Guinguette Marais Poitevin

Diagnosi

I pazienti con pseudoaneurisma cardiaco spesso si presentano con sintomi di dolore al petto o insufficienza cardiaca. Se la rottura non è interamente contenuta o se uno pseudoaneurisma precedentemente contenuto si rompe, il paziente può presentare tamponamento, shock o morte improvvisa. L’esame può rivelare un sovraccarico di volume indicativo di insufficienza cardiaca congestizia, e un soffio è spesso presente. Tuttavia, tra la popolazione a rischio (che spesso hanno una storia di precedenti procedure cardiache, cardiopatia valvolare o infarto miocardico), questi segni e sintomi non sono sensibili né specifici per lo pseudoaneurisma. Pertanto, l’imaging è solitamente necessario per diagnosticare uno pseudoaneurisma o per identificare la presenza di altra patologia che spiega i segni e i sintomi del paziente. La valutazione iniziale con l’ecocardiografia transtoracica può essere poco rivelatrice, ma nei casi sospetti, l’angiografia, l’ecocardiografia transesofagea, la TAC cardiaca e la risonanza magnetica cardiaca avranno un rendimento diagnostico più elevato.

Nella pratica clinica, distinguere i veri dai falsi aneurismi del cuore si rivela spesso difficile perché un vero aneurisma può presentarsi con un collo stretto e il falso aneurisma a volte può avere una base piuttosto ampia. Pertanto, l’autopsia o la valutazione chirurgica degli strati di tessuto rimane il gold standard per la diagnosi. Sebbene l’angiografia sia stata storicamente raccomandata come modalità di imaging di scelta per gli pseudoaneurismi cardiaci,3 i progressi nell’imaging non invasivo nell’ultimo decennio hanno migliorato la capacità di identificare accuratamente questa condizione. L’ecocardiografia è spesso il primo test eseguito a causa della sua ampia disponibilità e l’uso di routine durante la valutazione iniziale dei pazienti con segni e sintomi come il dolore toracico, murmure e insufficienza cardiaca. Oltre alla valutazione strutturale con ecocardiografia bidimensionale e più recentemente ecocardiografia tridimensionale, si può valutare la vascolarizzazione di un sospetto pseudoaneurisma rilevando il flusso Doppler to-and-fro o utilizzando il contrasto ecocardiografico. Anche se l’ecocardiografia transtoracica ha una bassa sensibilità per rilevare pseudoaneurismi, ecocardiografia transesofagea può consentire una migliore individuazione di pseudoaneurismi ventricolari diagnosticati da ventriculografia sinistra.12 A differenza di ecocardiografia, RM cardiaca e CT cardiaca consentono la visualizzazione di qualsiasi piano del cuore e può quindi visualizzare segmenti che sono difficili da vedere su ecocardiografia. L’alta risoluzione spaziale e la superba caratterizzazione dei tessuti della risonanza magnetica cardiaca la rendono ideale per la valutazione dello pseudoaneurisma del ventricolo sinistro o destro e per distinguere lo pseudoaneurisma dai veri aneurismi. In questi casi, l’uso del potenziamento tardivo del gadolinio per identificare la posizione e l’estensione transmurale degli infarti precedenti è particolarmente prezioso. Tuttavia, non tutti i pazienti possono essere sottoposti a risonanza magnetica cardiaca a causa di controindicazioni del paziente (ad esempio, dispositivi cardiaci impiantati, claustrofobia grave) o la mancanza di disponibilità. La TAC cardiaca offre un’alta risoluzione spaziale e fornisce un’eccellente visualizzazione del miocardio ventricolare sinistro, delle arterie coronarie e degli innesti di bypass. Anche se la TAC cardiaca è più ampiamente disponibile della risonanza magnetica cardiaca, comporta radiazioni e richiede l’uso di esposizione al colorante per via endovenosa.

Dopo la diagnosi, nessuna linea guida indica se perseguire il follow-up di imaging. Per pazienti selezionati gestiti non chirurgicamente, l’imaging di follow-up per valutare l’espansione può essere ragionevole se potrebbe influenzare la gestione. Tuttavia, la tempistica per tale imaging seriale deve essere individualizzata sulla base del fatto che il difetto sia acuto o cronico, se sono presenti segni e sintomi associati a potenziali complicazioni, e quali sono gli obiettivi generali della cura.

