2The London Independent Hospital, London, UK
- Le fratture della mano e del polso rappresentano il 20% delle fratture acute
- L’età da sola può predire accuratamente la maggior parte delle lesioni
- Le radiografie semplici rimangono il pilastro dell’imaging
- La risonanza magnetica (e la TAC) stanno sviluppando ruoli crescenti
- L’obiettivo è quello di ripristinare la funzione ed evitare la disabilità cronica
Le lesioni alla mano e al polso sono molto comuni, rappresentano il 20% delle fratture acute che si presentano al pronto soccorso. La mano è la parte più attiva del corpo, è la meno protetta e quindi è spesso ferita.
La maggior parte delle lesioni al polso si verifica a seguito di una caduta su una mano tesa (FOOSH). Il meccanismo di lesione in questi pazienti può predire accuratamente il modello di lesione. L’età da sola può anche predire accuratamente il probabile modello di frattura (Tabella 2.1).
L’esame clinico è solitamente accurato in questo scenario e il forte sospetto clinico di frattura può spesso dirigere una stretta valutazione radiologica per anomalie sottili.
L’obiettivo del trattamento è il rapido ripristino della funzione con attenzione alla prevenzione della disabilità cronica. Le radiografie semplici sono il pilastro della diagnostica per immagini. La tomografia computerizzata (CT) e la risonanza magnetica (MRI) stanno sviluppando ruoli sempre più importanti, soprattutto perché la loro disponibilità aumenta.
Anatomia
Ogni raggio, a parte il pollice, consiste di un metacarpo e di falangi prossimali, medie e distali. Il pollice ha un metacarpo e falangi prossimali e distali. In ogni articolazione metacarpo-falangea (MCP) e interfalangea (IP), la stabilità laterale è fornita dai legamenti collaterali. La capsula articolare delle articolazioni MCP e IP mostra anche sul lato volgare aree di denso ispessimento fibroso, note come placca volare, che forniscono ulteriore forza. Ogni dito ha due tendini flessori sulla superficie volare (palmare) e un complesso di tendini estensori sulla superficie dorsale.
Tabella 2.1 Età come predittore di fratture radiali distali dopo la FOOSH.
| Età | Modello di frattura |
| <10 | Metafisaria trasversale (spesso incompleta) |
| 10-16 | Piastra epifisaria (tipo Salter-Harris lesioni) |
| 17-40 | Fratture scafoidee e triquetrali |
| >40 | Fratture radiali distali trasversali |
Polso
Il polso (Figura 2.1a-c, e e f) è costituito da otto ossa carpali disposte in due file. La fila prossimale (scafoide, semilunare, triquetrum e pisiforme) si articola con il radio e l’ulna e la fila distale (trapezio, trapezoide, capitato e uncinato) si articola con le basi dei metacarpi. La fila distale è più rigida e stabile di quella prossimale. Queste ossa sono tenute insieme da una complessa disposizione di legamenti forti. L’articolazione radio-carpale ha un’inclinazione volare di 4-15° e la mano è solitamente tenuta in leggera flessione e deviazione ulnare. Lo stiloide radiale è distale allo stiloide ulnare. L’inclinazione radiale rispetto all’ulna è valutata sulla vista PA e dovrebbe essere di 20-25°.
Figura 2.1 (a) vista AP normale con disegno delle linee; (b) vista AP normale; (c) vista AP del polso destro: scafoide (1), semilunare (2), triquetrum (3), pisiforme (4), trapezio (5), trapezoide (6), capitato (7), uncinato (8), uncino dell’uncinato (H), metacarpo (mc); (d) i tre archi carpali di Gilula; (e) vista laterale normale; (f) disegno a linee vista laterale.
Nei bambini le ossa carpali appaiono per la prima volta all’età di 3 mesi e tutte le ossa carpali sono visibili a 12 anni. L’età di un bambino può essere stimata contando il numero di epifisi meno una (vedi capitolo 16).
Valutazione sistematica ABCs
- Adeguatezza- controllare che le viste corrette siano state ottenute
- Allineamento- controllare la relazione delle singole ossa tra loro
- Ossa- tracciare i contorni di tutte le ossa
- Cartilagine e articolazioni – gli spazi articolari devono essere di larghezza uniforme
- Tessuti molli – cambiare le finestre per cercare gonfiori dei tessuti molli e corpi estranei (FB)
- Mani-anteroposteriore (AP), laterale o obliqua
- Dita-AP, laterale o obliqua
- Polso-AP, laterale ± obliqua
- Serie scafoidea (× 4)
Adeguatezza
I risultati clinici dovrebbero guidare le viste radiologiche da ottenere. Almeno due viste sono obbligatorie e viste aggiuntive possono essere necessarie per lesioni specifiche, come le lesioni dello scafoide, dove sono indicate viste coniche con una vista AP, laterale, obliqua e una vista dedicata allo scafoide. La risonanza magnetica e la TAC sono sempre più disponibili e vengono utilizzate anche in ambito acuto.
Mano
Le viste AP, laterale e obliqua sono raccomandate per le lesioni delle dita e della mano.
Nelle viste laterali le dita dovrebbero essere flesse a vari gradi per evitare sovrapposizioni e ombre composte confuse.
Polso
In generale si raccomanda un minimo di viste posteroanteriori (PA) e laterali, ma in aggiunta alcuni centri sostengono le viste oblique esterne in cui il lato radiale del polso è elevato. Se si sospetta una frattura dello scafoide, si raccomanda una vista PA con deviazione ulnare e anche una vista scafoidea dedicata con 20-30° di angolazione del tubo, oltre a una vista laterale e obliqua (Figura 2.2).
