Guinguette Marais Poitevin

Anche dopo molti anni di pratica, il cane con anemia emolitica immunomediata (IMHA) può ancora lasciarci perplessi. Dovremmo rivolgerci a uno specialista, trasferirlo in emergenza o mandare il cane a casa con i farmaci? Quando dovremmo ricontrollare – domani, tra una settimana, tra un mese? Quali farmaci scegliamo? O dovremmo semplicemente scappare urlando dall’edificio?

I casi di IMHA di solito iniziano al pronto soccorso, ma a volte vengono scoperti presto durante le analisi del sangue di routine o il paziente si presenta in medicina generale con una lieve malattia iniziale. Una migliore comprensione di come gestire questi casi aiuterà la diagnosi precoce, la cattura delle ricadute e anche la gestione da soli. Non c’è bisogno di diventare un esperto per iniziare un buon piano di diagnosi e trattamento. In una recente conferenza Fetch dvm360, Elisa Mazzaferro, MS, DVM, PhD, DACVECC, ha condiviso il suo approccio ai casi di IMHA.

Questo è il primo di due articoli su questo argomento. Qui discutiamo le cause e la diagnosi dell’IMHA. Il secondo articolo farà luce sulle migliori pratiche per la terapia a breve e lungo termine, così come il monitoraggio dei pazienti IMHA.

Fondo della malattia

L’IMHA è una malattia in cui il corpo attacca i propri globuli rossi (RBC). È tra le malattie immunomediate più comuni che vediamo nei cani.1 L’IMHA ha un tasso di mortalità dal 30% al 70% nonostante la terapia aggressiva, ha notato la dottoressa Mazzaferro, e i tassi di ricaduta vanno dall’11% al 15%.2,3 Alla diagnosi iniziale, la dottoressa Mazzaferro ha detto che dice ai suoi clienti che il loro animale emolizzato ha circa il 40% – 50% di possibilità di sopravvivenza a lungo termine, poi personalizza questa prognosi in base alle diagnosi di follow-up e alla risposta al trattamento. Molti pazienti non superano la crisi emolitica iniziale, ma quelli che ce la fanno possono morire in seguito a causa di una malattia tromboembolica, insufficienza renale, insufficienza epatica, recidiva o complicazioni della terapia medica. I cani con concomitante trombocitopenia immunomediata, ipoalbuminemia o emolisi molto rapida possono avere una prognosi significativamente peggiore.

L’età mediana alla presentazione è di 6 anni. Anche se la maggior parte dei casi di IMHA si verifica in cani di sesso femminile, i maschi hanno statisticamente una prognosi peggiore. Cocker spaniel, cani da pastore e barboncini, tra gli altri, sono particolarmente suscettibili. L’IMHA nelle razze suscettibili è di solito molto più grave e richiede un trattamento più rapido e aggressivo di quello nelle razze non predisposte. I Pit bull terrier sono predisposti alla Babesia e hanno un IMHA secondario da questo.

L’emolisi intravascolare è meno comune dell’emolisi extravascolare. La differenza tra i due – oltre al sito di distruzione RBC – è che con l’emolisi intravascolare si deve essere sicuri di escludere la tossicità dello zinco (e alcune delle malattie infettive), e ci si deve aspettare che la progressione clinica sia più grave, con un rischio maggiore di coagulazione intravascolare disseminata (CID). Si continua a trattare questi pazienti allo stesso modo, ma bisogna essere preparati a essere più aggressivi, e non dimenticare di affrontare i rischi tromboembolici e di coagulopatia usando farmaci e test di coagulazione.

Il settanta per cento fino all’80 per cento dei casi di IMHA canino sono idiopatici,4 noti come IMHA primario. L’IMHA secondario è causato da un attacco anticorpale di immunoglobuline (Ig) M o IgG contro i globuli rossi in risposta a un’infezione, una neoplasia, una condizione infiammatoria, un farmaco o una tossina e forse una vaccinazione. Alcune tossicità causano danni diretti ai globuli rossi, che possono essere scambiati per IMHA ma non sono immuno-mediati.

Seguono le potenziali cause sottostanti dell’IMHA secondario:

• Infezione: Babesia, Anaplasma, Mycoplasma spp, Ehrlichia
• Farmaci: Farmaci antinfiammatori non steroidei, sulfamidici, cefalosporine
• Vaccinazioni: Non c’è ancora una prova sostanziale che i vaccini possono causare IMHA, ma sospettiamo che potrebbero, ha detto il dottor Mazzaferro. C’è un’incidenza tra il 2% e il 26% di IMHA implicato dai vaccini, a seconda dello studio che si esamina,5 ha sottolineato. Inoltre non è affatto chiaro quale sia la durata dalla vaccinazione all’insorgenza dell’IMHA.
• Neoplasia: Qualsiasi neoplasia è potenzialmente causale, direttamente o indirettamente. Nei pazienti che sono significativamente ipoproteinemici, essere sicuri di escludere il sarcoma eritrofagocitico istiocitico, il dottor Mazzaferro ha detto.
• Tossine: Zinco, cipolle e grandi quantità di aglio (anche se queste tossicità non sono veramente immuno-mediate, causano l’anemia del corpo di Heinz)
• Altre infezioni o condizioni infiammatorie nel corpo che possono sovrastimolare il sistema immunitario (es. colecistite, pielonefrite, pancreatite)

Diagnosi dell’IMHA

Presentazione clinica e anamnesi

Clinicamente, i pazienti con IMHA presentano letargia, debolezza, vomito, diarrea, gengive pallide o gialle, collasso, urine scolorite e petecchie se hanno distruzione immunitaria sia dei globuli rossi che delle piastrine. In alternativa, i pazienti possono apparire clinicamente normali con solo sferociti e una lieve anemia nelle analisi del sangue di routine.

