Guinguette Marais Poitevin

Definizione/Descrizione

La sindrome da stress tibiale mediale (MTSS) o sindrome della tibia è una condizione clinica di dolore definita come dolore indotto dall’esercizio lungo il bordo tibiale posteromediale (terzo distale) causato da stress da carico ripetitivo durante la corsa e il salto e provocato alla palpazione su una lunghezza di ≥5 centimetri consecutivi.

L’American Medical Association (AMA) ha definito come “dolore e fastidio nella gamba dalla corsa ripetitiva su superfici dure o dall’uso forzato ed eccessivo dei flessori del piede” in The Standard Nomenclature of Athletic Injuries

Un’altra terminologia proposta è quella descritta da Bruckner e Kahn, “Un termine più descrittivo che spiega l’evento infiammatorio di trazione nell’aspetto tibiale della gamba comune nei corridori è la periostite mediale della trazione tibiale o semplicemente la periostite tibiale mediale”

Anatomia clinicamente rilevante

La fisiopatologia della tibia è più facilmente comprensibile dopo aver esaminato la relativa anatomia trasversale. Ci sono 4 compartimenti muscolari nella gamba:

• Anteriore: questo compartimento contiene il muscolo tibiale anteriore, l’estensore hallucis longus, l’estensore digitorum longus e il peroneus tertius.

1. Il tibiale anteriore dorsiflette la caviglia e inverte il piede.
2. L’estensore hallucis longus estende l’alluce
3. L’estensore digitorum longus estende le altre dita e assiste nell’estroflessione così come il peroneus tertius.

• B) Profondo posteriore: contiene il flessore digitorum longus, il tibialis posterior e il flessore hallucis longus.

1. Il tibialis posterior flette plantarmente e inverte il piede.
2. Gli altri sono prevalentemente flessori dell’alluce.

• C) Superficiale posteriore: questo è il gruppo del gastrocnemio e del soleo; prevalentemente flessori plantari della caviglia.
• D) Laterale: questo compartimento contiene il peroneus brevis e longus, principalmente estensori del piede

Una disfunzione del tibiale anteriore e posteriore sono comunemente implicati, anche la zona di attacco di questi muscoli può essere la sede del dolore. Lo squilibrio muscolare e l’inflessibilità, in particolare la tensione del tricipite surae (gastrocnemio, soleo e muscoli plantari), è comunemente associato con MTSS. Gli atleti con debolezza muscolare del tricipite surae sono più inclini all’affaticamento muscolare, con conseguente alterazione della meccanica di corsa, e lo sforzo sulla tibia. I clinici dovrebbero anche esaminare l’inflessibilità e lo squilibrio dei muscoli del ginocchio e del quadricipite.

Epidemiologia/Eziologia

La stecca dello stinco è una comune lesione da uso eccessivo dello sport con tassi di incidenza dal 4% al 19% nella popolazione atletica e dal 4% al 35% della popolazione militare.

Nei corridori (velocisti, corridori di media e lunga distanza e calciatori) è stata identificata come la lesione muscoloscheletrica più comune con un tasso di incidenza che va dal 13,6% al 20,0% e una prevalenza del 9,5%. Anche nei ballerini è presente nel 20% della popolazione e fino al 35% delle nuove reclute di corridori e ballerini la svilupperanno

La spina dorsale è più comune negli atleti che corrono e saltano e che hanno fatto errori di allenamento, specialmente quando si sovraccaricano o quando corrono troppo velocemente per il loro potenziale. Questa lesione può anche essere legata a cambiamenti nel programma di allenamento, come un aumento della distanza, dell’intensità e della durata. Correre su una superficie dura o irregolare e cattive scarpe da corsa (come una scarsa capacità di assorbimento degli urti) potrebbe essere uno dei fattori legati all’infortunio. Anomalie biomeccaniche come anomalie dell’arco plantare, iperpronazione del piede, lunghezza ineguale delle gambe,… sono i fattori intrinseci più frequentemente menzionati.