Complicazioni

Lo pseudoaneurisma non trattato può causare complicazioni come la rottura, il tromboembolismo, la compressione delle strutture vicine e l’infezione. Lo pseudoaneurisma ventricolare può anche fungere da fulcro per l’aritmia e provocare una diminuzione della gittata cardiaca. Storicamente, lo pseudoaneurisma ventricolare è stato considerato ad alto rischio di rottura, con stime che vanno dal 30% al 45%.3 Tuttavia, in parte a causa dell’aumento dell’uso della diagnostica per immagini, è probabile che ci sia un aumento del rilevamento di pseudoaneurisma cronico “incidentale” in pazienti che sono asintomatici. Inoltre, i miglioramenti nella riperfusione e nella terapia medica post-infarto miocardico possono aver diminuito l’incidenza della rottura. A sostegno della scoperta che non tutti gli pseudoaneurismi hanno un alto rischio di rottura, in una serie di 52 pazienti con pseudoaneurisma ventricolare seguiti per una mediana di 4 anni, 42 pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico, ma in particolare 10 pazienti gestiti non chirurgicamente non hanno avuto alcun caso di rottura.5 Anche se mancano dati controllati randomizzati, questi dati suggeriscono che non tutti gli pseudoaneurismi cardiaci, soprattutto quelli piccoli o cronici, richiedono un intervento chirurgico immediato. Al contrario, gli pseudoaneurismi acuti o grandi dopo l’infarto miocardico hanno maggiori probabilità di richiedere la riparazione.2 I trombi all’interno del lume degli pseudoaneurismi cardiaci possono embolizzare.4,13 Infine, gli pseudoaneurismi possono aumentare il rischio di aritmia, anche se non è chiaro se il rischio di aritmia sia legato all’infarto e se la riparazione diminuisca questo rischio.3

Trattamenti

L’obiettivo principale della terapia è ridurre il rischio di espansione o rottura. La posizione, il tipo e le dimensioni dello pseudoaneurisma guidano le opzioni di trattamento, ma alla fine i medici devono considerare la chiusura chirurgica o percutanea. In particolare, a causa della rarità degli pseudoaneurismi, non esiste uno studio controllato randomizzato per guidare la decisione di trattamento. Nei pazienti con pseudoaneurisma ventricolare, è anche prudente raggiungere un buon controllo della pressione sanguigna sulla base della legge di Laplace: stress di parete = (pressione/2)× (raggio/spessore di parete).

La riparazione dello pseudoaneurisma ventricolare sinistro viene tradizionalmente eseguita con la riparazione primaria o la chiusura con patch.2 Sebbene sia stata riportata un’elevata mortalità operativa, i miglioramenti nelle tecniche di cardiochirurgia hanno portato a una minore mortalità perioperatoria (ad esempio, <10%).3,5 Tuttavia, il team chirurgico deve essere preparato per il bypass cardiopolmonare di emergenza in caso di rottura improvvisa.

La gestione dei pazienti con pseudoaneurisma cardiaco è spesso complicata da comorbidità come la coronaropatia ostruttiva e lo scompenso cardiaco. Una prognosi sfavorevole è stata descritta negli pseudoaneurismi causati da infarto miocardico e nei pazienti che richiedono un intervento chirurgico più complesso (per esempio, pseudoaneurisma concomitante e sostituzione valvolare).2-5 D’altra parte, i pazienti con altre condizioni predisponenti come causa dello pseudoaneurisma (per esempio, chirurgia valvolare) sono più giovani, hanno meno comorbidità e spesso hanno una prognosi migliore.

