attività osteoclastica è sotto l’influenza del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF alfa) e di altre citochine che sono secrete dalle cellule tumorali. Poi, gli osteoclasti riassorbenti secernono protoni ed enzimi acidi che dissolvono l’osso. Questo ambiente acido attiva i nocicettori con conseguente percezione del dolore. La gravità del dolore dipende dal numero di cambiamenti neurochimici nei gangli della radice dorsale del midollo spinale. I neuroni sensoriali primari situati nei gangli della radice dorsale possono essere divisi in due tipi generali: Fibra A e fibra C in cui le fibre A-β conducono la stimolazione non nociva, mentre le fibre A-δ e le fibre C peptidergiche sono neuroni sensoriali che innervano l’osso con diversi recettori per sentire diverse stimolazioni. Questi recettori sono il recettore transitorio potenziale vanilloide 1, il recettore del freddo (recettore sensibile al freddo e al mentolo), il recettore transitorio potenziale melastatina 8, il recettore P2X3, il recettore dell’endotelina (ET) e il recettore PG. Questa stimolazione nociva può essere convertita in segnalazione elettrochimica da questi recettori che vengono trasmessi al sistema nervoso centrale (SNC) dove il dolore viene effettivamente percepito come una sensazione. Inoltre, un altro neurotrasmettitore chiamato ET-1 aumenta anche durante le metastasi ossee.
L’iperalgesia indotta dal cancro coinvolge la sensibilizzazione centrale e periferica. Durante la stimolazione periferica continua, la sensibilità dei gangli e dei suoi neuroni cambia, e la soglia del dolore si abbassa, con conseguente iperalgesia. Per la sensibilizzazione centrale, il meccanismo spiega che i cambiamenti neurochimici nel midollo spinale causano l’ipertrofia degli astrociti e l’aumento dell’espressione della dinorfina e del c-Fos che diminuisce la soglia del dolore. Un’altra causa del dolore osseo nelle metastasi è dovuta ai fattori patologici che seguono l’indebolimento delle ossa.
Gestione medica del dolore osseo metastatico
Comporta diverse modalità con alcuni trattamenti specifici secondo il tipo di cancro primario.
Farmaci antinfiammatori non steroidei
Farmaci antinfiammatori non steroidei da tempo sono in uso per il trattamento del controllo del dolore per tutte le malattie. Hanno anche un effetto antinfiammatorio che li rende un farmaco ideale per l’infiammazione causata da alcuni tipi di cancro durante l’invasione e la distruzione dei tessuti. Una meta-analisi di 25 studi randomizzati controllati relativi all’uso dei FANS nel dolore da cancro ha dichiarato che anche se i FANS hanno ridotto significativamente il dolore legato al cancro al di sopra del placebo, il loro ruolo nel trattamento del dolore osseo dovuto alle metastasi è ancora sotto esame. Più recentemente, una revisione Cochrane è stata fatta per l’uso dei FANS nel dolore da cancro in 42 studi clinici. Sono stati testati sia da soli che in combinazione con gli oppioidi. L’accordo principale mancava la prova della loro efficacia o sicurezza superiore di un FANS sull’altro. Il meccanismo di base di questo farmaco è quello di inibire gli enzimi ciclossigenasi (COX) che sono coinvolti nella produzione di prostaglandine per regolare varie funzioni cellulari tra cui la percezione del dolore. Nelle cellule tumorali, la COX-2 ha una maggiore attività. Pertanto, la riduzione dell’attività della COX inibirebbe anche la percezione del dolore. A sostegno di questa nozione, la somministrazione acuta di inibitori selettivi della COX-2 a roditori con dolore osseo indotto dal cancro è stata fatta e l’esperimento ha dimostrato comportamenti attenuati (dolore), mentre il trattamento cronico ha ridotto anche il carico tumorale e la distruzione degli osteoclasti, oltre a produrre un significativo sollievo dal dolore. Lo svantaggio principale è che i suoi effetti sono limitati a causa della breve durata d’azione e della mancanza di effetti duraturi.
