US Pharm. 2020;45(4):21-28.
ABSTRACT: I viaggiatori statunitensi che visitano o lavorano in altre parti del mondo devono proteggersi dai virus che possono essere trasmessi dagli animali o dall’uomo. Questi virus includono l’encefalite giapponese, la febbre tifoidea, la febbre gialla, la poliomielite, la rabbia e l’epatite A. La revisione di queste malattie prevenibili da vaccino migliorerà la conoscenza del farmacista sulle misure preventive appropriate da intraprendere per evitare la malattia. Le misure preventive includono il lavaggio di base delle mani, la scelta corretta dell’abbigliamento per le attività in aree a rischio e i vaccini. I farmacisti sono in prima linea per fornire consulenza ai pazienti e aiutare i viaggiatori a determinare quali vaccini sono necessari per prevenire le malattie.
La recente epidemia globale del 2019 del nuovo coronavirus SARS-CoV-2 (noto come malattia da coronavirus 2019) ha portato l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) a dichiarare un’emergenza globale. Al momento, non è disponibile alcun vaccino che possa proteggere contro il COVID-19; tuttavia, gli sforzi per lo sviluppo del vaccino sono in corso. La consapevolezza di questa pandemia dovrebbe allertare gli individui a proteggersi dalle malattie prevenibili da vaccino durante il viaggio.
Secondo il CDC, si consiglia ai viaggiatori di proteggersi con i vaccini almeno 4-6 settimane prima del viaggio. Questo permette all’individuo di costruire l’immunità al vaccino. Il sito web del CDC Travelers’ Health contiene informazioni complete e permette agli utenti di inserire una specifica destinazione di viaggio per determinare i vaccini e le precauzioni raccomandate per quell’area.1 L’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) fornisce raccomandazioni e linee guida sui vaccini usati per prevenire la diffusione di malattie negli Stati Uniti.2
Encefalite giapponese
Panoramica: Il virus dell’encefalite giapponese (JEV), che si trova in Asia e nel Pacifico occidentale, appartiene al genere Flavivirus ed è strettamente legato ai virus della febbre gialla, del Nilo occidentale e della dengue.3 JEV è diffuso dalle zanzare, non dal contatto umano.3,4 Il rischio di incidenza è basso ma può variare a seconda della stagione, delle attività e della durata del viaggio.5
Sintomi: I sintomi iniziali possono consistere in una leggera febbre o in un mal di testa, seguiti da una progressione verso la malattia grave. I sintomi della progressione includono una rapida insorgenza di febbre alta, disorientamento, mal di testa, rigidità del collo, coma, convulsioni e paralisi spastica, e la morte può seguire. Il dolore gastrointestinale e il vomito possono essere i sintomi iniziali nei bambini. Il periodo di incubazione va dai 4 ai 14 giorni. Le persone con sintomi della malattia hanno un tasso di mortalità dal 20% al 30%. I pazienti che sopravvivono all’JEV hanno ripercussioni per tutta la vita, come paralisi, incapacità di parlare, crisi ricorrenti e altre conseguenze intellettuali o neurologiche.3-5
Diagnosi: Per escludere altre cause di encefalite, l’OMS raccomanda di testare gli anticorpi specifici per l’immunoglobulina M (IgM) del virus JEV utilizzando un campione di liquido cerebrospinale (CSF) o di siero. Il campionamento del CSF riduce le percentuali di falsi positivi dovuti a una precedente infezione o vaccinazione.4
Prevenzione: Attualmente non esiste un trattamento antivirale per l’JEV, e i pazienti vengono gestiti con cure sintomatiche.4 L’ACIP raccomanda il vaccino JE (Ixiaro) per i viaggiatori che trascorrono 1 mese o più in aree endemiche, comprese le aree agricole rurali dell’Asia e le aree contenenti un gran numero di zanzare vettori quando si verificano irrigazione produzione e inondazioni. Il vaccino è anche raccomandato per i lavoratori di laboratorio che sono a rischio di esposizione al JEV. L’ACIP non raccomanda la vaccinazione di routine per i viaggiatori che visitano aree urbane o per quelli la cui visita è più breve di 1 mese, a meno che il viaggiatore non pianifichi attività che aumentino il rischio di esposizione, come il campeggio o il trekking.5 Vedere la TABELLA 1 per il dosaggio del vaccino JE e le considerazioni speciali.6
