Presentazione del paziente
Un maschio di 6 mesi è arrivato al pronto soccorso con una storia di caduta dalle braccia della madre su un letto. Il bambino piangeva e la madre lo mise nella culla perché era l’ora del suo pisolino. Circa 1 ora dopo, il bambino piangeva, aveva vomitato e la madre sentiva che era letargico. La valutazione radiologica ha mostrato ematomi subdurali acuti frontali e interemisferici e il bambino è stato trasferito in un ospedale regionale per bambini per cure neurochirurgiche. L’anamnesi passata ha rivelato un parto vaginale spontaneo a termine, normale, senza complicazioni. Il paziente aveva ricevuto le cure e le vaccinazioni di routine. La storia familiare era negativa per anomalie neurologiche o congenite. Non sono stati segnalati decessi o aborti precoci o inspiegabili nelle famiglie.
L’esame fisico pertinente ha mostrato segni vitali normali. Il peso era del 10%, la circonferenza della testa del 95% e la lunghezza del 25%. Il bambino aveva un pianto irritato. La fontanella anteriore era rigonfia. C’erano lividi dovuti ai tentativi di posizionamento del catetere intravenoso, ma nessun altro livido. Il resto dell’esame era normale. Il work-up era negativo, compresi i laboratori di screening dei traumi, lo screening delle droghe nelle urine e gli studi sui capelli, gli studi sull’emorragia, gli acidi organici nelle urine e l’indagine scheletrica. Il consulente oftalmologico ha trovato emorragie retiniche bilaterali superficiali e profonde troppo numerose da contare e che coprivano la maggior parte delle retine. Durante il decorso clinico del paziente è stato messo sotto farmaci antiepilettici e non ha avuto alcuna crisi. Insieme al team dei servizi di protezione dell’infanzia, i medici dell’ospedale ricoverato hanno segnalato il bambino al Dipartimento dei servizi familiari come altamente sospetto per una diagnosi di trauma non accidentale. Gli investigatori sono stati d’accordo e il bambino è stato dimesso in affidamento dopo due settimane di monitoraggio in ospedale per la stabilizzazione delle emorragie subdurali. Il bambino doveva essere seguito da un neurochirurgo tra 2 settimane.
Figura 88 – L’immagine assiale di una tomografia computerizzata non potenziata del cervello dimostra ematomi subdurali acuti frontali e interemisferici ad alta densità. C’è un lieve gonfiore associato dell’emisfero cerebrale destro.
Discussione
La sindrome del bambino scosso (SBS) è una forma di trauma cranico non accidentale (NAHI) che si verifica quando qualcuno scuote violentemente un bambino. Può provocare lesioni al cervello, agli occhi e/o allo scheletro. La sopravvivenza a lungo termine è scarsa con problemi cognitivi/comportamentali, deterioramento cognitivo, paralisi cerebrale e/o epilessia come problemi comuni. In un rapporto il 19% dei bambini è morto come risultato diretto della SBS e solo il 22% non aveva sequele alla dimissione. La SBS può essere mal diagnosticata soprattutto se è meno grave, non ha lividi esterni (21% dei casi) e nessuna storia di abuso precedente (40%).
La SBS si verifica spesso nell’infanzia ma può verificarsi in bambini fino a 8 anni di età in letteratura. Un esame oftalmologico incompleto può sottovalutare la presenza e/o l’estensione delle emorragie retiniche (RH). Un esame completo dell’intera retina è necessario per una corretta valutazione, il che di solito significa da parte di un oftalmologo.
Punto di apprendimento
Togioka afferma “anche se la presenza di RH non conferma la diagnosi di SBS. L’RH è comune nei bambini maltrattati ed estremamente raro nei casi di trauma cranico accidentale”.
Tipo di lesione
La presenza di RH è molto più comune nel NAHI (53-80%) che nell’AHI (trauma cranico accidentale, 0-10%). L’AHI che ha RH associato è di solito di forza significativa (per esempio incidente automobilistico). Le cadute brevi (< 4 piedi) sono estremamente improbabili per causare RH. In uno studio su 287 bambini, nessun bambino che ha avuto una caduta accidentale < di 4 piedi aveva RH, mentre il 25% di quelli con una caduta nel gruppo abusato aveva RH.
Anatomia
Le RH a forma di fiamma sono la forma più comune di RH vista nella SBS. Le RH sembrano generalmente iniziare più centralmente e superficialmente all’interno della retina e poi diffondersi più perifericamente e più in profondità con una quantità crescente di forza/trauma. Gli studi hanno dimostrato che l’RH periferica si vede nel 27% dei NAHI e nello 0% degli AHI. Le emorragie retiniche unilaterali possono essere viste nei NAHI (14-21%). Le UR bilaterali si trovano nel 58-100% dei NAHI e solo nell’1,5% dei traumi cranici accidentali. Altre patologie oftalmologiche sono state collegate al NAHI, comprese le emorragie in altre parti dell’occhio, le pieghe retiniche, le pieghe maculari e le macchie di Roth.
