La sclerosi laterale primaria (PLS) è una malattia progressiva e degenerativa dei motoneuroni superiori caratterizzata da spasticità progressiva (cioè, rigidità). Colpisce gli arti inferiori, il tronco, gli arti superiori e i muscoli bulbari (di solito in quest’ordine). La sfida clinica principale che la presentazione della PLS pone è distinguerla dalla forma più comune di malattia del motoneurone, la sclerosi laterale amiotrofica (SLA), dalla paraparesi spastica ereditaria (HSP), e da condizioni non degenerative che possono presentare in modo simile all’inizio del loro corso. (Vedi Differenziali.)
La SLA di solito colpisce gli adulti ed è solitamente sporadica. Una rara variante ereditaria che colpisce neonati e bambini (JPLS) è stata mappata al gene ALS2 (alsin) sul cromosoma 2q33.2. Secondo Panzeri et al, “la proteina codificata dal gene ALS2, alsin, contiene una serie di domini di segnalazione cellulare e di traffico delle proteine. La struttura di alsin prevede che funzioni come un fattore di scambio di nucleotidi di guanina (GEF). I GEF regolano l’attività dei membri della superfamiglia Ras delle GTPasi”. Almeno 10 mutazioni di delezione e 1 mutazione missenso del gene alsin hanno dimostrato di causare JPLS. (Vedere Eziologia.)
Un unico locus per una forma autosomica dominante di PLS a esordio adulto in una grande famiglia franco-canadese è stato mappato sul cromosoma 4ptel-4p16.1. Questo locus non era stato implicato nella SLA o nelle paraparesi spastiche ereditarie, nell’atrofia muscolare spinale o nell’atrofia muscolare spinale e bulbare.
Un sosia della PLS geneticamente mediato, la paraparesi familiare progressiva (paraparesi spastica ereditaria), è una condizione separata con un’estensione clinica più limitata e un decorso più benigno.
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Classificazione dei motoneuroni
I corpi cellulari (soma) dei motoneuroni inferiori risiedono nel midollo spinale o nel tronco cerebrale, e gli assoni (fibre) sono collegati direttamente ai muscoli alle giunzioni neuromuscolari. Questi sono considerati motoneuroni di primo ordine, perché sono collegati direttamente ai muscoli.
Le somme dei motoneuroni superiori risiedono nel cervello, dove controllano l’attività dei motoneuroni inferiori. I motoneuroni di secondo ordine possono essere distinti dai motoneuroni di ordine superiore. I motoneuroni di secondo ordine sono motoneuroni superiori i cui corpi cellulari risiedono principalmente nel giro precentrale o nella corteccia motoria primaria del lobo frontale. Inviano fibre che si collegano direttamente ai motoneuroni inferiori del tronco cerebrale che innervano i muscoli del viso, della faringe e della laringe o ai motoneuroni inferiori del midollo spinale che innervano i muscoli degli arti, del tronco e i muscoli respiratori.
I motoneuroni di terzo e più alto ordine si trovano nei lobi frontali del cervello anteriormente al giro precentrale (cioè, la corteccia prefrontale). Questi neuroni sono coinvolti nella pianificazione e organizzazione dell’attività motoria e dirigono i neuroni motori di secondo ordine. Le somas di questi motoneuroni di terzo ordine e di ordine superiore risiedono nel cervello, e i loro assoni formano proiezioni associative o commissurali nel cervello.
Classificazione e terminologia delle malattie dei motoneuroni
Le malattie dei motoneuroni (MND) sono malattie degenerative progressive in cui la morte dei corpi cellulari dei motoneuroni è il processo primario. Queste devono essere distinte dalle malattie in cui sono colpiti principalmente gli assoni dei motoneuroni. La classificazione tradizionale delle MND è secondo i tipi di cellule colpite, come segue:
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Solo i motoneuroni superiori – PLS
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Solo i motoneuroni inferiori – Atrofia muscolare progressiva (PMA) e atrofie muscolari spinali (SMA)
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Neuroni motori superiori e inferiori – ALS
La SLA è la più comune delle MND. Nelle aree di lingua inglese, la SLA è spesso chiamata malattia del motoneurone (singolare), ma questo capitolo riserva il termine MNDs (di solito in forma plurale) come termine ombrello. Pertanto, non tutte le MND sono SLA.
I pazienti con PLS hanno occasionalmente risultati lievi, aspecifici e non progressivi di denervazione sui test elettrodiagnostici. La gravità della denervazione e della reinnervazione non assomiglia a quella osservata nella SLA e non giustifica la classificazione di questi pazienti come affetti da SLA. Questi pazienti possono essere preoccupati che la loro PLS possa eventualmente evolvere in SLA. Anche se non si possono dare garanzie assolute, qualche misura di rassicurazione può essere derivata dalla progressione complessivamente lenta in questi pazienti.
Presentazione clinica
La SLA può presentarsi inizialmente con segni di coinvolgimento solo del motoneurone superiore o inferiore. Così, un processo che inizialmente è considerato PMA o PLS ha il potenziale per essere riclassificato come SLA se nel tempo si sviluppano segni sufficienti di una combinazione di coinvolgimento del motoneurone superiore e inferiore. In alcuni casi, tale riclassificazione può avvenire solo all’autopsia (per esempio, se il coinvolgimento del tratto piramidale viene trovato in pazienti che non avevano segni di coinvolgimento del motoneurone superiore durante la vita e la cui malattia è stata quindi classificata su base clinica come PMA). (Vedere Storia, esame fisico e differenziali.)
Rapporti hanno descritto pazienti con 1 dei geni per la SLA familiare in cui solo il coinvolgimento del motoneurone inferiore è stato visto durante la vita e all’autopsia. La maggior parte dei ricercatori classificherebbe questo modello di malattia come SLA sulla base della presenza del gene (anche se la sua espressione clinica era incompleta). Questa posizione è supportata dai criteri diagnostici della Federazione Mondiale della Neurologia per la SLA.
Complicanze
Le disfunzioni e la disabilità maturano con il progredire della PLS. Queste sono trattate dal medico curante man mano che si presentano. (Vedere Prognosi e trattamento.)
La lentezza della progressione della PLS fornisce alla maggior parte dei pazienti e delle famiglie il tempo di adattarsi ai cambiamenti e di identificare le risorse di supporto. Al contrario, la durata complessiva e l’entità dell’onere che grava sulla famiglia e sui caregiver è proporzionalmente maggiore di quanto non sarebbe in una malattia che progredisce più rapidamente.
Rischi nelle attività quotidiane
La PLS e il suo trattamento possono interferire con la capacità di utilizzare un veicolo a motore (o altri macchinari meccanici) in sicurezza. L’ambiente di lavoro dovrebbe essere rivisto per i potenziali rischi (per esempio, lavorare su un tetto o su una sporgenza stretta). I pazienti con PLS precoce possono non essere limitati in questi aspetti, ma devono essere rivalutati man mano che la malattia progredisce.
I pazienti e i medici devono seguire le leggi specifiche delle loro giurisdizioni per quanto riguarda la notifica alle autorità competenti e alle assicurazioni automobilistiche.
I pazienti devono essere informati di questi rischi e consigliati in conformità alle leggi della loro giurisdizione, prendendo in considerazione le loro condizioni presenti e future. Tali comunicazioni dovrebbero essere documentate con cura.