Effetti avversi: Alcuni effetti avversi di Ixiaro sono eventi avversi locali e sistemici, cefalea, malattia simil-floreale, affaticamento e mialgia. Nei bambini, gli effetti collaterali comuni sono convulsioni febbrili e polmonite.6
Febbre tifoidea
Panoramica: La febbre tifoidea è prevalente in molte parti dei Caraibi, dell’Asia orientale e sudorientale, dell’Africa e dell’America centrale e meridionale, ma non è comune negli Stati Uniti. La febbre tifoidea e la febbre paratifoide sono causate da Salmonella sierotipi typhi e paratyphi, rispettivamente.7 I batteri possono diffondersi quando le feci di una persona infetta contaminano il cibo o l’acqua e quando il cibo viene preparato da qualcuno che non si lava le mani prima di maneggiarlo.8 Quando viene ingerito un cibo o una bevanda contaminata, i batteri possono moltiplicarsi e diffondersi nel flusso sanguigno, provocando la febbre tifoidea.9
Sintomi: I sintomi del tifo includono affaticamento, debolezza, perdita di appetito, febbre alta di lunga durata, eruzione cutanea (macchie piatte e rosa), dolore allo stomaco, diarrea, costipazione o tosse. Le persone possono diffondere inconsapevolmente il tifo ad altri anche quando i loro sintomi sono scomparsi.8,9
Diagnosi: La coltura del sangue è il metodo principale per diagnosticare il tifo. Per la diagnosi di tifo o paratifo possono essere utilizzati anche campioni di feci, urine o midollo osseo. Il test più sensibile per la Salmonella typhi è la coltura del midollo osseo.10
Prevenzione: Il vaccino contro il tifo può prevenire la febbre tifoidea, che può essere pericolosa per la vita. La febbre può durare da settimane a mesi se non si prendono antibiotici. Circa il 30% delle persone che non vengono trattate muoiono per complicazioni della febbre tifoidea. Sono disponibili meno opzioni di trattamento antibiotico perché i batteri tifoidi resistenti ai farmaci sono diventati più comuni in molte parti del mondo.11
I pazienti possono essere portatori di Salmonella typhi o paratyphi anche se i sintomi non sono presenti. I batteri possono essere diffusi ad altri e la malattia potrebbe tornare, quindi un medico deve eseguire un controllo diagnostico per determinare se il paziente può tornare al lavoro o a scuola. Per diminuire la possibilità di diffondere i batteri ad altri, i pazienti devono finire il loro corso raccomandato di terapia antibiotica, lavarsi le mani con acqua e sapone dopo aver usato il bagno, ed evitare di preparare e servire cibo ad altri.11
Il vaccino contro il tifo (Vivotif, Typhim Vi) è raccomandato per le persone ad alto rischio di esposizione ai batteri del tifo, come i lavoratori di laboratorio, coloro che sono a stretto contatto con un’altra persona infetta e coloro che viaggiano in Africa, Asia o America centrale e meridionale.12 Vedere la TABELLA 2 per le raccomandazioni sul dosaggio del vaccino contro il tifo e considerazioni speciali.13,14
Effetti avversi: Gli effetti avversi di Typhim Vi, tra cui dolore, mal di testa, febbre e rossore o gonfiore nel sito di iniezione, sono solitamente lievi e si risolvono in pochi giorni. Gli effetti avversi comuni di Vivotif includono febbre o mal di testa; effetti collaterali meno comuni sono vomito, mal di stomaco ed eruzione cutanea. È raro che si verifichino gravi effetti avversi da entrambi i vaccini.8
Febbre gialla
Panoramica: La febbre gialla, che è causata da virus a RNA del genere Flavivirus, è collegata al JEV, al virus del Nilo occidentale e all’encefalite di St. Il virus della febbre gialla viene trasmesso agli esseri umani e ai primati non umani dagli animali, principalmente dalle zanzare femmine Aedes aegypti che mordono di giorno e dalle zanzare del genere Haemagogus.15 Le precauzioni contro il virus della febbre gialla devono essere prese dalle persone che viaggiano in Africa e in Sud America.16