Altre malattie che possono causare RH includono:
- Aciduria glutarica di tipo 1
- Malattia emorragica del neonato
- Sindrome di Hermansky-Pudlak
- Osteogenesi imperfetta
- Carenza di proteina C (omozigote) e altre coagulopatie
- Sindrome di Terson
I dati mostrano che emesi forzata, tosse forte, convulsioni e compressioni toraciche prolungate fondamentalmente non causano l’RH vista nella SBS. L’RH può essere vista dopo la nascita fino al 30-40% dei parti, ma la maggior parte si risolve in 3-9 giorni dopo la nascita.
Mentre si possono ipotizzare spiegazioni alternative per i NAHI, Moran ha notato che “non c’è nessuna malattia o condizione che imiti completamente il quadro diagnostico completo della SBS.”
Questioni per ulteriori discussioni
1. Quali sono alcune delle presentazioni cliniche di un trauma non accidentale?
2. Quali sono le leggi locali riguardanti la segnalazione obbligatoria di un sospetto trauma non accidentale?
3. Quali tipi di test dovrebbero essere inclusi in una valutazione di un sospetto trauma non accidentale?
Casi correlati
- Malattia: Abuso sui minori | Lesioni alla testa e al cervello | Malattie dell’occhio
- Sintomo/Presentazione: Abuso e Negligenza sui Bambini e Abuso Sessuale | Pianto e Coliche | Cambiamenti dello Stato Mentale | Vomito
- Specialità: Abuso e negligenza infantile | Medicina d’urgenza| Neurologia / Neurochirurgia | Oftalmologia | Radiologia / Medicina Nucleare / Radioterapia
- Età: Neonato
Per saperne di più
Per vedere gli articoli di revisione pediatrica su questo argomento dall’anno scorso controlla PubMed.
Le informazioni di medicina basata sull’evidenza su questo argomento possono essere trovate su SearchingPediatrics.com, il National Guideline Clearinghouse e il Cochrane Database of Systematic Reviews.
Le prescrizioni informative per i pazienti possono essere trovate su MedlinePlus per questo argomento: Child Abuse
Per vedere articoli di attualità su questo argomento controlla Google News.
Per vedere immagini relative a questo argomento controlla Google Images.
Makoroff K. Child Abuse Identification Toolkit for Professionals. Cincinnati Children’s Hospital.
Disponibile su Internet all’indirizzo http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/c/child-abuse/tools/retinal-hemorrhage.htm (citato 8/5/10).
Moran KT. Conferenza nazionale australiana sulla sindrome del bambino scosso. Med J Aust. 2002 Apr 1;176(7):310-1.
Reece RM, Sege R. Childhood Head Injuries: Accidentale o inflitto. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154:11-15.
Togioka BM, et.al. Emorragie retiniche e sindrome del bambino scosso: una revisione basata sull’evidenza. J Emerg Med. 2009 Jul;37(1):98-106.
ACGME Competenze evidenziate dal caso
1. Quando interagisce con i pazienti e le loro famiglie, l’operatore sanitario comunica in modo efficace e dimostra comportamenti attenti e rispettosi.
2. Vengono raccolte informazioni essenziali e accurate sui pazienti.
3. Vengono prese decisioni informate sugli interventi diagnostici e terapeutici basate sulle informazioni e sulle preferenze del paziente, sulle prove scientifiche aggiornate e sul giudizio clinico.
4. Vengono sviluppati ed eseguiti piani di gestione del paziente.
7. Vengono eseguite con competenza tutte le procedure mediche e invasive considerate essenziali per il settore di pratica.
8. Vengono forniti servizi di assistenza sanitaria volti a prevenire problemi di salute o a mantenere la salute.
9. Le cure incentrate sul paziente sono fornite lavorando con i professionisti dell’assistenza sanitaria, compresi quelli di altre discipline.
10. Si dimostra un approccio investigativo e di pensiero analitico alla situazione clinica.
11. Le scienze di base e di supporto clinico appropriate alla loro disciplina sono conosciute e applicate.
13. Le informazioni su altre popolazioni di pazienti, specialmente la popolazione più ampia da cui questo paziente è tratto, sono ottenute e usate.
19. L’operatore sanitario lavora efficacemente con gli altri come membro o leader di un team di assistenza sanitaria o di un altro gruppo professionale.
20. Rispetto, compassione e integrità; una reattività ai bisogni dei pazienti e della società che supera l’interesse personale; responsabilità verso i pazienti, la società e la professione; e un impegno verso l’eccellenza e lo sviluppo professionale continuo sono dimostrati.
22. Sono dimostrate sensibilità e capacità di risposta alla cultura, all’età, al sesso e alle disabilità dei pazienti.
Autore
Donna M. D’Alessandro, MD
Professore di Pediatria, University of Iowa Children’s Hospital