Le donne hanno un rischio maggiore di incorrere in fratture da stress, specialmente con questa sindrome. Ciò è dovuto ad anomalie nutrizionali, ormonali e biomeccaniche. Gli individui che sono in sovrappeso sono più suscettibili di avere questa sindrome. Perciò è importante che le persone in sovrappeso combinino il loro esercizio con una dieta o cerchino di perdere peso prima di iniziare una terapia o un programma di allenamento. Queste persone, insieme agli individui con una scarsa condizione fisica, dovrebbero sempre aumentare lentamente il loro livello di allenamento. Il freddo contribuisce a questo sintomo, quindi è importante (anche più del solito) riscaldarsi adeguatamente.

La fisiopatologia non è chiara ma ci sono due ipotesi da discutere: una periostite indotta dalla trazione fasciale o una reazione locale di stress osseo. Internamente un’infiammazione cronica dell’attacco muscolare lungo la tibia mediale posteriore e i cambiamenti ossei sono considerati la causa più probabile della sindrome da stress tibiale mediale.

Caratteristiche/Presentazione clinica

Il sintomo principale è un dolore sordo ai due terzi distali del bordo tibiale posteromediale. Il dolore non è focale, ma si estende per “almeno 5 cm” ed è spesso bilaterale e peggiora ad ogni momento di contatto. Può essere presente anche un lieve edema in quest’area dolorosa e la tenerezza alla palpazione è tipicamente presente dopo l’attività che induce il dolore fino a diversi giorni.

All’inizio il paziente sente dolore solo all’inizio dell’allenamento, spesso scomparendo durante l’esercizio, per poi tornare durante il periodo di raffreddamento. Quando le tibie peggiorano, il dolore può permanere durante l’esercizio e può essere presente anche per ore o giorni dopo la cessazione dell’attività che le ha provocate.

La complicazione più comune delle tibie è una frattura da stress, che si manifesta con la tenerezza della tibia anteriore. I segni e i sintomi neurovascolari non sono comunemente attribuibili alla MTSS e quando sono presenti, altre patologie come la sindrome compartimentale cronica da sforzo (CECS) o le carenze vascolari devono essere considerate come la fonte del dolore alla gamba.

Diagnosi differenziale

È stato stabilito un approccio algoritmico per differenziare ulteriormente le entità di dolore alle gambe indotte dall’esercizio:

1. Il dolore a riposo con tenerezza palpabile indica lesioni da stress osseo (MTSS e fratture da stress),
2. Nessun dolore a riposo con tenerezza palpabile propone sindromi da intrappolamento nervoso
3. Nessun dolore a riposo senza tenerezza palpabile rende probabile la sindrome da intrappolamento funzionale dell’arteria poplitea e la sindrome compartimentale cronica da sforzo

MTSS può sovrapporsi alla diagnosi di sindrome compartimentale posteriore profonda, ma il punto critico per la differenziazione è la maggiore durata del dolore postdolore post-esercizio più duraturo rispetto alla sindrome compartimentale profonda posteriore cronica da sforzo.

Rispetto alle fratture da stress, l’area dolorosa si estende per più di 5 cm sui due terzi distali del bordo tibiale mediale.

PUNTI CHIAVE PER LA VALUTAZIONE E LA GESTIONE DELLA MTSS
ISTORIA	Dolore crescente durante l’esercizio relativo al bordo tibiale mediale nel terzo medio e inferiore terzo Il dolore persiste per ore o giorni dopo la cessazione dell’attività
	ESAME FISICO	Tenerezza intensa del bordo tibiale mediale coinvolto Più di 5 cm
	IMAGING	MRI: Reazione periostale ed edema
TREATMENT	Principalmente conservativo (running retraining, ESWT)

È importante differenziare MTSS da:

• Frattura da stress
• Sindrome compartimentale cronica da sforzo
• Sciatica
• Trombosi venosa profonda (TVP)
• Intrappolamento dell’arteriaoplitea
• Sforzo muscolare
• Tumore
• Endofibrosi arteriosa
• Infezione
• Intrappolamento dei nervi (peroneo comune/superficiale e safena)

Le seguenti sono due condizioni che a volte vengono erroneamente diagnosticate come stecche di tibia.