Sintomi: La maggior parte dei pazienti infettati dalla febbre gialla sono asintomatici o presentano alcuni sintomi lievi. Il periodo di incubazione è di circa 3-6 giorni prima che i sintomi si manifestino. I sintomi iniziali, che includono dolori corporei, brividi, forti mal di testa, nausea, vomito, improvvisa insorgenza di febbre, mal di schiena, debolezza e affaticamento, generalmente durano per circa 1 settimana, ma a volte l’affaticamento e la debolezza persistono per mesi. Una persona su sette che sviluppa i sintomi iniziali sperimenta una breve remissione che dura poche ore o un giorno prima di progredire verso sintomi più gravi, tra cui febbre alta, sanguinamento, shock, ittero, insufficienza multiorgano e morte. Circa il 30% – 60% dei pazienti che sviluppano sintomi gravi muoiono.15,17
Diagnosi: Per diagnosticare la febbre gialla, un campione di siero viene analizzato in laboratorio. Le IgM specifiche del virus e gli anticorpi neutralizzanti si trovano nel siero dei pazienti infettati dalla febbre gialla. L’operatore sanitario raccoglie anche informazioni sulle date e sui luoghi in cui il paziente ha viaggiato, sulle attività svolte durante il viaggio e sulle caratteristiche cliniche per fare una diagnosi.18
Prevenzione: Il vaccino contro la febbre gialla (YF-VAX) è una forma viva e indebolita del virus, somministrato in un’unica iniezione.17 Le persone infette sono probabilmente immuni da infezioni future. L’ACIP attualmente non richiede vaccini di richiamo, a causa dell’immunità sostenuta da una singola vaccinazione.19 I viaggiatori devono consultare il sito web del CDC per determinare se il YF-VAX è richiesto.1 Alcuni paesi richiedono un certificato di vaccinazione prima di consentire l’ingresso nel paese.20 Al viaggiatore dovrebbe essere rilasciata una deroga se la vaccinazione è controindicata per qualsiasi motivo medico, ma spetta al paese di destinazione determinare se l’ingresso è consentito. Vedere la TABELLA 3 per il dosaggio dell’YF-VAX e le considerazioni speciali.20,21 Inoltre, le seguenti sono misure preventive che i viaggiatori dovrebbero adottare per prevenire le punture di zanzara durante il giorno18:
– Spruzzare o prendereak strato esterno di vestiti e attrezzature con permetrina.
– Indossare maniche lunghe, traspirante, abiti di colore neutro.
– Applicare la protezione solare, attendere 20 minuti, e quindi applicare repellente per insetti.
– Applicare il 20%-30% di DEET o il 20% di picaridina sulla pelle esposta e seguire le indicazioni di riapplicazione del produttore.
– Rimuovere i contenitori d’acqua aperti intorno agli spazi abitativi e usare schermi su porte e finestre.
Effetti avversi: Gli effetti avversi comuni di YF-VAX sono mal di testa, febbre, gonfiore e dolore al sito di iniezione, e dolori muscolari o disagio. Gli effetti avversi gravi sono rari, ma YF-VAX è stato associato a insufficienza di organi multipli e infiammazione del cervello.20
Disponibilità: Attualmente c’è una carenza nazionale di YV-VAX. Sanofi Pasteur, il produttore di YV-VAX, sta sperimentando ritardi di produzione dovuti alla transizione verso un nuovo impianto. La FDA ha accettato una expanded-access investigational New Drug Application per permettere l’importazione di Stamaril, un vaccino prodotto in Francia da Sanofi Pasteur, da usare nel frattempo. Stamaril, che è usato in più di 70 paesi, è fatto con lo stesso sottotipo di vaccino dell’YV-VAX ed è attualmente assegnato per l’uso in certe cliniche negli Stati Uniti.22
Polio
