Guinguette Marais Poitevin

La talpa idatidiforme è una gravidanza anomala caratterizzata da vari gradi di proliferazione trofoblastica (sia citotrofoblasto che sinciziotrofoblasto) e dal rigonfiamento vescicolare dei villi placentari associati ad un feto/embrione assente o anomalo. Due tipi di talpa idatidiforme, completa e parziale, sono stati descritti in base a criteri morfologici e citogenetici (Tabella 1). 1,2

Epidemiologia

Studi epidemiologici hanno riportato ampie variazioni regionali nell’incidenza delle gravidanze molari. Stime da studi in Nord America, Europa, Australia e Nuova Zelanda hanno mostrato tassi di incidenza che vanno da 0,57-1,1 per 1000 gravidanze, mentre studi nel Sud-Est asiatico e in Giappone hanno suggerito un tasso di incidenza fino a 2,0 per 1000 gravidanze. Queste differenze riportate possono essere legate alla mancanza di standardizzazione della raccolta e della segnalazione dei dati piuttosto che a vere differenze di incidenza. Tuttavia, lo stato socioeconomico e la dieta piuttosto che i fattori genetici o culturali possono anche contribuire a queste differenze segnalate nei tassi di incidenza. La diminuzione dell’incidenza delle gravidanze molari in Asia è stata attribuita all’aumento della dieta occidentale e al miglioramento del tenore di vita. L’incidenza complessiva delle gravidanze molari negli Stati Uniti e in Europa è di circa 1/1000 gravidanze sia per i nei completi che parziali.1,2

Sono stati valutati diversi potenziali fattori di rischio eziologico per lo sviluppo della gravidanza molare (Tabella 2).3 Per i nei idatidiformi completi, sono emersi due fattori di rischio ben stabiliti: (1) estremi di età materna; e (2) precedente gravidanza molare. Sia l’età materna avanzata che quella molto giovane sono state costantemente correlate con tassi più elevati di nei completi. Rispetto al rischio in donne di età compresa tra 21 e 35 anni, il rischio di mole completa è 1,9 volte superiore per le donne sia < 21 anni e > 35 anni e 7,5 volte superiore per le donne > 40 anni, tra cui 1 gravidanza su 3 per le donne > 50 anni. Queste osservazioni suggeriscono che gli ovuli di donne molto giovani o più anziane sono predisposti a eventi di fecondazione anormale che portano a moli idatidiformi completi. Una precedente gravidanza molare completa aumenta il rischio di sviluppare una successiva gravidanza molare completa.

Il rischio di una gravidanza molare ripetuta dopo un neo è circa l’1%, circa 10-20 volte il rischio per la popolazione generale, mentre dopo due nei, il rischio di un terzo neo è dal 15% al 20%. La storia di un precedente aborto spontaneo sembra anche aumentare il rischio di una gravidanza molare (sia completa che parziale) da 2 a 3 volte rispetto alle donne senza una storia di aborto precedente. La carenza alimentare di ²-carotene e di grassi animali è stata collegata ad un aumento dei nei completi. Sembra esserci un possibile aumento del rischio di gravidanza molare (parziale e completa) con una storia di uso di contraccettivi orali, mentre i regimi di induzione dell’ovulazione possono essere associati ad un aumento delle gravidanze gemellari composte da un feto normale e un neo completo.

Mentre diversi fattori di rischio eziologici definiti sono stati identificati per i nei completi, le caratteristiche epidemiologiche dei nei parziali sono diverse e meno ben definite. È importante notare che l’associazione tra età materna e gravidanze molari complete non si riscontra nelle donne con gravidanze molari parziali. Inoltre, le gravidanze molari parziali sono più comuni nelle donne con una storia di mestruazioni irregolari, aborto spontaneo e uso di contraccettivi orali per > 4 anni, ma non sono associate a etnia, induzione dell’ovulazione o fattori dietetici.