Opioidi
Il secondo farmaco più usato sono gli oppioidi. Si tratta di uno dei farmaci più efficaci e ampiamente utilizzati per il dolore da cancro. I farmaci oppioidi producono un effetto analgesico di lunga durata. Perciò più dell’80% dei pazienti con cancro hanno bisogno di usare oppioidi per migliorare o controllare il dolore in qualche parte della loro vita. L’effetto analgesico degli oppioidi dipende in gran parte dalla saturazione dei recettori μ ed è quindi influenzato dal tipo e dalla gravità del dolore, dalla precedente esposizione agli oppioidi e dalla distribuzione individuale dei recettori. I principali effetti collaterali dei farmaci oppioidi sono la dipendenza fisiologica, la tolleranza, la dipendenza, la sedazione, la costipazione, la nausea, il vomito e la depressione respiratoria che limitano l’ulteriore applicazione. I clinici possono regolare l’effetto analgesico degli oppioidi attraverso i seguenti due aspetti. In primo luogo, il trattamento individualizzato basato su studi di farmacogenomica del tipo di cancro rende possibile il miglior effetto analgesico con reazioni avverse minime. In secondo luogo, gli studi di farmacodinamica e farmacocinetica del farmaco ci fanno ottenere la migliore performance degli oppioidi con dosaggi minimi. Per quanto riguarda gli effetti collaterali, vengono utilizzati vari farmaci per diminuire gli effetti collaterali come la metoclopramide per la nausea, i lassativi per la costipazione e il metilfenidato per la sedazione. La sensibilizzazione agli oppioidi è anche un grosso problema che porta ad una diminuzione dell’efficacia del farmaco quando viene usato per periodi di tempo prolungati. Ci sono alcuni recettori che partecipano attivamente alla sua desensibilizzazione. Questi sono i recettori N-metil-D-aspartato (NMDA). Una terapia prolungata con oppioidi può contribuire a un’apparente diminuzione dell’efficacia analgesica, indipendentemente dalla progressione del dolore. Così, in alcuni casi, trattare il dolore crescente con dosi crescenti dello stesso oppioide può essere inutile.
Bisfosfonati
Il terzo farmaco più comunemente usato è il bifosfonato che è generalmente utilizzato per curare gli stati ipercalcemici nel corpo. Questi farmaci migliorano il microambiente acido del tessuto osseo tumorale locale, causando una diminuzione della dissoluzione dell’osso e quindi riducono l’attivazione degli ioni acido-sensibili e riducono il dolore del cancro. I farmaci bifosfonati dovrebbero essere considerati come i farmaci di trattamento quando i farmaci analgesici e la radioterapia non sono efficaci nel trattamento del dolore da cancro alle ossa. Questi farmaci sono sicuri da usare ma non si sono dimostrati come il modello di trattamento più efficace per alleviare il dolore dovuto alle metastasi del cancro.
Antidepressivi triciclici
Un altro farmaco usato per trattare il dolore osseo nelle metastasi è l’antidepressivo triciclico (TCA) nei pazienti con cancro grazie ai loro effetti positivi sull’umore e sul sonno. L’efficacia di questi farmaci per il trattamento del dolore maligno è limitata ma il loro uso nel trattamento del dolore non maligno è ben studiato e provato. Vari studi clinici e medici hanno riportato la loro efficacia per cambiare la percezione del dolore e ridurre i sintomi depressivi nei pazienti con cancro. Quindi, il loro uso può essere giustificato in quanto hanno un’azione antidepressiva che aiuta nei pazienti con cancro avanzato. Tuttavia, l’uso dei TCA, specialmente in pazienti malati o anziani, può essere limitato a causa dei frequenti effetti collaterali simili a quelli visti con gli oppiacei, che includono sonnolenza, costipazione, ritenzione urinaria e secchezza delle fauci, così come effetti avversi gravi come ipotensione ortostatica, coma, compromissione della funzione epatica e cardiotossicità. Ma alcuni inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) come la paroxetina, il citalopram, e gli inibitori selettivi della ricaptazione della norepinefrina (SNRI) come la venlafaxina e la duloxetina hanno dimostrato di essere efficaci nel trattamento del dolore neuropatico.