Panoramica: La poliomielite è una malattia virale infettiva che colpisce il sistema nervoso centrale e può causare paralisi temporanea o permanente. La poliomielite è causata da poliovirus di tipo 1, 2 e 3. Il poliovirus si trasmette attraverso il contatto da persona a persona; una persona può essere infettata da acqua o cibo contaminati, per esempio, e poi trasmettere il virus ad altri attraverso tosse e starnuti. Gli individui infetti sono contagiosi prima di sviluppare i sintomi e fino a 2 settimane dopo che i sintomi si risolvono. Il poliovirus può vivere nella materia fecale per diverse settimane, permettendo al virus di essere facilmente trasmesso in regioni con scarse condizioni igieniche.23 La polio è presente in Afghanistan, Nigeria e Pakistan, e la trasmissione del poliovirus in questi paesi non è mai stata interrotta. Quattro regioni sono libere dalla polio: le Americhe, l’Europa, il Sud-est asiatico e il Pacifico occidentale.24
Sintomi: La maggior parte delle persone infettate dal poliovirus sono asintomatiche. I sintomi minori, tra cui mal di gola, mal di testa, febbre, affaticamento, nausea e mal di stomaco, si verificano in circa il 4%-8% delle infezioni. Pochi giorni dopo che i sintomi minori si risolvono, circa l’1%-5% dei pazienti sviluppa una meningite asettica. I sintomi gravi includono paralisi, parestesia, problemi cerebrali o spinali, e disabilità permanente o morte. La poliomielite paralitica si verifica in una ogni 1.000 infezioni.23,25
Diagnosi: La raccolta di due campioni di feci a distanza di 24 ore aumenta la probabilità di isolare il poliovirus. Il metodo più sensibile per diagnosticare l’infezione da poliovirus è quello di isolare il virus in coltura.26
Prevenzione: La vaccinazione contro il poliovirus (IPOL) è raccomandata per gli individui che viaggiano in paesi endemici, per gli operatori sanitari che si occupano di pazienti con poliovirus, e per gli impiegati di laboratorio che maneggiano campioni contenenti poliovirus. Vedere la TABELLA 4 per il dosaggio e le considerazioni speciali per il vaccino antipolio.23
Effetti avversi: Gli effetti avversi comuni dell’IPOL includono gonfiore, dolore al sito di iniezione, affaticamento, febbre, perdita di appetito, vomito e irritabilità.23
Rabbia
Visualizzazione: La saliva dei mammiferi infetti può trasmettere il virus della rabbia agli esseri umani che vengono morsi o graffiati. Il virus della rabbia può essere fatale a causa dell’encefalomielite. Il periodo di incubazione può durare da 5 giorni a diversi anni, ma di solito è compreso tra 20 e 60 giorni. Negli Stati Uniti, la rabbia non è comune negli esseri umani. Le fonti di infezione della rabbia umana negli Stati Uniti includono puzzole, volpi, procioni e pipistrelli; in altri paesi, i cani non vaccinati sono la causa.27
Sintomi: I sintomi della rabbia iniziano con sintomi prodromici, tra cui affaticamento, mal di testa, malessere, anoressia, febbre, dolore e parestesia. Con il progredire della malattia, i pazienti possono avere allucinazioni, convulsioni, ansia, agitazione e irritabilità. Nella fase avanzata, i pazienti possono sperimentare aerofobia, idrofobia, ipersalivazione, iperattività, disorientamento, convulsioni e infine paralisi, coma e morte.27
Diagnosi: Per confermare che il virus della rabbia è stato trasmesso da un animale infetto ad un uomo, sono necessari diversi test. Possono essere utilizzati campioni di saliva, liquido spinale, siero e biopsie cutanee di follicoli piliferi sulla nuca.28
Prevenzione: Ci sono diversi modi per prevenire l’infezione da rabbia, come evitare la fauna selvatica, vaccinare gli animali domestici, e cercare assistenza medica prima che i sintomi inizino.29 Si raccomanda che i seguenti gruppi ad alto rischio ottengano la vaccinazione antirabbica pre-esposizione come prevenzione: speleologi, veterinari e studenti di veterinaria, operatori di animali, e lavoratori di laboratorio che maneggiano vaccino antirabbico vivo e immunoglobulina. Inoltre, la vaccinazione dovrebbe essere considerata per i viaggiatori internazionali che possono avere un accesso limitato alle cure immediate e che possono entrare in contatto con animali che hanno la rabbia. Se un individuo viene morso o graffiato, è importante pulire l’area ferita con acqua e sapone, seguita dall’irrigazione della ferita con un agente virucida come la soluzione di povidone-iodio.30