Genetica

I nei idatidiformi completi sorgono di solito quando un ovulo senza cromosomi materni viene fecondato da uno spermatozoo che poi duplica il suo DNA, dando luogo a un cariotipo 46, XX androgenico in cui tutti i cromosomi sono di derivazione paterna. Circa il 10% dei nei completi sono 46, XY o 46, XX derivanti dalla fecondazione di un “ovulo vuoto” da parte di due spermatozoi. I nei completi diploidi bipaterni sono associati a una mutazione autosomica-recessiva del gene missense materno, più comunemente NLRP7 sul cromosoma 19q, che provoca gravidanze molari ripetitive. I nei idatidiformi parziali hanno un cariotipo triploide, di solito 69, XXY, risultante dalla fecondazione disperdente di un ovulo apparentemente normale (Figura 1).2

Patologia

I nei idatidiformi completi subiscono un precoce e uniforme allargamento idatideo dei villi in assenza di un feto o embrione accertabile, il trofoblasto è costantemente iperplastico con vari gradi di atipia, e i capillari villosi sono assenti. I nei idatidiformi parziali dimostrano un tessuto fetale o embrionale identificabile, villi coriali di varie dimensioni e forma con edema focale, smerli e inclusioni stromali prominenti, una circolazione villosa funzionante, così come l’iperplasia trofoblastica focale con solo una lieve atipia. La colorazione immunoistochimica per la p57 (un gene imprintato dai genitori ed espresso dalla madre) può essere utile per differenziare un neo parziale positivo da un neo completo negativo, ma non può essere usata per distinguere un neo parziale da un aborto non molare, che sono entrambi positivi.4-6

Presentazione clinica

I nei idatidiformi completi si presentano più comunemente con sanguinamento vaginale, che di solito si verifica a 6 a 16 settimane di gestazione nel 90% dei casi. Gli altri segni e sintomi clinici classici, come l’allargamento uterino superiore al previsto per la data di gestazione (28%), iperemesi (8%), e tossiemia, ipertiroidismo, ed embolizzazione trofoblastica (< 1%), si verificano meno frequentemente negli ultimi anni a causa della diagnosi più precoce come risultato di un uso diffuso di ultrasonografia e test accurati per la gonadotropina corionica umana (hCG). L’allargamento bilaterale della ciste theca luteina delle ovaie si verifica in circa il 15% dei casi, i livelli di hCG sono spesso > 100.000 mIU/mL, e i suoni cardiaci fetali sono assenti.7,8

I nei idatidiformi parziali non hanno le stesse caratteristiche di presentazione dei nei completi. Anche se il principale sintomo di presentazione è il sanguinamento vaginale, che si verifica in circa il 75% delle pazienti, l’eccessivo ingrandimento uterino, l’iperemesi, l’ipertensione indotta dalla gravidanza, l’ipertiroidismo e le cisti luteiniche si sviluppano raramente. Meno del 10% ha livelli di hCG > 100.000 mIU/mL. Più del 90% delle pazienti con moli parziali hanno sintomi e risultati ecografici coerenti con un aborto incompleto o mancato, e la diagnosi è di solito fatta solo dopo l’esame istologico dei campioni di curettage uterino.9

Diagnosi

L’ultrasonografia gioca un ruolo critico nella diagnosi di gravidanza molare sia completa che parziale, e ha praticamente sostituito tutti gli altri mezzi di diagnosi preoperatoria. Poiché i villi coriali dei nei completi presentano un diffuso rigonfiamento idropico, si può osservare un caratteristico modello ultrasonografico vescicolare che consiste in echi multipli (buchi) all’interno della massa placentare e solitamente nessun feto (Figura 2). L’ecografia può anche facilitare la diagnosi precoce di un neo parziale dimostrando spazi cistici focali all’interno della placenta e un aumento del diametro trasversale del sacco gestazionale.12