Corticosteroidi
I corticosteroidi che appartengono ad un altro grande gruppo di farmaci sono ampiamente utilizzati come terapia adiuvante per le sindromi dolorose legate al cancro. Questi sono il dolore osseo, il dolore neuropatico da infiltrazione o compressione metastatica delle strutture neurali, il mal di testa dovuto all’aumento della pressione intracranica, le artralgie, il dolore dovuto all’infiammazione in corso e la pressione sulle strutture circostanti, e il dolore dovuto all’ostruzione di un viscere cavo o alla distensione della capsula di un organo. Tuttavia, bisogna sempre tenere presente che i corticosteroidi, se usati per un periodo di tempo più lungo, possono produrre effetti avversi significativi, come immunosoppressione, ipertensione, iperglicemia, ulcere gastriche e psicosi; anche se nei pazienti oncologici l’analisi dei rischi rispetto ai benefici rivela benefici che superano i rischi connessi all’uso degli steroidi, in particolare nei casi di coinvolgimento del sistema nervoso centrale.
Fattori di crescita e molecole di segnalazione
Un’altra modalità di trattamento riguarda l’uso di fattori di crescita e molecole di segnalazione responsabili della crescita. Uno di questi è l’osteoprotegerina che è un regolatore negativo delle cellule che dissolvono le ossa. Fa parte della classe dei recettori del TNF. Inibisce la distruzione dell’osso attivando l’attivatore del recettore del ligando del fattore nucleare-kappa B (RANKL) sugli osteoclasti e quindi aumenta l’apoptosi degli osteoclasti. Questa apoptosi causa la riduzione della quantità di danno osseo e quindi riduce il dolore. Questo aiuta anche a ridurre il numero di fratture patologiche e il dolore ad esse associato.
Antagonisti del recettore dell’endotelina-1
L’endotelina-1 (ET-1) è un neurotrasmettitore che viene secreto da cellule neuronali, cellule non neuronali e cellule tumorali. L’iperalgesia nelle metastasi ossee si verifica a causa della sensibilizzazione dei nocicettori afferenti primari che contengono recettori ET-1. Pertanto, l’antagonista del recettore ET-1 provoca l’alleviamento del dolore osseo antagonizzando l’effetto degli stimoli nocicettivi ai recettori. I farmaci del sistema ET, come atrasentan, sono stati studiati per il trattamento clinico del dolore causando il rilascio di beta-endorfine e l’attivazione del pool di oppioidi. Questi antagonisti hanno anche un effetto indiretto in cui causano una diminuzione della rottura delle giunzioni cellulari prevenendo le metastasi. Gli antagonisti del recettore ET possono fornire un nuovo progresso nelle modalità di trattamento del dolore osseo nei carcinomi avanzati.
Radioterapia
La radioterapia (RT) è il modo più efficace di trattamento per alleviare il dolore nei pazienti con cancro. Il Radiation Therapy Oncology Group ha riferito che l’80%-90% dei pazienti sottoposti a RT per metastasi ossee sperimenta un sollievo parziale o completo dal dolore entro 10-14 giorni dall’inizio della RT. Tre tipi di radioterapie sono utilizzati per il trattamento delle metastasi ossee: la radioterapia a fasci esterni (EBRT), l’irradiazione emicorporea (HBI) e i radiofarmaci. Una revisione sistematica mostra che la EBRT, somministrata in frazioni singole o multiple, produce un sollievo dal dolore del 50% nel 41% dei pazienti e un sollievo dal dolore completo a un mese nel 24% dei pazienti. Inoltre, uno studio prospettico che ha coinvolto 91 pazienti con metastasi ossee dolorose che sono stati trattati con una dose mediana totale di 46 Gray (Gy) ha trovato che il sollievo dal dolore completo e parziale (≥50%) sono stati ottenuti nel 49% e 91% dei pazienti, rispettivamente .