Ci sono due formulazioni di vaccini antirabbici: il vaccino cellulare diploide umano (Imovax) e il vaccino purificato con cellule di embrione di pulcino (RavAvert).31 Sono disponibili quattro formulazioni di immunoglobulina antirabbica: Imogam Rabies-HT, Kedrab, HyperRAB e HyperRAB S/D.32 HyperRAB (300 UI/mL) ha una concentrazione doppia rispetto a HyperRAB S/D (150 UI/mL), che è un prodotto trattato con solvente/detergente. I pazienti che ricevono HyperRAB (300 UI/mL) ricevono un volume inferiore per dose poiché si tratta di una concentrazione maggiore.33
Vedi la TABELLA 5 per il dosaggio e le considerazioni speciali per i vaccini antirabbici.31,32 La vaccinazione per la pre-esposizione è raccomandata per fornire protezione a coloro che sono ad alto rischio di esposizione. Aiuta anche a proteggere i pazienti che potrebbero non avere accesso immediato alle cure a causa di ritardi se esposti al virus della rabbia. La vaccinazione per la pre-esposizione elimina anche la necessità di immunoglobulina, riducendo così il numero di iniezioni.27
Effetti avversi: Gli effetti avversi comuni dei vaccini antirabbici includono eruzione cutanea sul sito di iniezione, dolore addominale, nausea, ingrossamento localizzato dei linfonodi, artralgia, mialgia, vertigini, sintomi simili alla fluttuazione, malessere e mal di testa. Gli effetti avversi gravi sono anafilassi, encefalite, sindrome di Guillain-Barré e reazione trasfusionale dovuta alla reazione alle proteine del siero.31
Epatite A
Panoramica: Il virus dell’epatite A (HAV) si trasmette da persona a persona attraverso la via oro-fecale attraverso il consumo di cibo o acqua contaminati. Le persone a rischio di contrarre l’HAV includono i viaggiatori in paesi con aree ad alta o media endemia, gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini, i consumatori di droghe iniettabili e le persone che lavorano con primati non umani; coloro che entrano in stretto contatto con una persona infetta possono essere suscettibili al virus.34,35
Diagnosi: Per diagnosticare l’HAV, devono essere rilevati anticorpi IgG specifici nel sangue.36
Sintomi: Gli adulti si presentano con i seguenti sintomi: affaticamento, nausea, ittero, scarso appetito e dolore allo stomaco. I bambini di età inferiore ai 6 anni di solito non mostrano sintomi o hanno un’infezione che non viene riconosciuta. L’HAV è di solito autolimitante e non avanza verso un’infezione cronica. Non c’è nessun trattamento per l’HAV, a parte la cura di supporto come il riposo, la nutrizione bilanciata e i liquidi.34
Prevenzione: Il modo migliore per prevenire l’infezione da HAV è la vaccinazione (Vaqta, Havrix), che dovrebbe avvenire almeno 2 settimane prima dell’esposizione prevista all’HAV. Gli anticorpi prodotti in risposta all’infezione da HAV conferiscono una protezione a vita contro la reinfezione. Vedere la TABELLA 6 per il dosaggio e le considerazioni speciali per i vaccini contro l’epatite A.35
Effetti avversi: Gli effetti avversi comuni dei vaccini contro l’epatite A sono dolore, gonfiore o eritema del sito di iniezione, perdita di appetito, nausea, irritabilità, mal di testa, sonnolenza, affaticamento, febbre e malessere. Gli effetti avversi gravi includono trombocitopenia, reazione anafilattoide, convulsioni, angioedema e sincope accompagnata da segni neurologici come disturbi visivi, movimenti tonico-clonici degli arti e parestesia.34,35
Conclusione
Prima di viaggiare, è importante che i pazienti controllino quali vaccini riguardano la loro destinazione. Il sito web del CDC è una base di conoscenza completa per i pazienti e gli operatori sanitari. I farmacisti dovrebbero consigliare i pazienti sui vaccini da viaggio e sui loro effetti avversi, oltre a fornire informazioni sulle pratiche non farmacologiche per ridurre il rischio di trasmissione.
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