hCG è un marcatore tumorale malattia-specifico prodotto dal trofoblasto dei nei idatidiformi e delle neoplasie trofoblastiche gestazionali così come la gravidanza normale. I nei idatidiformi sono comunemente associati a livelli di hCG marcatamente elevati rispetto a quelli della gravidanza normale. Circa il 50% dei nei completi hanno livelli di hCG pre-evacuazione > 100.000 mIU/mL. Tuttavia, un singolo livello di hCG è raramente utile per differenziare un neo completo da un altro tipo di gravidanza. I nei parziali, d’altra parte, spesso non sono associati a livelli di hCG così elevati, come notato in precedenza.13

Nonostante la diagnosi più precoce dei nei completi abbia portato a meno complicazioni, non c’è stata una simultanea riduzione dell’incidenza della neoplasia trofoblastica gestazionale postmolare (GTN).

Gestione

Una volta sospettata la diagnosi di gravidanza molare sulla base dell’anamnesi, dell’esame fisico, del livello di hCG e dei risultati dell’ecografia, la paziente deve essere valutata per la presenza di complicazioni mediche (anemia, preeclampsia, ipertiroidismo), che potrebbero dover essere corrette. Gli esami di laboratorio di base dovrebbero includere l’emocromo completo, il pannello metabolico completo, il test di funzionalità tiroidea, l’analisi delle urine e la radiografia del torace, così come il gruppo sanguigno e lo screening con cross match se anemico o utero
≥ 16 settimane gestazionali. Può essere indicato anche un elettrocardiogramma e un profilo di coagulazione. Una volta che il paziente è determinato per essere emodinamicamente stabile, il metodo più appropriato di evacuazione molare dovrebbe essere deciso su.1, 2,14

Suction evacuazione e curettage è il metodo preferito di evacuazione di un neo idatidiforme, indipendentemente dalle dimensioni dell’utero, per i pazienti che desiderano mantenere la loro fertilità. Dopo aver ottenuto l’anestesia, la cervice viene dilatata per consentire il passaggio di una cannula di aspirazione di 12-14 mm nel segmento uterino inferiore e poi ruotata mentre il contenuto intrauterino viene rimosso, preferibilmente sotto guida ecografica. L’evacuazione mediante aspirazione dovrebbe essere seguita da un delicato curettage acuto. I farmaci uterotonici devono essere iniziati dopo l’inizio dell’evacuazione dell’utero, anche se i recettori dell’ossitocina possono essere assenti. Poiché il rischio di sanguinamento eccessivo aumenta con le dimensioni dell’utero, 2 unità di sangue devono essere immediatamente disponibili quando l’utero è
≥ 16 settimane gestazionali. L’attenzione alla sostituzione di sangue e cristalloidi diminuisce le complicazioni polmonari. È chiaro che con l’uso giudizioso di attrezzature appropriate, l’accesso agli emoderivati, l’attento monitoraggio intraoperatorio e l’anticipazione precoce delle complicazioni, i risultati delle pazienti migliorano. Le pazienti che sono Rh-negative dovrebbero ricevere l’immunoglobulina Rho(D) al momento dell’evacuazione, poiché il fattore Rh D è espresso sulle cellule trofoblastiche.

L’isterectomia è un’alternativa al curettage con aspirazione nelle pazienti che non desiderano preservare la fertilità o sono più anziane e a maggior rischio di sviluppo di GTN postmolare. Gli annessi possono essere lasciati intatti anche in presenza di cisti theca luteina. Oltre ad evacuare la gravidanza molare, l’isterectomia fornisce una sterilizzazione permanente ed elimina il rischio di invasione miometriale locale come causa di malattia persistente. A causa del potenziale di malattia metastatica anche dopo l’isterectomia, il rischio di GTN postmolare rimane ancora dal 3% al 5%, richiedendo quindi un continuo follow-up con hCG.

