Guinguette Marais Poitevin

Gli obiettivi del trattamento della sindrome premestruale sono di migliorare o eliminare i sintomi, ridurre il loro impatto sulle attività e sulle relazioni interpersonali, e minimizzare gli effetti avversi del trattamento. Sebbene siano disponibili numerose strategie di trattamento, poche sono state adeguatamente valutate in studi randomizzati e controllati. Inoltre, i risultati della ricerca possono essere difficili da applicare a causa della variabilità dei criteri di inclusione e delle misure di risultato negli studi clinici, della mancanza di studi che confrontino direttamente le modalità di trattamento e dell’alto tasso di risposta al placebo (dal 25 al 50%).2,3

Inizialmente, a tutte le pazienti con sindrome premestruale dovrebbe essere offerta una terapia non farmacologica.4 I farmaci dovrebbero essere offerti alle pazienti con sintomi persistenti di sindrome premestruale e a quelle che soddisfano i criteri del PMDD. Il trattamento chirurgico, principalmente l’isterectomia più ooforectomia bilaterale, è controverso perché è irreversibile e associato a rischi significativi. L’intervento chirurgico può essere preso in considerazione nelle pazienti gravemente colpite che non rispondono ad altre terapie e che hanno anche problemi ginecologici significativi per i quali la chirurgia sarebbe appropriata.1,4

TERAPIA NON FARMACOLOGICA

Gli interventi non farmacologici per la sindrome premestruale includono l’educazione del paziente, la terapia di sostegno e i cambiamenti comportamentali.1,3 Le donne che sono state istruite sulle basi biologiche e sulla prevalenza della sindrome premestruale riportano un maggior senso di controllo e di sollievo dai sintomi.4

Anche se non è stata valutata rigorosamente, la terapia di supporto può essere responsabile degli alti tassi di risposta al placebo negli studi clinici. Piccoli studi comparativi1,4,12 mostrano qualche beneficio per interventi psicologici formali come la terapia di rilassamento e la terapia cognitivo-comportamentale. Le misure comportamentali includono la tenuta di un diario dei sintomi, un adeguato riposo ed esercizio fisico, e cambiamenti nella dieta.

Il diario giornaliero dei sintomi può aiutare i pazienti a identificare i momenti ottimali per attuare cambiamenti comportamentali e di altro tipo per gestire le esacerbazioni dei sintomi. Le donne riferiscono che mantenere un diario dei sintomi le aiuta a gestire la PMS o il PMDD.3,7

I disturbi del sonno, che vanno dall’insonnia al sonno eccessivo, sono comuni nelle donne con PMS. Si raccomanda un programma di sonno strutturato con orari coerenti di sonno e veglia, specialmente durante la fase luteale.3

Le restrizioni alimentari e l’esercizio fisico possono anche essere utili nelle pazienti con PMS.3,7 La restrizione del sodio è stata proposta per ridurre al minimo il gonfiore, la ritenzione di liquidi, il gonfiore e la tenerezza del seno. La restrizione della caffeina è raccomandata a causa dell’associazione tra caffeina e irritabilità premestruale e insonnia. In studi epidemiologici e prospettici a breve termine,1,4,13,14 le donne con sindrome premestruale che praticavano esercizio aerobico hanno riportato meno sintomi rispetto ai soggetti di controllo.

In uno studio crossover randomizzato e controllato con placebo,15 la terapia chiropratica era associata a una diminuzione dei sintomi della sindrome premestruale. Tuttavia, questo effetto è stato notato solo nelle pazienti randomizzate a ricevere inizialmente il trattamento chiropratico.

Supplementi dietetici

I supplementi dietetici che sono stati valutati in donne con PMS includono vitamine (A, E e B6), calcio, magnesio, integratori multivitaminici/minerali e olio di primula della sera. Poiché la maggior parte degli studi sono stati piccoli o mal disegnati, l’efficacia deve essere confermata in studi clinici grandi e ben disegnati prima che si possano fare raccomandazioni basate sull’evidenza.

In nove studi clinici randomizzati e controllati sulla vitamina B6 come integratore singolo o in un multivitaminico, è stato riportato un miglioramento dei sintomi, ma la scarsa qualità degli studi limita la loro utilità.16 La vitamina B6 non dovrebbe essere raccomandata di routine per le donne con PMS.1,4,16

Gli studi sulla vitamina A non supportano il suo uso, ma l’integrazione di vitamina E è un trattamento riconosciuto per la mastalgia.3,4 In uno studio randomizzato e controllato, la somministrazione di 400 UI al giorno di vitamina E durante la fase luteale è risultata migliorare i sintomi affettivi e somatici nelle donne con PMS.4 L’ACOG4 riconosce la vitamina E come un potenziale trattamento per la sindrome premestruale, a causa del danno minimo e del suo effetto antiossidante potenzialmente benefico.