Non vi è alcuna differenza nel grado di sollievo dal dolore a seconda delle frazioni di RT. Questo è dimostrato dalla revisione sistematica e dalla meta-analisi di studi clinici controllati randomizzati che hanno trovato che la RT a singola frazione con 1 × 8 Gy è efficace per il sollievo dal dolore quanto i regimi multifrazione come 5 × 4 Gy in una settimana o 10 × 3 Gy in due settimane. Anche se il frazionamento della dose ottimale per la radioterapia delle lesioni ossee metastatiche è stato discusso, un sondaggio su internet composto da oncologi radioterapisti, con la partecipazione di membri dell’American Society for Radiology Oncology, della Canadian Association of Radiation Oncology e del Royal Australian and New Zealand College of Radiologists, ha concluso che gli schemi di frazionamento più accettati sono 8 Gy in una singola frazione e 30 Gy in 10 frazioni.
Gli isotopi radioattivi del fosforo (P)-32 e dello stronzio (Sr)-89 sono stati i primi radiofarmaci a ricerca ossea approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti (US) per il trattamento delle metastasi ossee dolorose, seguiti da samario (Sm)-153, renio (Re)-186, e Re-188 . Il cloruro di Sr-89 (Metastron™) e Sm-153-lexidronam (Quadramet®) sono efficaci per il trattamento delle metastasi ossee indotte da cellule di Ca prostatico con l’80% dei pazienti con lesioni osteoblastiche che ottengono un sollievo dal dolore dopo la somministrazione di stronzio-89 . Nei pazienti con dolore osseo metastatico, una revisione Cochrane ha trovato prove a sostegno del loro uso come analgesici con un numero necessario per trattare (NNT) di cinque e quattro per un sollievo completo e completo/parziale, rispettivamente. Benefici di sopravvivenza sono stati dimostrati dall’uso del radio in pazienti con cancro alla prostata resistente alla castrazione. Negli studi clinici di fase II, il radioisotopo emettitore di α (Ra-223) ha dimostrato miglioramenti significativi nella sopravvivenza globale. Inoltre, c’è stato un miglioramento significativo nella risposta al dolore e nei parametri biochimici. Tuttavia, lo studio clinico randomizzato di fase III (ALSYMPCA) volto all’analisi dell’efficacia analgesica, del beneficio di sopravvivenza e del profilo di sicurezza di Ra-223 (50 kBq/kg i.v.) è attualmente in corso (NCT00699751).
Gestione chirurgica del dolore osseo metastatico
La chirurgia è molto raramente considerata un’opzione per trattare il dolore osseo dovuto a lesioni metastatiche. Questa tendenza non è così popolare in quanto vari farmaci farmacologici nel corso degli anni hanno ottenuto successo nell’ottenere un adeguato controllo del dolore. Tra questi, gli oppioidi a lunga durata d’azione sono efficaci per la gestione del dolore. I pazienti hanno riportato sollievo dal dolore con ossicodone, morfina e cerotti di fentanyl. Non solo i farmaci, ma i blocchi nervosi, gli agenti neurolitici e le ablazioni a radiofrequenza hanno ottenuto un’immensa popolarità per il sollievo di questo dolore. Finora sono stati usati due tipi di procedure chirurgiche. Uno è la neurodistruzione e l’altro è la neuromodulazione.
