PulmCrit- Epinefrina vs. atropina per il periarresto bradicardico

Introduzione con un caso

Una donna anziana è ammessa con fibrillazione atriale e frequenza ventricolare veloce. È asintomatica, con una frequenza cardiaca di 160 b/m. Viene trattata con un bolo di 20 mg di diltiazem seguito da un’infusione di 15 mg/ora per diverse ore. La sua frequenza cardiaca rallenta a 110 b/m.

Viene poi trattata con 5 mg IV di metoprololo. Pochi minuti dopo, la sua frequenza cardiaca scende ad un ritmo sinusale a 42 b/m e la sua pressione sanguigna scende a 70 mm sistolici. Diventa ottundente.

E’ trattata con 0,5 mg di atropina IV secondo gli algoritmi ALCS per la bradicardia sintomatica. Vengono fatti tentativi simultanei di eseguire il pacing transcutaneo. Le piastre sono posizionate in una configurazione anteriore-anteriore e non riescono a catturare.

La sua frequenza cardiaca continua a diminuire, mentre lei diventa senza risposta e senza polso. Vengono iniziate le compressioni toraciche e le viene somministrato 1 mg di epinefrina. Ha immediatamente il ritorno della circolazione spontanea, con una pressione sanguigna di 250/140 e una frequenza cardiaca di 170 b/m. Alla fine si riprende completamente (1).

Abbiamo bisogno di una terminologia più precisa di “bradicardia sintomatica”

L’AHA ha un unico algoritmo per la bradicardia sintomatica. Tuttavia, la bradicardia sintomatica è un’entità molto ampia. Per esempio, entrambi i seguenti pazienti hanno bradicardia sintomatica:

Un uomo di 55 anni si presenta al dipartimento di emergenza con un graduale peggioramento della dispnea nell’ultimo mese. Gli viene riscontrato un blocco cardiaco di terzo grado con un ritmo di fuga ventricolare a 45 battiti al minuto. Sembra stia bene.
La donna del caso precedente.

Può essere utile dividere la bradicardia sintomatica in due condizioni:

Bradicardia sintomatica stabile: Questi pazienti hanno raggiunto un equilibrio con segni vitali e sintomi stabili. Hanno raggiunto uno stato compensato (per esempio, mantenendo la loro pressione sanguigna a causa dell’aumento del volume dell’ictus e della vasocostrizione). Richiedono monitoraggio e terapia urgente, ma non stanno morendo attivamente.
Periarresto bradicardico: Questi pazienti hanno segni vitali che si deteriorano e sintomi che peggiorano. Sono in uno stato di scompenso, con instabilità progressiva mentre scivolano in una spirale di morte (figura sotto). Questi pazienti richiedono una terapia di emergenza per evitare la progressione verso l’arresto completo (2).

In qualche modo, l’approccio terapeutico a un paziente con bradicardia sintomatica stabile è opposto all’approccio a un paziente con periarresto bradicardico:

Bradicardia sintomatica stabile: Questi pazienti sono stabili. Pertanto, ha senso iniziare con i trattamenti meno aggressivi. Se questi falliscono, allora la terapia può essere gradualmente aumentata a trattamenti più aggressivi.
Periarresto bradicardico: Questi pazienti stanno morendo attivamente. Pertanto, ha senso iniziare con trattamenti aggressivi che hanno più probabilità di raggiungere la stabilità immediatamente. Dopo che il paziente è stabilizzato, l’intensità della terapia può essere gradualmente diminuita.

Approcci di diverse linee guida alla bradicardia sintomatica.

Prendiamo in considerazione le strategie raccomandate da tre linee guida per la gestione della bradicardia.

Questa è la linea guida AHA per la bradicardia negli adulti. Questo è un buon approccio per un paziente con bradicardia sintomatica stabile. L’algoritmo inizia con l’atropina (la terapia più sicura), e passa a terapie più aggressive. Anche la terapia più aggressiva raccomandata (infusione di epinefrina 2-10 mcg/min) è abbastanza mansueta.