Figura 2.2 La vista PA conica dello scafoide in deviazione ulnare permette la visualizzazione dell’intera lunghezza dello scafoide.
In una vera vista laterale del polso, la superficie palmare dell’osso pisiforme dovrebbe sovrapporsi tra le superfici palmare dell’asta distale dello scafoide e la testa del capitato.
La TC è tipicamente riservata alle fratture sospette con radiografie iniziali e di follow-up negative o per la pianificazione preoperatoria nei casi con comminuzione significativa ed estensione intra-articolare. La risonanza magnetica è raramente indicata in modo acuto, anche se alcuni centri stanno facendo la risonanza magnetica su pazienti con tenerezza anatomica della tabacchiera che hanno radiografie normali (RX) per escludere fratture dello scafoide.
Allineamento
Nell’allineamento guardiamo le ossa e il loro rapporto tra loro.
Mano
Le superfici ossee dovrebbero essere congruenti lungo ogni raggio dai metacarpi alle falangi distali. L’allineamento dovrebbe sempre essere valutato su almeno due viste. Nelle viste AP, la sovrapposizione dei margini articolari può essere l’unica indicazione di sublussazione/dislocazione. Le articolazioni carpometacarpali in particolare, dove un certo grado di sovrapposizione è inevitabile, dovrebbero essere esaminate attentamente. Le lussazioni qui possono essere trascurate.
Vista polso-AP (vedi Figura 2.1a )Vista polso-AP (vedi Figura 2.1a )
Gli spazi articolari intercarpali devono essere uniformi e < larghi 2 mm. L’allargamento a seguito di una lesione, visto più comunemente all’articolazione scapolo-unica con conseguente segno di Terry Thomas o Madonna, può essere indicativo di dissociazione articolare e lesione legamentosa. Le file carpali prossimali e distali formano tre archi (i tre archi carpali di Gilula). L’arco 1 delinea la superficie prossimale dello scafoide, del semilunare e del triquetrio. L’arco 2 delinea la superficie distale di queste stesse ossa. L’arco 3 delinea la superficie prossimale delle ossa del capitato e dell’uncinato. La rottura di uno di questi archi suggerisce una patologia in quel sito (Figura 2.1c).
Il semilunare dovrebbe avere una forma quadrata (quadrilatera). Un semilunare a forma di torta (triangolare) indica una perilunare o una lussazione del semilunare.
Vista laterale del polso (Figura 2.3)
Questo può essere scoraggiante perché c’è una significativa sovrapposizione di molte delle ossa carpali! È fondamentale valutare l’allineamento del radio distale, del semilunare, del capitato e del 3° metacarpo. Il semilunare è a forma di luna (lunare = luna) e giace di schiena sul radio distale (piattino sul tavolo). Il polo prossimale del capitato si siede nella superficie distale concava del semilunare (tazza nel piattino) e il terzo metacarpo dovrebbe allinearsi con il polo distale del capitato. L’interruzione di questo allineamento è di solito secondaria ad una dislocazione del perilunare o del semilunare (e dovrebbe risultare in un’attenta valutazione delle fratture radiali carpali e distali associate).
Figura 2.3 Vista laterale normale del polso che delinea la relazione normale delle ossa del semilunare e del capitato e l’anatomia normale.
Onore
Tracciare il contorno corticale di ogni osso su ogni proiezione. Le fratture consistono tipicamente in una deformità corticale a gradini, che può essere visibile solo su una vista. Nei casi più sottili ci può essere una sottile lucidità intramidollare senza una significativa breccia corticale visibile alla presentazione iniziale. Le fratture impattate o in via di guarigione possono manifestarsi come una banda sclerotica o densa mal definita. Come con tutte le fratture, la posizione, la direzione, lo spostamento, l’angolazione e la comminuzione della frattura così come il coinvolgimento delle superfici articolari dovrebbero essere valutati.
Sulla vista AP, la normale epifisi radiale distale fusa può presentare una leggera irregolarità sull’aspetto radiale e può simulare una frattura. La superficie dorsale del radio distale mostra tipicamente una piccola area di irregolarità che rappresenta il tubercolo di Lister, un normale punto di riferimento anatomico. Allo stesso modo, le scanalature vascolari nella metà del fusto delle falangi possono simulare una frattura. Ricordate di usare le “finestre” digitali per cercare il gonfiore dei tessuti molli associato a fratture sottili e per aiutare nelle chiamate difficili.
Cartilagine
Gli spazi articolari dovrebbero essere di larghezza uniforme. Un restringimento può essere dovuto a fattori tecnici (rotazione, flessione, inclinazione) o alla malattia (artrite).
Tessuti molli
Si dovrebbe prestare attenzione ai margini corticali nelle regioni di gonfiore dei tessuti molli. La finestratura digitale di una radiografia può essere necessaria per valutare adeguatamente il gonfiore dei tessuti molli, in particolare se la radiografia è sovraesposta. C’è un piano di grasso volarmente alla metafisi radiale distale, lungo l’aspetto volar del muscolo quadrato pronatore. Questo può essere spostato (superficie anteriore convessa) o obliterato nelle fratture radiali distali. Nella mano e nel polso, il gonfiore dei tessuti molli spesso si diffonde anche distalmente al punto della lesione.
Figura 2.4 Frattura da schiacciamento della falange distale, vista AP.