L’infertilità dovuta all’ostruzione delle tube di Falloppio è una delle principali conseguenze gravi e durature dell’infezione da gonorrea e clamidia. La disutilità e i costi associati all’infertilità e al suo trattamento forniscono un contributo sostanziale ai costi presunti della clamidia nelle analisi economiche sanitarie che giustificano i programmi di controllo della clamidia.1 Tuttavia, l’infertilità è difficile da definire e misurare.2 Un limite inferiore dell’infertilità è fornito dalla diagnosi medica, che richiede sia che i pazienti cerchino aiuto sia che la diagnosi sia disponibile. Si aggiungono più casi se includiamo tutti coloro che cercano assistenza per l’infertilità o che credono di essere infertili.2 Tali misure potrebbero rappresentare coloro per i quali l’infertilità è un problema, ma sottostimerebbero notevolmente i veri tassi di infertilità. Un’alternativa è quella di esaminare le storie di nascita e i periodi senza gravidanze, ma tali metodi si applicano facilmente solo alle popolazioni in cui non si pratica la contraccezione.3 Un ultimo metodo è quello di stimare i rischi di infertilità associati alle diverse cause e calcolare i tassi attesi.4 Questo approccio è generalmente adottato nelle analisi economiche sanitarie5 dove si stima la percentuale di infezioni che portano alla malattia e la percentuale di queste che portano all’infertilità. Se queste analisi devono essere valide, abbiamo bisogno di stime affidabili del rischio di infertilità che consegue all’infezione da clamidia.
Con gli sviluppi nel controllo della clamidia, compreso l’uso di test di amplificazione nucleica più sensibili e lo screening delle persone asintomatiche, l’efficacia e i benefici associati ai programmi sono stati messi in discussione.6 Per giustificare i programmi intensivi, sarebbe utile avere stime affidabili dei rischi di salpingite, infertilità e gravidanza ectopica in coloro che hanno e non hanno avuto la clamidia. Per valutare la misura in cui esistono buone stime, Wallace e colleghi (vedi pagina 171) hanno condotto una revisione sistematica per vedere quanto bene potesse essere stimato l’eccesso di rischio di infertilità associato alla clamidia.7 Hanno trovato pochissime prove che soddisfino i loro criteri di inclusione, il che solleva due domande importanti. In primo luogo, dovremmo credere che la clamidia sia una causa importante di infertilità e, in secondo luogo, quanto bene possiamo stimare il rischio in modo da poter generare migliori analisi costo-efficacia. La chiave di queste domande è il criterio di esclusione chiaramente definito usato nella revisione pubblicata. Gli studi retrospettivi di controllo dei casi sono stati esclusi perché questi forniscono odds ratio piuttosto che rapporti di rischio e gli studi che utilizzano test per gli anticorpi della clamidia sono stati esclusi a causa della loro scarsa sensibilità. Tuttavia, questi metodi sono proprio quelli che, insieme a meccanismi biologici plausibili, hanno dimostrato in modo convincente la relazione tra clamidia e infertilità.8 Inoltre, in assenza di studi di coorte prospettici, tali studi retrospettivi possono ancora fornirci risultati utili.
Il primo punto da notare è che l’odds ratio per l’esposizione nei malati rispetto ai non malati è uguale all’odds ratio per la malattia negli esposti rispetto ai non esposti, e che questo a sua volta approssima il rapporto di rischio quando la prevalenza della malattia è bassa. Questa relazione si basa su tassi di malattia bassi ed è indipendente dalla prevalenza dell’esposizione. Per provare la giustificazione di queste affermazioni, consideriamo uno studio su una singola malattia e una singola esposizione. Se indichiamo la malattia negli esposti come De e nei non esposti Du, e i non malati negli esposti come Ne e i non esposti Nu, allora l’odds ratio dell’esposizione in quelli con malattia rispetto a quelli senza malattia è (De/Du)/(Ne/Nu). Questo può essere riorganizzato in (De/Ne)/(Du/Nu): l’odds ratio della malattia negli esposti rispetto ai non esposti. Questo è simile al rapporto di rischio, che include in più quelli con la malattia De e Du nei denominatori: (De/(De+Ne))/(Du/(Du+Nu)). È chiaro da questo che quando De e Du sono piccoli contribuiscono poco ai denominatori e di conseguenza l’odds ratio e il risk ratio sono simili. L’errore nel calcolo del rapporto di rischio dall’odds ratio può essere stimato se conosciamo la prevalenza della malattia. Così, se l’infertilità è bassa, gli studi retrospettivi di controllo dei casi forniranno una stima ragionevole del rischio associato alla clamidia. Sfortunatamente, molti degli studi cardine che mostrano un’associazione significativa tra infertilità e anticorpi per la clamidia provengono da popolazioni in cui l’infertilità era estremamente diffusa e dove gli errori nella stima dei rapporti di rischio saranno grandi.8
Negli studi prospettici, i test di amplificazione dell’acido nucleico ci forniscono una misura affidabile dell’infezione da clamidia. Tuttavia, negli studi retrospettivi di controllo dei casi, dove l’infertilità definisce un caso, abbiamo bisogno di una misura della storia di infezione da clamidia, non dell’infezione attuale. I test per una specifica risposta immunitaria forniscono tale storia. Il problema è la sensibilità dei test: un test di scarso rendimento porterà a errori di classificazione, e nel caso di bassa sensibilità molti di coloro che dovrebbero essere nella categoria esposti saranno ritenuti non esposti. Tale errore di classificazione tende al modello nullo, cioè sarà più difficile rilevare una relazione quando c’è davvero. Inoltre, se conosciamo la sensibilità del test attraverso il confronto con un gold standard, allora possiamo stimare il rischio reale basato su quello osservato utilizzando il test difettoso.
Una preoccupazione nell’analisi degli studi di controllo dei casi è se le variabili di confondimento sono state misurate e controllate in modo appropriato. Questo è specialmente il caso delle infezioni sessualmente trasmesse come la gonorrea, la sifilide e l’HIV che portano a tassi di gravidanza ridotti. Tale preoccupazione vale anche per gli studi di coorte prospettici. Un’altra area che richiede attenzione è la definizione di infezione da clamidia associata ad un particolare rischio di infertilità. Con test più sensibili, potrebbe essere individuata un’infezione meno grave associata a meno complicazioni e sequele.
Vedi articolo collegato, pagina 171
Dalla revisione di Wallace e colleghi,7 dalle esperienze nei programmi di screening9 e dal fatto che i programmi si basano su analisi costo-efficacia,1 5 è chiaro che è necessario più lavoro prima di poter giustificare completamente e progettare in modo appropriato i programmi di controllo della clamidia. Tuttavia, in questo lavoro i metodi di controllo dei casi e il test anticorpale che ci hanno servito bene in passato non dovrebbero essere ignorati e forse gli studi in cui l’infertilità è rara dovrebbero essere una priorità.