Neurodistruzione
Neurodistruzione provoca il danneggiamento e la rottura delle vie del dolore che portano il segnale attraverso il midollo spinale al cervello. Questa interruzione può essere fatta a qualsiasi livello, sia che si tratti di nervi, radici nervose, gangli delle radici nervose, midollo spinale, talamo o tronco cerebrale o in combinazione se il processo della malattia è complesso. Il livello del blocco dipende dalla gravità del dolore. Questa procedura è stata provata in molti pazienti, compresi quelli con malattia metastatica spinale, ed è stata trovata efficace con effetti duraturi. Procedure come la decompressione anteriore e la stabilizzazione spinale hanno dimostrato di essere efficaci senza alcuna progressione nella compromissione neurologica, rendendo queste procedure ampiamente accettabili per l’uso. Ci sono molte procedure utilizzate per questo processo, ma una delle più comuni è la cordotomia spinale che interrompe il tratto spinotalamico a livello del midollo spinale cervicale o toracico. Questo provoca la perdita della sensazione di dolore dalla parte opposta del corpo, alleviando così il dolore. Questa procedura provoca un’insensibilità alla percezione del dolore che imita la neuropatia di un sito particolare, il che costituisce la base delle sue complicazioni. Può causare ustioni accidentali, ulcerazioni dovute alla mancanza di sensazioni, pelle secca e danneggiata e varie altre. Perciò la mielotomia della linea mediana, che è una forma della stessa procedura, è riservata solo a quei pazienti che hanno un dolore bilaterale viscerale resistente ad altri modi di trattamento. Nella mielotomia della linea mediana, il midollo spinale centrale è interrotto, ma si tratta di una via non specifica per l’interruzione della trasmissione del segnale del dolore. La talamotomia è un’altra procedura che viene fatta a livello dei nuclei delle aree somatosensoriali e delle aree anteriori del talamo. Queste aree trasmettono il dolore, quindi sono utilizzate per il dolore intrattabile maligno. La pulvinotomia anteromediale e la talamotomia centromediana guidate da contrasto (CT) sono fatte in questa procedura per alleviare il dolore. Un’altra procedura neurodistruttiva è la cingulotomia che comporta la rottura del percorso a livello del sistema limbico che modula anche gli effetti psicologici del dolore e la memoria associata al dolore. Ma è riservata ai pazienti con dolore resistente che non ha risposto ai farmaci palliativi a causa del deterioramento neurocognitivo che i pazienti sperimentano dopo la procedura. È stato pubblicato anche un case report che descrive l’efficacia di questa procedura, citando tre pazienti che si sono sottoposti a questo trattamento.
Ci sono molti benefici delle procedure neurodistruttive. Le procedure sono facili da eseguire con la moderna tecnologia medica, causano un sollievo immediato dal dolore, sollievo dal dolore nei casi resistenti, ed effetti duraturi rispetto ai farmaci farmacologici. Tuttavia, queste procedure sono irreversibili, causano intorpidimento, debolezza, parestesia, deterioramento neurocognitivo e incapacità di usare per test futuri sull’efficacia del trattamento. L’intorpidimento e la debolezza richiedono un tempo lungo per recuperare durante il quale il paziente è a più alto rischio per lo sviluppo di altre complicazioni, soprattutto con procedure bilaterali. Inoltre, ci sono alcune limitazioni delle procedure. Sono controindicate nelle coagulopatie (che è comune nella maggior parte dei tumori viscerali a causa del rilascio di sostanze che causano stati ipercoagulabili del corpo). Queste procedure sono particolarmente utili se l’aspettativa di vita è di due o tre mesi, perché il loro effetto dura da tre a quattro mesi. Queste procedure renderanno il paziente libero da qualsiasi uso di farmaci per il controllo del dolore in seguito, diminuendo così il peso degli effetti avversi della terapia farmacologica. Le iniezioni di sostanze neurolitiche nel ganglio sono anche un modo efficace di trattamento del dolore. Possiamo trattare il dolore addominale cronico associato al cancro pancreatico con il blocco del plesso celiaco (iniezione di un agente neurolitico vicino al plesso celiaco a livello di T-12). Questo blocco ha dimostrato di essere efficace e sicuro per controllare il dolore, fornendo l’assenza di dolore nel 70%-90% dei pazienti con vari tipi di tumori addominali con un dolore medio diminuito del 40% nella maggior parte dei pazienti. Il blocco del plesso celiaco causa ipotensione ortostatica, dolore locale e diarrea come effetti collaterali più comuni, ma può essere gestito con una diagnosi precoce e un adeguato trattamento conservativo. In altri casi, può essere utilizzato anche il blocco del plesso ipogastrico. Viene utilizzato nei casi di dolore viscerale e pelvico associato a tumori ginecologici, colorettali o genitourinari estesi. Tuttavia, il blocco del plesso ipogastrico è usato raramente perché si ritiene che sia meno efficace del blocco del plesso celiaco a causa dell’estensione diffusa della malattia al momento della diagnosi in questo gruppo. Ma nei casi di dolore pelvico intrattabile dal punto di vista medico, un blocco ipogastrico può ancora essere utilizzato e non ha complicanze gravi riportate fino ad ora. I blocchi nervosi locali o la neurolisi con fenolo o alcool possono anche essere usati per il trattamento del dolore localizzato e la cifoplastica può essere usata per le fratture dolorose da compressione vertebrale nei pazienti con cancro metastatico.