Il dolore sulla parte anteriore (esterna) della gamba può essere una sindrome compartimentale: Gonfiore dei muscoli all’interno di un compartimento chiuso che crea pressione. I sintomi della sindrome compartimentale includono dolore alla gamba, sensazioni nervose insolite e infine debolezza muscolare.

Il dolore nella parte inferiore della gamba potrebbe anche essere una frattura da stress (una crepa incompleta nell’osso), che è una lesione molto più seria delle stecche di tibia. Il dolore di una frattura da stress è focale con tenerezza in meno di 5 cm. che può essere trovato con un’impronta digitale come un punto definito di dolore acuto. Inoltre, le fratture da stress spesso si sentono meglio al mattino perché l’osso ha riposato tutta la notte; le stecche di tibia spesso si sentono peggio al mattino perché il tessuto molle si stringe durante la notte. Le stecche di tibia sono anche più dolorose quando il paziente cerca di sollevare forzatamente il piede alla caviglia e flettere il piede.

Procedure diagnostiche

Fare la diagnosi sulla base dell’anamnesi e dell’esame fisico è l’approccio più logico.

1. Un’anamnesi standardizzata include domande sull’inizio e sulla localizzazione del dolore:
   • Se c’è dolore indotto dall’esercizio lungo i 2/3 distali del bordo tibiale mediale: Si sospetta una diagnosi di MTSS
   • Si chiede all’atleta cosa ha aggravato e alleviato il dolore: Se il dolore è provocato durante o dopo l’attività fisica e si riduce con il relativo riposo, si sospetta la diagnosi di MTSS
   • Si chiede all’atleta di parlare di crampi, bruciori e dolori al polpaccio simili a pressione e/o spilli e aghi nel piede (la loro presenza potrebbe essere segno di sindrome compartimentale cronica da sforzo, che potrebbe essere una lesione concomitante o la sola spiegazione del loro dolore): Se non è presente, si sospetta la diagnosi di MTSS
2. Esame fisico Se si sospetta la MTSS dopo l’anamnesi: si palpa il bordo tibiale posteromediale e si chiede agli atleti la presenza di dolore riconoscibile (cioè, da attività dolorose).
   • Se non è presente alcun dolore alla palpazione, o il dolore è palpato su meno di 5 cm: altre lesioni della parte inferiore della gamba (es. una frattura da stress) devono essere considerate presenti e l’atleta viene etichettato come non affetto da MTSS
   • Se sono presenti altri sintomi non tipici della MTSS (grave e visibile gonfiore o eritema lungo il bordo mediale): devono essere considerate altre lesioni alle gambe
   • Se è presente un dolore riconoscibile alla palpazione su 5 cm o più e non sono presenti sintomi atipici, la diagnosi MTSS è confermata.

Detmer nel 1986 ha sviluppato un sistema di classificazione per suddividere la MTSS in tre tipi:

1. Tipo I – microfrattura tibiale, reazione da stress osseo o frattura corticale
2. Tipo II – periostalgia da avulsione cronica del periostio alla giunzione periosetto-fasciale
3. Tipo lll – sindrome compartimentale cronica.

Gli studi di imaging non sono necessari per diagnosticare le tibie, ma quando un trattamento conservativo fallisce, potrebbe essere utile intraprendere un’eco. Se la lesione si è evoluta in una frattura da stress, una scansione a raggi X può mostrare linee nere. Una scansione ossea a tre fasi può mostrare la differenza tra una frattura da stress e una sindrome da stress tibiale mediale. La risonanza magnetica può anche escludere tumori/edemi.

È importante che i medici siano consapevoli che circa 1/3 (32%) degli atleti con MTSS hanno lesioni coesistenti alla parte inferiore della gamba

Misure di risultato

Il punteggio MTSS dovrebbe essere usato come misura primaria di risultato nella MTSS perché è valido, affidabile e reattivo. Misura:

• Il dolore a riposo
• Il dolore durante le attività della vita quotidiana
• Le limitazioni nelle attività sportive
• Il dolore durante le attività sportive.

