Il trattamento profilattico è destinato principalmente a ridurre la frequenza degli attacchi di emicrania. Viene solitamente proposto ai pazienti che soffrono di due o più attacchi al mese. Dovrebbe anche essere preso in considerazione nei pazienti che soffrono di attacchi meno frequenti, ma prolungati e invalidanti, con una scarsa risposta al trattamento abortivo, e che ritengono che la loro qualità di vita sia ridotta tra un attacco e l’altro. L’eccessiva assunzione di farmaci acuti, più di due volte alla settimana, è una forte indicazione al trattamento profilattico. Per ottenere una buona compliance al trattamento, il paziente deve essere informato sull’efficacia attesa dei farmaci e sui loro effetti collaterali più frequenti. Così, la scelta di un farmaco profilattico viene fatta insieme al paziente. Sulla base dei risultati di studi controllati pubblicati, i principali farmaci profilattici sono alcuni betabloccanti, metisergide, pizotifene, oxetorone, flunarizina, amitriptilina, FANS e valproato di sodio. Alcuni farmaci meno valutati come l’aspirina, DHE, indoramina, verapamil, possono essere utili. Altre sostanze come la riboflavina e nuovi farmaci antiepilettici sono in fase di valutazione. La scelta del farmaco con cui iniziare dipende da diverse considerazioni. Il primo passo è assicurarsi che non ci siano controindicazioni, e nessuna possibile interazione con i farmaci abortivi. Poi, verranno presi in considerazione i possibili effetti collaterali, per esempio, l’aumento di peso è un problema per la maggior parte delle giovani donne e i pazienti che praticano sport potrebbero non tollerare i betabloccanti. Le patologie associate devono essere controllate. Per esempio, chi soffre di emicrania ipertensiva può beneficiare dei betabloccanti; in un paziente che soffre sia di emicrania che di mal di testa di tipo tensivo o di depressione, l’amitriptilina è il farmaco di prima scelta. Anche il tipo di emicrania deve essere considerato; per esempio, nei frequenti attacchi con aura, l’aspirina è raccomandata e i betabloccanti evitati. Nella maggior parte dei casi, la profilassi dovrebbe essere data come monoterapia, ed è spesso necessario provare successivamente diversi farmaci prima di trovare quello più appropriato. Le dosi devono essere aumentate gradualmente, per raggiungere la dose giornaliera raccomandata, solo se la tolleranza lo permette. L’efficacia del trattamento deve essere valutata dopo 2 o 3 mesi, durante i quali il paziente deve tenere un diario del mal di testa. Se il farmaco è giudicato inefficace, si deve verificare un uso eccessivo di farmaci sintomatici, così come una scarsa compliance, entrambi i fattori possono essere responsabili. In caso di successo del trattamento, questo dovrebbe essere continuato per 6 o 12 mesi, e poi, si dovrebbe cercare di ridurre la dose per interrompere il trattamento o almeno trovare la dose minima attiva. Rilassamento, biofeedback, terapie di gestione dello stress, agopuntura sono anche suscettibili di essere efficaci nella profilassi dell’emicrania.