Neuromodulazione
La neuromodulazione elettrica è la seconda modalità chirurgica di trattamento del dolore nei pazienti. Questa procedura comporta la stimolazione elettrica del nervo periferico o della colonna dorsale del midollo spinale e del cervello. La stimolazione del midollo spinale si occupa principalmente del dolore neuropatico, come nei pazienti con aracnoidite, ma non ha giocato un ruolo significativo nella percezione del dolore nocicettivo. La stimolazione del midollo spinale provoca una riduzione del 60% della gravità del dolore che ha migliorato la qualità della vita per tre anni o più, ma non è ancora considerata come una delle opzioni di trattamento di prima linea per il dolore intrattabile.
Un altro modo di trattare il dolore da cancro è l’uso di farmaci intratecali che riducono la percezione del dolore. Per questo possono essere usati vari farmaci tra cui oppioidi, ziconotide, anestetici locali e baclofen. Gli oppioidi intratecali somministrati da soli o in combinazione con altri farmaci come gli alfa agonisti o gli anestetici locali sono usati per alleviare il dolore intrattabile. Questi farmaci sono per lo più somministrati da una pompa autocontrollata che eroga il farmaco a una velocità specifica nello spazio intratecale a seconda della necessità e della gravità del dolore. La somministrazione intratecale di questi farmaci aiuta a ridurre gli effetti collaterali sistemici dei farmaci e quindi sono ampiamente accettati in quelli con controindicazioni di questi farmaci a causa di condizioni co-morbide. Questo aiuta anche ad aumentare le concentrazioni del liquido cerebrospinale (CSF) del farmaco che aumenterebbe la sensibilità del farmaco e richiederebbe meno dosaggi per alleviare il dolore.
Il sistema di somministrazione intratecale dei farmaci porta alla gestione completa del dolore da cancro. Questo è dimostrato da uno studio clinico randomizzato multicentrico che ha dimostrato che i pazienti con dolore da cancro refrattario sono trattati più efficacemente con l’aggiunta di un sistema impiantabile di somministrazione intratecale di farmaci alla terapia standard. Gli effetti collaterali sistemici sono stati ridotti del 50% grazie all’infusione tramite la pompa intratecale. I pazienti hanno riportato meno fatica, sedazione, costipazione e hanno anche mostrato un migliore tasso di sopravvivenza a sei mesi. Infine, i pazienti con il sistema di somministrazione intratecale dei farmaci impiantato hanno avuto una riduzione significativa della fatica e della coscienza depressa, così come un migliore tasso di sopravvivenza a sei mesi. Questa pompa è impiantata nel grasso sottocutaneo dell’addome e fornisce un’infusione continua. Le pompe più comunemente usate al giorno d’oggi hanno dispositivi programmabili che contengono un modulo elettronico che permette la regolazione del tasso di infusione del farmaco utilizzando la programmazione telemetrica. Tutte le pompe devono essere ricaricate a intervalli regolari, ogni uno o tre mesi in ufficio o in clinica, con un semplice inserimento dell’ago al centro del serbatoio attraverso la pelle. Inoltre, la clonidina e la bupivacaina sono i farmaci non oppiacei più comunemente usati per la somministrazione intratecale nei pazienti con cancro. Sono entrambi usati in combinazione con la morfina per rafforzare il suo effetto analgesico. La clonidina produce analgesia grazie alla sua azione sui recettori alfa-2 sulle afferenze primarie presinaptiche e sui neuroni postsinaptici del corno dorsale del midollo spinale e provoca una diminuzione del rilascio del neurotrasmettitore dalle fibre C (per esempio, la sostanza P) e quindi causa l’inibizione della trasmissione simpatica pregangliare. L’anestetico locale bupivacaina può anche essere usato per produrre il suo effetto analgesico bloccando i canali del sodio sensibili al voltaggio. Questo impedisce la generazione e la conduzione degli impulsi nervosi. Ma abbiamo limitato il suo uso a causa degli effetti collaterali tra cui la neuropatia, la cardiotossicità e l’incontinenza vescicale e intestinale. Questi effetti avversi possono essere controllati con una titolazione lenta.