Questa è la linea guida AHA per l’algoritmo di bradicardia pediatrica. A differenza dell’algoritmo per adulti, questo sembra progettato per il peri-arresto bradicardico. Il primo farmaco dell’algoritmo è un bolo di epinefrina di 10 mcg/kg. Questo è molto più aggressivo dell’algoritmo per adulti. Per esempio, Harry Potter riceverebbe circa 100 volte più epinefrina di Vin Diesel:

Infine, un algoritmo di bradicardia progettato per l’anestesia è mostrato di seguito (Moitra 2012). Questo algoritmo rappresenta una via di mezzo tra le due linee guida di cui sopra: le sue opzioni includono l’atropina o il bolo con 10-100 microgrammi di epinefrina.

Motivazione per l’uso dell’epinefrina nel periarresto bradicardico

Non ci sono RCT prospettici che confrontino l’atropina rispetto all’epinefrina per la bradicardia. In assenza di tali prove, quanto segue è un argomento a favore della scelta dell’epinefrina.

#1. L’epinefrina è efficace in una gamma più ampia di pazienti

L’epinefrina funziona avvelenando il nervo vago, eliminando così gli input parasimpatici al cuore. Questo funziona magnificamente per la bradicardia mediata dalla vagina (ad esempio, riflessi vagali, farmaci colinergici). Tuttavia, fallisce per le bradicardie causate da altri meccanismi (ad esempio, blocco cardiaco oltre il nodo AV). In generale, l’atropina è completamente efficace solo nel 28% dei pazienti con bradicardia sintomatica (Brady 1999).

A differenza dell’atropina, l’epinefrina stimola l’intero miocardio (atri, nodo SA, nodo AV, e ventricoli). Come tale, l’epinefrina può essere efficace in una gamma più ampia di bradicardie rispetto all’atropina:

Bradicardie sensibili all’atropina dovute a un eccessivo tono parasimpatico possono generalmente essere superate dall’epinefrina.
Le bradicardie refrattarie all’atropina potrebbero rispondere all’epinefrina.

Vavetsi 2008 ha valutato pazienti ambulatoriali con bradicardia per l’efficacia dell’atropina o dell’isoproterenolo (un beta-agonista con meccanismo d’azione simile all’epinefrina). 47 pazienti hanno risposto bene all’isoproterenolo ma non all’atropina, mentre nessuno ha risposto bene all’atropina ma non all’isoproterenolo. Questo supporta il concetto che la stimolazione beta-adrenergica è efficace in una gamma più ampia di bradicardie rispetto all’atropina (diagramma di Venn sopra).

Visualizzato sopra, la stampa fine della linea guida AHA per la bradicardia dell’adulto raccomanda di evitare l’atropina in alcuni tipi di bradicardie dove prevedibilmente fallirà. Tuttavia, per il paziente in arresto in periarresto, nessuno ha il tempo di diagnosticare il meccanismo preciso dell’aritmia. Quindi, può essere meglio ridurre la complessità del compito e passare direttamente all’epinefrina (lo Zosyn delle bradicardie).

#2. L’epinefrina fornisce una maggiore quantità di supporto emodinamico

I pazienti che muoiono con bradicardia non stanno veramente morendo per la bradicardia stessa, ma piuttosto per lo shock cardiogeno (bassa gittata cardiaca). L’atropina offre a questi pazienti un aumento della frequenza cardiaca, niente di più. L’epinefrina offre a questi pazienti un aumento della frequenza cardiaca, una maggiore contrattilità miocardica, una certa venocostrizione che aumenta il precarico e una certa vasocostrizione arteriosa. Quindi, anche in un paziente atropina-responsivo, l’epinefrina fornisce un supporto emodinamico molto più potente.

Nel periarresto, non c’è tempo per iniziare ad aggiungere diversi farmaci (prima dare un po’ di atropina per migliorare la frequenza cardiaca… poi aggiungere un po’ di norepinefrina per migliorare la pressione sanguigna…). È necessario un singolo agente che stabilizzi il paziente. L’unico farmaco che ha maggiori probabilità di farlo è l’epinefrina.