Il punteggio MTSS misura specificamente il dolore lungo la tibia e le limitazioni dovute al dolore alla tibia.

Esame

L’esame dimostra un’intensa sensibilità alla palpazione lungo il bordo mediale della tibia, la tibia anteriore, tuttavia, è solitamente non tenera. I sintomi neurovascolari sono solitamente assenti. A differenza della frattura da stress, il dolore non è concentrato in un punto specifico, ma copre una distanza variabile di diversi centimetri nel terzo distale mediale e prossimale della tibia. Nella zona dolorosa, non c’è una vera origine muscolare, ma la fascia crurale profonda è attaccata al bordo mediale della tibia. Dall’esperienza clinica, una banda trasversale dolorosa può essere frequentemente palpata che molto probabilmente corrisponde all’aponeurosi soleale. Pertanto, la MTSS è attualmente ipotizzata originare dal sovraccarico dell’osso tibiale e non dallo stress dei tessuti molli adiacenti

I medici dovrebbero valutare attentamente eventuali anomalie del ginocchio (in particolare genu varus o valgus), torsione tibiale, antiversione femorale, anomalie dell’arco del piede, o una discrepanza nella lunghezza della gamba. Dovrebbero essere valutati anche i movimenti della caviglia e il movimento subtalare. I clinici dovrebbero anche esaminare l’inflessibilità e lo squilibrio dei muscoli del ginocchio e del quadricipite e la debolezza dei “muscoli del nucleo”. La stabilità del nucleo e dei muscoli pelvici può essere valutata valutando la capacità del paziente di mantenere un bacino controllato e livellato durante un ponte pelvico dalla posizione supina, o un piegamento del ginocchio in piedi con una sola gamba.
L’esame delle scarpe del paziente può rivelare scarpe generalmente usurate o modelli coerenti con una discrepanza nella lunghezza delle gambe o altre anomalie biomeccaniche.
I modelli di andatura anomali dovrebbero essere valutati con il paziente che cammina e corre su un tapis roulant.

Gestione medica

Il trattamento è prevalentemente conservativo e non esiste un trattamento di provata efficacia per gli atleti. Pertanto, la riduzione temporanea o addirittura la cessazione dell’attività provocante è più frequentemente la risposta iniziale dell’atleta e dell’allenatore per ridurre i sintomi.

Le opzioni di trattamento includono ultrasuoni, terapia extracorporea ad onde d’urto e iniezioni di steroidi. Schulze et al hanno esaminato varie opzioni di trattamento dall’applicazione di farmaci antinfiammatori locali e sistemici alla fisioterapia con ultrasuoni, fonoforesi e frizione locale. Tuttavia, hanno concluso che nessuno di questi metodi ha dimostrato di essere superiore agli altri.

Il trattamento chirurgico è raramente necessario. È indicato nell’atleta che ha fallito un anno di trattamento conservativo o in cui la condizione è ricorrente (due o più volte). La tecnica descritta è una procedura aperta con fasciotomia facendo una o più incisioni, del compartimento posteriore profondo, rilascio del ‘ponte del soleo’, e resezione di una striscia periostale dalla tibia mediale coinvolta.

Il 35% e il 34% ha avuto un risultato eccellente e buono, mentre il 22% e il 9% sono stati rispettivamente discreto e scarso e solo “il 41% degli atleti è tornato completamente alla sua attività sportiva precedente al sintomo”

Post-operatoriamente i pazienti devono seguire un programma di riabilitazione graduato simile a quello utilizzato nel trattamento non chirurgico.

Gestione della terapia fisica

L’educazione del paziente e un programma di esposizione al carico graduato sembrano i trattamenti più logici. La terapia conservativa dovrebbe inizialmente mirare a correggere i fattori di sovraccarico funzionale, dell’andatura e biomeccanico.

Di recente, la “riqualificazione della corsa” è stata raccomandata come una promettente strategia di trattamento e il programma di corsa graduata è stato suggerito come un intervento graduale di carico dei tessuti.

La prevenzione delle MTSS è stata studiata in pochi studi e sono state raccomandate solette ammortizzanti, solette per il controllo della pronazione e programmi di corsa graduata.