La riparazione chirurgica aperta dell’aneurisma e dello pseudoaneurisma dell’innesto venoso è stata riportata in 1 serie di casi di 16 pazienti con una mortalità associata del 6%, che probabilmente riflette il fatto che la maggior parte dei pazienti richiedeva una nuova sternotomia, erano più anziani e avevano comorbidità multiple.4 Più recentemente, gli stent coperti sono stati utilizzati per occludere aneurismi e pseudoaneurismi nelle arterie coronarie14 e negli innesti venosi.15 Allo stesso modo, come recente alternativa alla chiusura chirurgica a cielo aperto di pseudoaneurismi delle camere cardiache, ci sono segnalazioni di tecniche interventistiche percutanee di successo per l’impianto di dispositivi occludenti del setto negli atri e nei ventricoli.8,16

In alcuni casi, il trattamento con anticoagulazione può essere necessario per ridurre il rischio di tromboembolia. Quando si considera l’uso dell’anticoagulazione, i medici devono soppesare il beneficio della riduzione del tromboembolismo legato all’anticoagulazione terapeutica rispetto al rischio di sanguinamento o di rottura dello pseudoaneurisma. Nei pazienti che non possono tollerare la terapia anticoagulante, possono essere considerati farmaci antiaggreganti come l’aspirina o il clopidogrel, anche se sono probabilmente meno efficaci nel prevenire il tromboembolismo e sono associati a un aumento del rischio di sanguinamento. Poiché non ci sono prove sufficienti per raccomandare a favore o contro l’anticoagulazione o le terapie antipiastriniche, queste decisioni devono essere individualizzate con il giudizio clinico.

Anche se mancano dati comparativi sugli esiti, i dati disponibili suggeriscono che gli pseudoaneurismi ventricolari hanno maggiori probabilità di rompersi quando sono relativamente acuti (< 3 mesi), grandi o situati all’interno della parete ventricolare anteriore o laterale.5 Allo stesso modo, lo pseudoaneurisma dell’innesto della vena safena dovrebbe essere considerato per la riparazione se grande (ad esempio, > 1 cm) o se associato a sintomi.4

Risoluzione del caso

Caso 1

Le opzioni di trattamento per uno pseudoaneurisma dell’innesto della vena safena includono osservazione, chirurgia e intervento coronarico percutaneo. Nonostante il paziente fosse asintomatico, l’imaging ha identificato un flusso attivo di sangue arterioso nel sacco pseudoaneurisma (Figura 1A). Successivamente, la decisione è stata presa per perseguire l’intervento coronarico percutaneo per ridurre il rischio di rottura. Lo pseudoaneurisma è stato trattato con uno stent coperto di 4,0 mm senza complicazioni. Il paziente ha continuato a stare bene al follow-up di 5 mesi.

Caso 2

Lo pseudoaneurisma della valvola aortica è raro, e il trattamento ottimale non è ben definito. Nel caso presentato, una chiusura percutanea non era tecnicamente possibile, quindi è stato raccomandato l’intervento chirurgico. Il paziente è stato trattato con 6 settimane di antibiotici per via endovenosa seguiti dal posizionamento meccanico della valvola aortica con una riparazione dello pseudoaneurisma mediante patch in pericardio bovino. La radice aortica espiantata non ha mostrato prove evidenti di ascesso. Si è ripreso e non ha avuto ulteriori complicazioni al follow-up di 18 mesi.

Caso 3

Le opzioni di gestione in questo caso includevano la chirurgia rispetto all’osservazione. La posizione e le dimensioni dello pseudoaneurisma precludevano l’opzione di una chiusura percutanea. Poiché il paziente era un candidato ad alto rischio chirurgico, è stato trattato medicalmente per il recente infarto miocardico e l’insufficienza cardiaca congestizia. A 2 anni di follow-up, la sua frazione di eiezione ventricolare sinistra era migliorata al 35%, la sua capacità funzionale era migliorata, e non aveva complicazioni dal suo pseudoaneurisma.

Conclusioni

Gli pseudoaneurismi cardiaci sono lesioni rare ma clinicamente significative. Sebbene siano spesso difficili da diagnosticare, i progressi nell’imaging non invasivo hanno migliorato la nostra capacità di distinguere gli pseudoaneurismi cardiaci da altre patologie. La maggior parte degli pseudoaneurismi, soprattutto se acuti o associati a sintomi, richiedono la riparazione chirurgica o l’esclusione percutanea per ridurre il rischio di rottura e il potenziale di tromboembolia. Nei pazienti che hanno un alto rischio di intervento chirurgico (o percutaneo), in particolare quando uno pseudoaneurisma è di natura cronica, la gestione conservativa può essere prudente.

Discrezioni

Nessuno.

Note