#3. L’atropina può causare bradicardia

L’atropina ha effetti complessi sulla frequenza cardiaca:

A basse dosi, l’atropina blocca i recettori dell’acetilcolina M1 nel ganglio parasimpatico che controlla il nodo SA. Questo diminuisce la frequenza cardiaca (Bernheim 2004).
A dosi più alte, l’atropina blocca anche i recettori M2 dell’acetilcolina sul miocardio stesso. Questo blocca gli effetti parasimpatici sul cuore, aumentando la frequenza cardiaca.

Dosi di atropina inferiori a 0,5 mg dovrebbero essere evitate, perché livelli sub-terapeutici di atropina possono causare bradicardia. A dosi più elevate, l’effetto dominante dell’atropina è di solito quello di aumentare la frequenza cardiaca.

Dosi <0,5 milligrammi e iniezione lenta sono stati associati a bradicardia paradossale. – Tintinalli’s Emergency Medicine 8th edition, page 125.

Tra i pazienti normali, dosi di atropina di 0,4-0,6 mg possono causare un lieve rallentamento transitorio della frequenza cardiaca con l’aumento dei livelli di farmaco nei tessuti (3). Questo è generalmente di breve durata e di poca conseguenza. Tuttavia, la distribuzione del farmaco è spesso ritardata nei pazienti in shock cardiogeno. Pertanto, è possibile che in pazienti bradicardici periarresto, questo periodo di bradicardia esacerbata potrebbe essere prolungato e clinicamente dannoso. La bradicardia indotta dall’atropina può anche essere più problematica tra i pazienti morbosamente obesi o in stato post trapianto cardiaco (Bernaheim 2004, Carron 2015).

In assenza di RCT prospettici, è impossibile conoscere la rilevanza clinica della bradicardia indotta dall’atropina per i pazienti in periarresto. Se questi pazienti peggiorano in seguito alla somministrazione di atropina, la colpa sarà attribuita alla loro malattia di base (non a un effetto avverso dell’atropina). È possibile che occasionalmente i pazienti siano danneggiati dall’atropina, senza che noi ce ne accorgiamo.

Dosaggio dell’epinefrina per il periarresto bradicardico

Iniziare con un bolo

La dose ideale di epinefrina non è nota, potenzialmente dipende da quanto il paziente è vicino alla morte. Moitra 2012 raccomanda un bolo di 10-100 mcg di epinefrina. Un bolo IV di 20-40 mcg sembra ragionevole per la maggior parte dei pazienti (4).

Il modo migliore per ottenere questo è l’epinefrina push-dose, una soluzione di 10 mcg/ml di epinefrina che può essere formulata come mostrato di seguito (Weingart 2015). 2-4 ml di epinefrina push-dose forniranno un bolo di 20-40 mcg di epinefrina.

Mixing Epinephrine for Push-Dose Pressors from Scott from EMCrit on Vimeo.

Un approccio rapido e sporco è quello di spingere 1/2 ml di 100 mcg/ml di epinefrina (epinefrina cardiaca). Se non è disponibile un’epinefrina push-dose, questo può essere più veloce perché non richiede diluizione. Per un paziente la cui frequenza cardiaca sta scendendo rapidamente e sta per arrestarsi, questa può essere una manovra ragionevole (5). Tuttavia, c’è il rischio di un dosaggio impreciso.

Continuare con un’infusione

Se il paziente risponde a un bolo di epinefrina, un’infusione di epinefrina dovrebbe essere iniziata immediatamente. Un’infusione di epinefrina a 2-10 mcg/min è generalmente raccomandata per la bradicardia. Per il periarresto bradicardico, può essere meglio iniziare a 10 mcg/min e poi diminuire una volta che il paziente si è stabilizzato (6).

Superare l’epinefrofobia

L’epinefrina richiede rispetto. È incline agli errori di dosaggio, che possono essere pericolosi. Tuttavia, questo non dovrebbe portarci all’epinefrofobia: la paura irrazionale dell’epinefrina, anche in situazioni in cui è salvavita (ad esempio l’anafilassi).