Evitare il sovraccarico è la principale misura preventiva delle MTSS o shin-splints. Gli obiettivi principali del trattamento delle tibie sono l’alleviamento del dolore e il ritorno ad attività senza dolore.

Per il trattamento delle tibie è importante controllare i fattori di rischio, questo rende più facile fare una diagnosi e prevenire questa malattia. Nella prossima tabella potete trovarli. (Livello di evidenza: 1a)

Fattori intrinseci	Fattori estrinseci
Età Sesso Altezza Peso Grasso corporeo Anterversione del collo femorale Genu valgo Pes clavo Iperpronazione Lassità articolare lassità articolare Resistenza aerobica/condizionamento Fatica Forza ed equilibrio tra flessori ed estensori Flessibilità dei muscoli/articolazioni Capacità sportiva/coordinazione Fattori fisiologici	Fattori sportivicorrelati allo sport Tipo di sport Esposizione (es.g., correre su un lato della strada) Natura dell’evento (es, correre sulle colline) Attrezzatura Interfaccia scarpa/superficie Sede/supervisione Superficie di gioco Misure di sicurezza Condizioni meteorologiche Temperatura

Il controllo dei fattori di rischio potrebbe essere una strategia rilevante per evitare e trattare inizialmente la STM: MIO2

• Sesso femminile
• Precedente storia di MTSS
• Meno anni di esperienza di corsa
• Uso di ortesi
• Aumento dell’indice di massa corporea
• Postura del piede pronato postura del piede (maggiore caduta dello scafoide)
• Maggiore plantarizzazione della caviglia
• Maggiore rotazione esterna dell’anca

Il ruolo del movimento di rotazione interna dell’anca non è chiaro. Le differenze tra le prestazioni muscolari dell’anca nella MTSS e nei soggetti di controllo potrebbero essere l’effetto piuttosto che la causa MIO2

Fase acuta

2-6 settimane di riposo combinato con farmaci è consigliato per migliorare i sintomi e per un ritorno rapido e sicuro dopo un periodo di riposo. I FANS e l’acetaminofene sono spesso usati per l’analgesia. Anche la crioterapia con borse di ghiaccio ed eventualmente gel analgesici possono essere usati dopo l’esercizio per un periodo di 20 minuti.

Ci sono diverse modalità di terapia fisica da usare nella fase acuta ma non c’è nessuna prova che queste terapie come gli ultrasuoni, la mobilizzazione dei tessuti molli, la stimolazione elettrica siano efficaci. Un’iniezione di corticoidi è controindicata perché questo può dare un senso di salute peggiore. Perché anche il tessuto sano viene trattato. Un’iniezione di corticoide è data per ridurre il dolore, ma solo in connessione con il riposo.

Il riposo prolungato non è l’ideale per un atleta

Fase subacuta

Il trattamento dovrebbe mirare a modificare le condizioni di allenamento e ad affrontare eventuali anomalie biomeccaniche. La modifica delle condizioni di allenamento potrebbe essere la diminuzione della distanza di corsa, dell’intensità e della frequenza e dell’intensità del 50%. Si consiglia di evitare colline e superfici irregolari.

Durante il periodo di riabilitazione il paziente può fare esercizi a basso impatto e di cross-training (come correre su una macchina idro-gym). Dopo alcune settimane gli atleti possono lentamente aumentare l’intensità e la durata dell’allenamento e aggiungere attività specifiche per lo sport e la corsa in collina al loro programma di riabilitazione, a condizione che rimangano senza dolore.
Può essere introdotto un programma di esercizi di stretching e rafforzamento (eccentrico) del polpaccio per prevenire l’affaticamento muscolare. (Livello di prova: 3a) (Livello di prova: 3a) (Livello di prova: 5). I pazienti possono anche beneficiare del rafforzamento dei muscoli dell’anca centrale. Sviluppare la stabilità del nucleo con forti muscoli addominali, glutei e dell’anca può migliorare la meccanica della corsa e prevenire lesioni da uso eccessivo delle estremità inferiori.