I supplementi di carbonato di calcio in un dosaggio di 1.200 mg al giorno per tre cicli mestruali hanno prodotto un miglioramento dei sintomi nel 48% delle donne con sindrome premestruale, rispetto al 30% delle donne trattate con placebo.17 Il magnesio in un dosaggio da 200 a 400 mg al giorno ha mostrato un beneficio minimo nell’alleviare il gonfiore.1,4,18 L’ACOG4 raccomanda un’integrazione di calcio ma non di magnesio.

L’olio di enotera, un precursore delle prostaglandine, è stato studiato nelle donne con PMS, sulla base della teoria dei livelli inadeguati di prostaglandina E1. Una revisione sistematica di studi controllati con placebo sull’olio di enotera ha suggerito una mancanza di beneficio nella sindrome premestruale, anche se è stato dimostrato un lieve sollievo nelle donne con tenerezza al seno.9

TERAPIA FARMACOLOGICA

Le misure non farmacologiche dovrebbero essere monitorate almeno ogni tre mesi. Se i sintomi non sono adeguatamente alleviati, l’aggiunta di un trattamento farmacologico dovrebbe essere considerata (Tabella 5).19,20 I farmaci sono somministrati per trattare sintomi specifici o per alterare il ciclo mestruale. Il trattamento dovrebbe essere individualizzato per colpire i sintomi più fastidiosi in ogni paziente.

Preparazioni senza ricetta

Alcuni prodotti senza ricetta (per esempio, Midol, Premsyn) contengono diuretici leggeri, analgesici, inibitori della prostaglandina e antistaminici.3 Le donne devono essere messe in guardia sull’uso di prodotti combinati, che possono fornire dosi inadeguate di alcuni ingredienti e dosi eccessive di altri. Se si utilizzano preparazioni senza prescrizione, sono da preferire i prodotti mono-ingrediente (cioè vitamine o analgesici).

Agenti psicotropi

Perché la serotonina è stata implicata nella patogenesi della PMS e del PMDD, vari SSRI sono stati testati in questi disturbi.1,4 La Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha etichettato la fluoxetina (Sarafem e sertralina) per il trattamento del PMDD.19 L’ACOG raccomanda gli SSRI come terapia farmacologica iniziale nelle donne con sindrome premestruale grave e PMDD.4 Gli effetti collaterali comuni degli SSRI comprendono insonnia, sonnolenza, affaticamento, nausea, nervosismo, mal di testa, lieve tremore e disfunzioni sessuali.1,4,21 L’uso del dosaggio efficace più basso può minimizzare gli effetti collaterali. Il dosaggio mattutino può minimizzare l’insonnia.

In generale, 20 mg di fluoxetina o 50 mg di sertralina presi al mattino sono meglio tollerati e sufficienti a migliorare i sintomi.22,23 Sono stati dimostrati benefici anche per la somministrazione continua di citalopram (Celexa).24

La terapia con SSRI durante la fase luteale si è dimostrata efficace in diversi studi randomizzati, in doppio cieco e controllati con placebo.24-27 In uno studio, la terapia intermittente con citalopram è risultata più efficace della terapia continua. Una recente revisione sistematica21 ha trovato che gli SSRI erano efficaci nell’alleviare i sintomi fisici e comportamentali, con un’efficacia simile per le terapie continue e intermittenti.24

Fluoxetina è attualmente etichettata per l’uso come terapia continua in un dosaggio di 20 mg al giorno.19 Sertralina, in un dosaggio di 50 mg al giorno, è etichettata per la terapia continua o per l’uso durante la fase luteale. La somministrazione solo durante la fase luteale diminuisce il costo del farmaco, minimizza l’esposizione al farmaco e gli effetti collaterali, e può essere più accettabile per alcune donne.4 Per la terapia intermittente, la fluoxetina o la sertralina possono essere somministrate durante i 14 giorni prima del periodo mestruale, o il trattamento può essere iniziato appena prima della prevista comparsa dei sintomi.

Il trattamento con agenti ansiolitici come l’alprazolam (Xanax) non è consigliato a causa del potenziale di dipendenza, tolleranza e significativi effetti collaterali.3,4,28 Anche se alcuni effetti benefici sono stati dimostrati per altri agenti psicotropi, tra cui il bupropione (Wellbutrin), gli antidepressivi triciclici, il buspirone (BuSpar), e il litio, così come i beta-bloccanti atenololo (Tenormin) e propranololo (Inderal), il trattamento con questi farmaci non è raccomandato perché i potenziali danni superano qualsiasi beneficio.1 La bromocriptina (Parlodel) ha dimostrato di alleviare la tenerezza del seno e l’emicrania mestruale nelle donne con PMS, ma gli effetti collaterali limitano anche la sua utilità.1,29

Diuretici

Lo spironolattone (Aldactone), un antagonista dell’aldosterone strutturalmente simile agli ormoni steroidei, è l’unico diuretico che ha dimostrato di alleviare efficacemente i sintomi della PMS come la tenerezza del seno e la ritenzione di liquidi.1,4,30 Nella maggior parte degli studi, lo spironolattone è stato somministrato solo durante la fase luteale.30 I diuretici tiazidici non sono risultati utili nel trattamento di pazienti con sindrome premestruale.1,4