L’induzione medica del travaglio e l’isterotomia non sono raccomandate per l’evacuazione molare. Questi metodi aumentano la morbilità materna, come la perdita di sangue, l’evacuazione incompleta che richiede il curettage e la necessità di un parto cesareo nelle gravidanze successive. Aumentano anche la diffusione trofoblastica e lo sviluppo di GTN postmolare che richiede la chemioterapia.

La chemioterapia profilattica al momento o immediatamente dopo l’evacuazione di una gravidanza molare è associata a una riduzione dell’incidenza di GTN postmolare dal 15% al 20% circa al 3% all’8%.15 L’uso della chemioterapia profilattica dovrebbe essere limitato, tuttavia, a situazioni particolari in cui il rischio di GTN postmolare è molto maggiore del normale (età > 40 anni, hCG > 100.000 mIU/mL, eccessivo ingrandimento uterino, cisti theca luteina > 6 cm, complicazioni mediche) e/o quando un adeguato follow-up hCG non è disponibile o non è affidabile. Essenzialmente tutte le pazienti che sono seguite con test hCG seriali dopo l’evacuazione molare e sono trovate ad avere GTN persistente possono essere curate con una chemioterapia appropriata.

La gravidanza gemellare composta da un neo completo e da un feto normale coesistente è stimata una volta ogni 22.000 – 100.000 gravidanze (Figura 3). Deve essere distinto da un neo parziale (gravidanza triploide con feto). La diagnosi di solito può essere stabilita dall’ecografia, ma la citogenetica può essere usata per differenziare tra feti cromosomicamente normali, potenzialmente vitali, e feti triploidi non vitali. Le pazienti con un feto normale/una gravidanza gemellare con mole completa devono essere avvertite che possono essere a maggior rischio di emorragia, complicazioni mediche e sviluppo di GTN persistente. L’evacuazione con aspirazione e il curettage in sala operatoria sotto guida ecografica sono raccomandati per l’interruzione di gravidanza desiderata, l’emorragia o le complicazioni mediche. Tuttavia, fino al 40% di queste gravidanze risulteranno in nascite normali e vitali se si permette loro di continuare.16,17

Follow-up

Dopo l’evacuazione di un neo idatidiforme, il follow-up è essenziale per individuare le sequele trofoblastiche (neo invasivo e coriocarcinoma), che si sviluppano in circa il 15% – 20% delle pazienti con neo completo e dall’1% al 5% con neo parziale.1,2,14,18 I risultati clinici della rapida involuzione uterina, la regressione delle cisti ovariche e la cessazione del sanguinamento sono tutti segni rassicuranti, tuttavia, il follow-up definitivo richiede misurazioni seriali di hCG nel siero ogni 1-2 settimane fino a quando tre test consecutivi mostrano livelli di hCG normali, dopo di che i livelli di hCG devono essere determinati a intervalli di 3 mesi per 6 mesi dopo il ritorno spontaneo alla normalità. La contraccezione è raccomandata durante il periodo di follow-up per 6 mesi dopo il primo risultato hCG normale. I contraccettivi orali sono preferiti perché hanno il vantaggio di sopprimere l’ormone luteinizzante endogeno (LH), che può interferire con la misurazione dell’hCG a bassi livelli, e non aumentano il rischio di GTN postmolare. Le indicazioni per il trattamento della GTN postmolare sono: livelli di hCG stabilizzati x4 valori su 3 settimane, aumento dei livelli di hCG ≥ 10% x tre valori su 2 settimane, livelli di hCG persistentemente elevati 6 mesi dopo l’evacuazione, una diagnosi istopatologica di coriocarcinoma o tumore trofoblastico intermedio, o il rilevamento di metastasi.19-21 In tutte le gravidanze future, si raccomanda l’esame patologico della placenta o di altri prodotti del concepimento, nonché la determinazione di un livello di hCG a 6 settimane dal parto.

Disclosures:

L’autore non riporta potenziali conflitti di interesse riguardo a questo articolo

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