L’allenamento dell’equilibrio propriocettivo è fondamentale nell’educazione neuromuscolare. Questo può essere fatto con un supporto per una gamba sola o con una tavola di equilibrio. Una migliore propriocezione aumenterà l’efficienza dei muscoli stabilizzatori articolari e posturali e aiuterà il corpo a reagire alle incongruenze della superficie di corsa, anch’essa fondamentale per prevenire un nuovo infortunio.

Scegliere buone scarpe con un buon assorbimento degli urti può aiutare a prevenire un nuovo o nuovo infortunio. Pertanto è importante cambiare le scarpe dell’atleta ogni 250-500 miglia, una distanza in cui la maggior parte delle scarpe perde fino al 40% delle sue capacità di assorbimento degli urti.

In caso di problemi biomeccanici del piede gli individui possono beneficiare di ortesi. Un’ortesi da banco (flessibile o semirigida) può aiutare in caso di eccessiva pronazione del piede e di pes planus. Un gesso o un tutore pneumatico può essere necessario nei casi gravi.
La terapia manuale può essere utilizzata per controllare diverse anomalie biomeccaniche della colonna vertebrale, dell’articolazione sacro-illiaca e vari squilibri muscolari. Sono spesso utilizzati per prevenire le ricadute della vecchia lesione.

C’è anche l’agopuntura, le iniezioni di terapia a ultrasuoni e la terapia extracorporea a onde d’urto, ma la loro efficacia non è ancora provata.