Possono avere un’anemia rigenerativa o non rigenerativa. Siamo incoraggiati a vedere la rigenerazione, ma il corpo impiega quattro o cinque giorni per montare una risposta rigenerativa significativa, quindi circa il 30% dei casi sono non rigenerativi alla presentazione. Gli sferociti sono presenti solo nel 67% – 94% dei cani con IMHA.6 Non sono patognomonici dell’IMHA, ma gli sferociti sono ottimi marcatori per diagnosticare e monitorare questa malattia. Pochissime altre cose lo causano.

La storia è molto importante. Chiedete se il cane è o è stato:

• in viaggio?
• Con un’adeguata prevenzione di pulci e zecche?
• Assunzione di farmaci o integratori?
• All’alto rischio di esposizione alle zecche?
• Vaccinazioni recenti?
• Esposizione a cipolle o aglio?
• Ha mangiato qualcosa come un penny o un’altra tossina contenente zinco?

Test

Il workup diagnostico di base è più esteso che per la maggior parte delle malattie e comprende quanto segue:

• Test di routine. Emocromo completo (CBC) e analisi chimiche, un’analisi delle urine con coltura e concentrazione minima inibitoria; la revisione dell’emocromo da parte di un patologo è un must.
• Volume di cellule imballate/solidi totali (PCV/TS; in-house). Si noti che il PCV è più accurato dell’ematocrito perché l’agglutinazione può interferire con l’ematocrito calcolato.
• Test di agglutinazione dei vetrini (in-house). (Vedere Test di agglutinazione dei vetrini)
• Test di Coombs. Se entrambi i test di macro e microagglutinazione sono negativi, fare un test di Coombs. Se il vostro paziente è già autoagglutinante, un test di Coombs non vi darà nessuna informazione in più. (Nessuno vi darà torto, però, se inviate un test di Coombs perché non siete sicuri dei risultati del vostro test di agglutinazione interno. Tuttavia, non c’è nessun buon sostituto per un test di agglutinazione su vetrino, o per l’informazione immediata che vi dà se è positivo)
• Striscio di sangue (interno). Dovrebbe essere uno striscio con un bel bordo piumato, essiccato e colorato con Diff-Quik. State cercando reticolociti, sferociti, shistociti e cellule fantasma in un monostrato vicino (ma non al) bordo piumato – tutte cose che sono coerenti con l’IMHA – e usate questo per fare una stima delle piastrine mentre aspettate l’emocromo dal laboratorio. (Vedere Ottenere una stima delle piastrine)
• Radiografie per neoplasia metastatica o ingestione di corpi estranei metallici.
• Ecografia addominale per completare lo screening per la neoplasia.
• Pannello delle malattie infettive. Inviate sempre un pannello di malattie infettive. Il Vector Borne Disease Lab della North Carolina State University offre un pannello che storicamente è stato il miglior test, ma Idexx offre una versione completa simile. Il test Idexx ha un test di reazione a catena della polimerasi (PCR) per Babesia conradae (visto negli Stati Uniti occidentali) che il test NCSU non offre. Se si utilizza Idexx, sempre test per entrambi gli anticorpi e materiale genetico (cioè sia PCR e sierologia).
• Lattato. Questo può essere di disponibilità limitata, tranne che negli ospedali di emergenza o specializzati. Se il livello di lattato è elevato, il paziente potrebbe aver bisogno di una trasfusione, poiché il lattato elevato può indicare che troppo poco ossigeno sta arrivando alle cellule (debito di ossigeno).

Per informazioni più approfondite e risorse dettagliate sulla diagnosi di IMHA, è ora disponibile online il più recente Consensus Statement dell’ACVIM sulla diagnosi dell’anemia emolitica immunomediata nei cani.

La dottoressa Johnson pratica la medicina d’urgenza al Berkeley Dog and Cat Hospital di Berkeley, California, e la medicina generale al Cameron Veterinary Hospital di Sunnyvale, California. I suoi amori non veterinari sono la scrittura, il dressage con la sua cavalla iberica Synergy, la pittura ad acquerello su yupo, il vinyasa yoga e la corsa con il suo cane Tyson. Prova come potrebbe, il suo Scottish Fold riccioluto, Hootie, si rifiuta di andare a correre con lei.

1. McCullough S. Anemia emolitica immunomediata: capire la nemesi. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2003;33(6):1295-1315.
2. Piek CJ, van Spil WE, Junius G et al. Mancanza di prove di un effetto benefico dell’azatioprina nei cani trattati con prednisolone per l’anemia emolitica idiopatica immunomediata: uno studio retrospettivo di coorte. BMC Vet Res 2011;7:15.
3. Weinkle TK, Center SA, Randolph JF, et al. Valutazione dei fattori prognostici, tassi di sopravvivenza e protocolli di trattamento per l’anemia emolitica immunomediata nei cani: 151 casi (1993-2002). J Am Vet Med Assoc 2005;226(11):1869-1880.
4. Piek C. Anemie emolitiche immunomediate e altre anemie rigenerative. In: Ettinger SJ, Feldman EC, Côté E, Eds. Libro di testo di medicina interna veterinaria. 8° ed. St. Louis: Elsevier; 2017:829-837.
5. Garden OA, Kidd L, Mexas AM, et al: ACVIM consensus statement on the diagnosis of immune-mediated hemolytic anemia in dogs and cats. J Vet Intern Med 2019;33(2):313-334.
6. Day MJ. Anemie immunomediate nel cane. In: Weiss DJ, Wardrop KJ, Eds. Ematologia veterinaria di Schalm. 6a ed. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2010; 216-225.