Il baclofen, agonista del GABA-B, può essere usato nei pazienti con cancro che presentano una spasticità grave. Quando viene somministrato per via intratecale, il baclofen inibisce sia i riflessi monosinaptici che postsinaptici a livello spinale e aiuta a ripristinare i segnali elettrici che causano il rilassamento dei muscoli. Il baclofene è usato per il trattamento del dolore neuropatico, ma ha anche vari effetti collaterali tra cui sedazione, ipotonia con debolezza e ritenzione urinaria. L’interruzione improvvisa della terapia può essere pericolosa per la vita perché si verifica una grave spasticità di rimbalzo che porta al dolore intrattabile. È anche accompagnato da febbre alta, confusione, debolezza muscolare, rabdomiolisi e insufficienza d’organo multipla.
Alcuni anni fa Elan Pharmaceuticals ha introdotto un nuovo farmaco analgesico, lo ziconotide, che è un agente analgesico sintetico, non oppioide per il miglioramento del dolore grave e cronico. Ha ricevuto l’approvazione della FDA nel 2004 dopo diversi studi di sicurezza ed efficacia sull’uomo e sugli animali. Ziconotide si lega a specifici canali del calcio sensibili al voltaggio di tipo N che si trovano nel tessuto neurale e agisce inibendo il rilascio di sostanze neurochimiche nocicettive come la sostanza-P, il glutammato e il peptide legato al gene della calcitonina nel midollo spinale, alleviando così il dolore. Sebbene sia un farmaco sicuro in quanto gli effetti collaterali a lungo termine sono sconosciuti e anche a causa di gravi effetti avversi durante la fase iniziale di inizio della terapia, non è considerato la prima scelta per molti pazienti per la gestione del dolore.
La regolabilità e la reversibilità delle pompe intratecali forniscono un ulteriore vantaggio per il controllo del tasso di infusione e la composizione del farmaco durante il corso della terapia. Inoltre, questa modalità di terapia è altamente testabile in quanto i pazienti forniscono dati sul grado di sollievo dal dolore e sull’efficacia della modalità di trattamento. Questa modalità di trattamento porta con sé vari rischi ed effetti collaterali come l’infezione del sito, l’aumento dei costi, il trattamento a lungo termine e i malfunzionamenti del dispositivo. Oltre agli effetti avversi, non ci sono molte complicazioni gravi segnalate per l’impianto del sistema di rilascio intratecale dei farmaci. Alcune delle complicazioni comuni sono l’infezione delle meningi, la formazione di un granuloma sulla punta del catetere subaracnoideo, l’emorragia o l’ematoma nel sito dell’intervento e il malfunzionamento del dispositivo. Questi malfunzionamenti del dispositivo sono reversibili e il resto delle complicazioni sono trattabili. Questo rende l’uso delle pompe intratecali una modalità di trattamento ampiamente accettata per i pazienti oncologici a lungo termine che soffrono di dolore intrattabile a causa di metastasi ossee.