Clinical Bottom Line

Le ‘stecche di tibia’ sono un termine vago che implica dolore e fastidio nella parte inferiore della gamba, causato da stress da carico ripetitivo. Ci possono essere tutti i tipi di cause per questa patologia secondo diverse ricerche. Pertanto, una buona conoscenza dell’anatomia è sempre importante, ma è anche importante conoscere gli altri disturbi della parte inferiore della gamba per escludere altre possibilità, il che rende più facile capire cosa sta andando male. Anche uno screening dettagliato dei fattori di rischio noti, sia intrinseci che estrinseci, per riconoscere i fattori che potrebbero aggiungersi alla causa della condizione e affrontare questi problemi.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Winters, M. Medial tibial stress syndrome: diagnosis, treatment and outcome assessment (PhD Academy Award). Br J Sports Med. 2018
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 Thacker, S. B., Gilchrist, J., Stroup, D. F., & Kimsey, C. D. The prevention of shin splints in sports: a systematic review of literature. Medicina & Scienza dello sport & Esercizio. 2002; 34(1): 32-40.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Galbraith, R. M., & Lavallee, M. E. Medial tibial stress syndrome: conservative treatment options. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2009; 2(3): 127-133.
4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 Lohrer, H., Malliaropoulos, N., Korakakis, V., & Padhiar, N. Exercise-induced leg pain in athletes: diagnostic, assessment, and management strategies. Il medico e la medicina dello sport. 2018
5. Pietrzak, M. Diagnosi e gestione della sindrome da stress mediale tibiale acuta in una concorrente di surf salvavita di 15 anni. Rivista internazionale di terapia fisica dello sport. 2014; 9(4): 525.
6. Winters, M., Bakker, E. W. P., Moen, M. H., Barten, C. C., Teeuwen, R., & Weir, A. Medial tibial stress syndrome can be diagnosed reliable using history and physical examination. Br J Sports Med.2018; 52(19): 1267-1272.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 Broos P. Sportletsels : aan het locomotorisch apparaat. Leuven: Garant, 1991. (Livello di evidenza: 5)
8. Peterson L, Renström P. Sports Injuries: Their Prevention and Treatment. Londra: Dunitz. 2001
9. Reid DC. Sports Injury Assessment and Rehabilitation. New York: Churchill Livingstone. 1992
10. 10.0 10.1 The runner´s world editors. Tutto quello che c’è da sapere sulle stecche di tibia. Disponibile da: http://www.runnersworld.com/tag/shin-splints. (Accessed 10/12/2018) Livello di evidenza 5
11. 11.0 11.1 11.2 Moen, M. H., Tol, J. L., Weir, A., Steunebrink, M., & De Winter, T. C. Sindrome da stress tibiale mediale. Medicina dello sport. 2009; 39(7): 523-546. (Livello di evidenza 3A)
12. 12.0 12.1 Beck B. Lesioni da stress tibiale: una revisione eziologica al fine di guidare la gestione. Medicina dello Sport. 1998; 26(4):265-279.
13. Kortebein PM, Kaufman KR, Basford JR, Stuart MJ. Medial tibial stress syndrome. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S27-33.(Livello di evidenza 1A)
14. Wilder R, Seth S. Overuse injuries: tendinopatie, fratture da stress, sindrome compartimentale e stecche di tibia. Clin Sports Med. 2004;23(1):55-81. (Livello di evidenza 4)
15. Fredericson M. Lesioni comuni nei corridori. Diagnosi, riabilitazione e prevenzione. Sports Med. 1996;21:49-72. (Livello di prova 4)
16. Strakowski J, Jamil T. Gestione delle lesioni comuni nella corsa. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2006;17(3):537-552.(Livello di evidenza 2A)
17. 17.0 17.1 Dugan S, Weber K. Stress fracture and rehabilitation. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007;18(3):401-416. (Livello di prova 3A)
18. Sommer H, Vallentyne S. Effetto della postura del piede sull’incidenza della sindrome da stress tibiale mediale. Med Sci Sports Exerc. 1995;27:800-804. (Livello di prova 3A)
19. Niemuth P, Johnson R, Myers M, Thieman T. Debolezza muscolare dell’anca e lesioni da uso eccessivo nei corridori amatoriali. Clin J Sport Med. 2005;15(1):14-21. (Livello di evidenza 1A)
20. Greenman P. Principi di medicina manuale. Filadelfia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. 2003;3(11):337-403, 489. . (Livello di prova 1A)
21. Howell J. Effetto del controstrain sui riflessi di stiramento, riflessi di Hoffmann, e risultati clinici in soggetti con fascite plantare. J Am Osteopath Assoc. 2006;106(9):547-556. (Livello di prova 1B)
22. Karageanes S. Principi di medicina manuale dello sport. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams e Wilkins. 2005: 467-468. Livello di evidenza 1A)
23. Moen, M. H., Holtslag, L., Bakker, E., Barten, C., Weir, A., Tol, J. L., & Backx, F. The treatment of medial tibial stress syndrome in athletes; a randomized clinical trial. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology.2012; 4(1): 12.(Livello di evidenza 1A)
24. Yates B, Allen MJ, Barnes MR. Esito del trattamento chirurgico della sindrome da stress tibiale mediale. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(10):1974-80. (Livello di evidenza 4)
25. Holen KJ, Engebretsen L, Grontvedt T, Rossvoll I, Hammer S, Stoltz V. Trattamento chirurgico della sindrome da stress tibiale mediale (shin splint) mediante fasciotomia del comparto posteriore superficiale della gamba. Scand J Med Sci Sports. 1995;5(1):40-3. (Livello di prova 1A)
26. Alfayez, S. M., Ahmed, M. L., & Alomar, A. Z. Un articolo di revisione della sindrome da stress tibiale mediale. Journal of Musculoskeletal Surgery and Research. 2017; 1(1): 2. (Livello di evidenza: 4)
27. Winkelmann, Z. K., Anderson, D., Games, K. E., & Eberman, L. E. Risk Factors for Medial Tibial Stress Syndrome in Active Individuals: Una revisione basata sull’evidenza. Giornale di formazione atletica. 2016; 51(12):1049-1052. (Livello di evidenza: 1a)
28. Couture C, Karlson K. Lesioni da stress tibiale: diagnosi e trattamento decisivo delle ‘stecche di tibia’. Phys Sportsmed. 2002;30(6):29-36.(Livello di evidenza: 3a)
29. 29.0 29.1 29.2 DeLee J, Drez D, Miller M. DeLee and Drez’s orthopaedic sports medicine principles and practice. Philadelphia, PA: Saunders. 2003:2155-2159.(Livello di evidenza: 5)