I rianimatori devono prendere confidenza con l’epinefrina nelle sue varie forme (intramuscolo, push-dose e infusione IV). Quando è dosata in modo appropriato, è un farmaco sicuro. Si noti, tuttavia, che l’epinefrina intracardiaca non è più raccomandata (7):

Schema generale per la rianimazione del paziente bradicardico in periarresto

Un paziente con periarresto bradicardico può essere salvato con la terapia medica (es.epinefrina) o con una terapia elettrica (per esempio, stimolazione transcutanea). È imprevedibile quali terapie funzioneranno per quali pazienti. Pertanto, una strategia ragionevole è quella di tentare contemporaneamente entrambi i tipi di trattamento (figura sotto).

L’uso del calcio per la bradicardia refrattaria è stato discusso in un post precedente sulla sindrome BRASH.

Può essere utile fare una distinzione tra i pazienti con bradicardia stabile e sintomatica rispetto ai pazienti che stanno attivamente morendo di bradicardia (periarresto bradicardico). L’approccio migliore a queste situazioni è diverso.
Epinefrina può essere superiore per i pazienti con periarresto bradicardico per tre motivi:
- (1) funziona in una gamma più ampia di bradicardie.
- (2) Fornisce un supporto emodinamico più potente (cronotropia, inotropia e vasocostrizione).
- (3) Non causa bradicardia paradossale.
La migliore terapia medica iniziale per il periarresto bradicardico può essere l’epinefrina push-dose, seguita da una infusione di epinefrina. Tuttavia, questo non dovrebbe ritardare gli sforzi per eseguire anche il pacing elettrico.

Relati

Pressori a dose spinta (EMCrit)
Sindrome BRASH & fallimento dell’algoritmo di bradicardia ACLS (PulmCrit)

Note

Questo è un caso immaginario, ma è basato su un conglomerato di casi simili che ho incontrato in una varietà di istituzioni diverse.
Grazie al Dr. Greg Adaka per aver recentemente promosso l’uso del termine periarrest su EM:RAP. Questo è un grande termine. La prossima volta che ordino una pizza, chiederò al ristorante di farla STAT perché sono in periarresto ipoglicemico.
Goodman & Gillman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12° edizione, 2011, pagina 227. Questa sembra essere la spiegazione più comune per la bradicardia indotta da atropina, anche se una varietà di teorie esistono in letteratura. Esistono anche alcuni casi in cui l’atropina sembra causare un blocco cardiaco (es. Chin 2005, Maruyama 2003).
Si dice generalmente che l’emivita dell’epinefrina nel sangue è di 2-3 minuti. Sulla base di questa emivita, un bolo di 20-40 mcg di epinefrina dovrebbe produrre concentrazioni simili rispetto alla concentrazione allo stato stazionario ottenuta da un’infusione continua di 10 mcg/min di epinefrina. Naturalmente, in realtà la dose corretta di epinefrina è quella che mantiene in vita il paziente.
È probabilmente meglio spingere un po’ troppo l’epinefrina (es. 50-70 mcg di epinefrina) e scongiurare un arresto cardiaco completo, piuttosto che permettere al paziente di arrestarsi (nel qual caso si spingerà l’intera fiala).
Tuttavia, non credo che esista una velocità “massima” di infusione di epinefrina. Se il paziente risponde all’epinefrina push-dose ma non all’infusione di 10 mcg/min, allora si potrebbe provare ad aumentare l’infusione più alta.
Tuttavia, questa procedura non è così male. Il sito è pre-marcato. Il team discute vari approcci e raggiunge rapidamente il consenso. Ho visto alcuni codici che non sono così ben organizzati. Tuttavia, c’è un eccesso di maleducazione che probabilmente non aiuta. Questa è anche una buona rappresentazione dell’esaurimento post-rianimazione quando John Travolta crolla dopo.

Crediti immagine: epinefrina fobia. L’immagine di apertura è tratta da Sukiyaki Western Django.

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Josh è il creatore di PulmCrit.org. È professore associato di medicina polmonare e di cura critica all’Università del Vermont.