Da uno studente di medicina a un altro
Jesse Vislisel e Thomas Oetting, MS, MD
Classificazione
La retinopatia diabetica rientra in due classi principali: non proliferativa e proliferativa. La parola “proliferativo” si riferisce a se c’è o non c’è neovascolarizzazione (crescita anormale del vaso sanguigno) nel retinaEarly malattia senza neovascolarizzazione è chiamato retinopatia diabetica non proliferativa (NPDR). Come la malattia progredisce, può evolvere in retinopatia diabetica proliferativa (PDR), che è definito dalla presenza di neovascolarizzazione e ha un maggiore potenziale per gravi conseguenze visive.
NPDR – risultati di iperglicemia in danni ai capillari retinici. Questo indebolisce le pareti dei capillari e provoca piccole fuoriuscite dei lumi dei vasi, note come microaneurismi. I microaneurismi alla fine si rompono per formare emorragie in profondità nella retina, confinate dalla membrana limitante interna (ILM). A causa del loro aspetto simile a un punto, vengono chiamate emorragie “dot-and-blot”. I vasi indeboliti diventano anche deboli, causando l’infiltrazione di liquido nella retina. Il deposito di fluido sotto la macula, o edema maculare, interferisce con la normale funzione della macula ed è una causa comune di perdita della vista nelle persone con DR. La risoluzione dei laghi di fluido può lasciare sedimenti, simili a un fiume che si ritira dopo un’inondazione. Questo sedimento è composto da sottoprodotti lipidici e appare come depositi gialli e cerosi chiamati essudati duri. Con il progredire della NPDR, i vasi colpiti alla fine si ostruiscono. Questa ostruzione può causare l’infarto dello strato di fibre nervose, con conseguenti macchie bianche e vaporose chiamate cotton fioc (CWS).
NPDR
NPDR è ulteriormente suddiviso in base ai risultati della retina:
NPDR precoce – Almeno un microaneurisma presente all’esame retinico.
NPDR moderata – Caratterizzata da microaneurismi multipli, emorragie dot-and-blot, beading venoso, e/o cotton wool spots.
NPDR grave – Nello stadio più grave della NPDR, si trovano cotton wool spots, beading venoso, e gravi anomalie microvascolari intraretiniche (IRMA). Viene diagnosticata usando la “regola del 4-2-1”. La diagnosi viene fatta se il paziente ha una delle seguenti caratteristiche: emorragie intraretiniche diffuse e microaneurismi in 4 quadranti, beading venoso in ≥2 quadranti o IRMA in ≥1 quadrante. Entro un anno, il 52-75% dei pazienti che rientrano in questa categoria progrediranno verso la PDR (Aiello 2003).
PDR – Come accennato in precedenza, la retina ha un elevato fabbisogno metabolico, quindi con la continua ischemia, le cellule retiniche rispondono rilasciando segnali angiogenici come il fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF). I fattori angiogenici, come il VEGF, stimolano la crescita di nuovi vasi sanguigni retinici per bypassare i vasi danneggiati. Questo viene chiamato neovascolarizzazione. Nella PDR, la proliferazione fibrovascolare si estende oltre l’ILM. Questa può sembrare una buona idea, ma i nuovi vasi hanno delle perdite, sono fragili e spesso mal indirizzati. Possono anche crescere al di fuori della retina e nel vitreo. Quando il vitreo si restringe con l’età, tira questi vasi fragili e può provocarne la rottura, con conseguente emorragia del vitreo e improvvisa perdita della vista. Questi vasi possono anche cicatrizzarsi, formando forti ancoraggi tra la retina e il vitreo, causando una trazione sulla retina. Se si crea una forza sufficiente, può verificarsi un distacco di retina trazionale. Questo è un altro meccanismo attraverso il quale la DR può causare un’improvvisa perdita della vista. Se la retina non viene riattaccata presto, soprattutto se è coinvolta la macula, la visione può essere compromessa in modo permanente.
Mentre gli effetti della neovascolarizzazione nella PDR possono essere devastanti, la causa più comune di perdita della vista nei diabetici è l’edema maculare. L’edema maculare può verificarsi nella NPDR, ma è più comune nei casi più gravi di DR a causa della perdita dei nuovi vasi sanguigni (Wani 2003).
PDR
I diabetici possono anche avere problemi localizzati più anteriormente all’occhio. Le molecole angiogeniche che sono prodotte dalla retina possono fluttuare anteriormente, causando la neovascolarizzazione dell’iride. Questi vasi possono crescere nell’angolo della camera anteriore dove risiede il reticolo trabecolare, lo scarico dell’occhio. Questo può ostruire il deflusso del liquido acquoso, aumentando la pressione intraoculare e causando il glaucoma acuto.
