Guinguette Marais Poitevin

Categorizzazione della prostatite

Tradizionalmente, la prostatite è stata divisa in quattro sottotipi in base alla cronicità dei sintomi, alla presenza di globuli bianchi nel liquido prostatico e ai risultati della coltura. Questi sottotipi sono la prostatite batterica acuta, la prostatite batterica cronica, la prostatite cronica non batterica e la prostadinia.5 Anche se questo sistema di classificazione è stato ampiamente utilizzato, non è mai stato convalidato per l’utilità diagnostica o terapeutica.

In una recente conferenza del National Institutes of Health (NIH), è stato proposto un nuovo sistema di classificazione che potrebbe tener conto dei pazienti che non rientrano chiaramente nel vecchio sistema.3,8 I sottogruppi di prostatite batterica acuta e cronica rimangono essenzialmente invariati. La prostatite cronica non batterica e la prostadinia sono state fuse in una nuova categoria chiamata prostatite cronica non batterica/sindrome da dolore pelvico cronico (CNP/CPPS). Questa categoria può essere ulteriormente suddivisa in base alla presenza o assenza di globuli bianchi nelle secrezioni prostatiche. Una quarta e ultima categoria di prostatite asintomatica è stata aggiunta al sistema di classificazione. Uno studio su larga scala è in corso nel tentativo di convalidare il nuovo sistema di classificazione. La tabella 2 confronta i due sistemi di classificazione.

La durata della terapia non è stata ben studiata. Se il paziente risponde clinicamente e l’agente patogeno è sensibile al trattamento, la maggior parte degli esperti raccomanda di continuare la terapia antibiotica per tre o quattro settimane per prevenire le ricadute, anche se a volte è necessario un ciclo più lungo.13 In un sondaggio limitato7 di medici di base e urologi, si è scoperto che la maggior parte di loro usa TMP-SMX come agente di prima linea nel trattamento della prostatite (di qualsiasi tipo). Circa il 40% degli urologi e il 65% dei medici di base hanno trattato i pazienti per sole due settimane.

I pazienti estremamente malati, come quelli con sepsi, devono essere ricoverati in ospedale per ricevere antibiotici parenterali, di solito una cefalosporina ad ampio spettro e un aminoglicoside. Possono essere necessarie anche misure di supporto, come antipiretici, analgesici, idratazione e ammorbidenti per le feci.13 Alcuni urologi inseriscono cateteri sovrapubici in pazienti che hanno gravi sintomi ostruttivi da una ghiandola prostatica acutamente infiammata.

La possibilità di un ascesso prostatico deve essere considerata nei pazienti con un decorso prolungato che non risponde a una terapia antibiotica adeguata. L’esaminatore può spesso rilevare un ascesso come una massa fluttuante all’esame rettale. La tomografia computerizzata, la risonanza magnetica o l’ecografia transrettale di solito forniscono un’immagine adeguata della prostata per valutare l’ascesso. Il drenaggio transuretrale o la resezione sono solitamente necessari.

PROSTATITE CRONICA BATTERICA

La prostatite batterica cronica (CBP) è una causa comune di infezioni ricorrenti del tratto urinario negli uomini. I pazienti hanno tipicamente infezioni ricorrenti del tratto urinario con persistenza dello stesso ceppo di batteri patogeni nel liquido prostatico o nelle urine. I sintomi possono essere molto variabili, ma molti uomini sperimentano sintomi irritativi della minzione, eventualmente con dolore alla schiena, ai testicoli, all’epididimo o al pene, febbre di basso grado, artralgie e mialgie. Molti pazienti sono asintomatici tra gli episodi di cistite acuta. I segni possono includere perdite uretrali, emospermia ed evidenza di epididimoorchite secondaria.13 Spesso la prostata è normale all’esame rettale digitale. Nessun singolo reperto clinico è diagnostico, anche se le colture delle urine o del secreto prostatico possono aiutare nella valutazione.

Classicamente, la CBP si presenta con risultati negativi dell’urinocoltura pre-massaggio, e più di 10-20 globuli bianchi per campo ad alta potenza sia nel campione di urina pre che in quello post-massaggio. Una batteriuria significativa nel campione di urina post-massaggio suggerisce una prostatite batterica cronica (Tabella 1).

L’efficacia del trattamento antibiotico è probabilmente limitata dall’incapacità di molti antibiotici di penetrare l’epitelio prostatico quando non è infiammato. Poiché l’epitelio prostatico è una membrana lipidica, gli antibiotici più lipofili possono attraversare meglio quella barriera. In studi di laboratorio sui cani, gli antibiotici che hanno raggiunto le più alte concentrazioni nella prostata sono stati l’eritromicina, la clindamicina (Cleocin) e il trimetoprim (Proloprim).13 Purtroppo, l’eritromicina e la clindamicina hanno poca attività contro gli organismi gram-negativi, che sono i batteri che più probabilmente causano la CBP.

In base a studi molto limitati, il TMP-SMX è considerato un antibiotico di prima linea per la CBP causata da batteri gram-negativi. Il tasso di cura (su periodi variabili) è stato riportato dal 33 al 71%.14,15 Si pensa che i fallimenti del trattamento siano causati dalla scarsa penetrazione dell’antibiotico nella prostata piuttosto che da organismi resistenti. In una serie di casi,16 400 mg di norfloxacina (Noroxin) assunti due volte al giorno per 28 giorni hanno raggiunto un tasso di guarigione nel 64% dei pazienti che avevano fallito il trattamento con TMP-SMX, carbenicillina o entrambi. In uno studio randomizzato limitato di pazienti con prostatite acuta e cronica, si è scoperto che l’ofloxacina (Floxin) aveva un tasso di guarigione più alto della carbenicillina cinque settimane dopo la terapia.17 In uno studio controllato randomizzato con un periodo di follow-up molto breve, è stato dimostrato che la norfloxacina aveva un tasso di guarigione più alto (92%) del TMP-SMX (67%) in pazienti con infezioni ricorrenti del tratto urinario.11 In un altro studio randomizzato controllato12 si è scoperto che la minociclina può essere più efficace della cefalexina. I risultati di questo studio erano limitati perché quelli che valutavano gli esiti clinici non erano in cieco rispetto al farmaco, e il tasso di follow-up era solo del 50%.12

A causa della spesa di un ciclo esteso dei nuovi agenti antimicrobici, può essere ragionevole provare il TMP-SMX come primo agente, passando a un fluorochinolone in caso di fallimento dell’antibiotico. Alcuni uomini probabilmente richiedono una soppressione antibiotica a lungo termine per prevenire le infezioni ricorrenti del tratto urinario. Nessuno studio affronta adeguatamente come selezionare questi pazienti o quale agente (o dosaggio) usare, anche se TMP-SMX e nitrofurantoina (Furadantin) sono spesso raccomandati.

Raramente, la prostatectomia transuretrale può essere curativa se tutto il tessuto prostatico infetto viene rimosso; tuttavia, l’infezione è spesso ospitata nei tessuti più periferici. In casi estremi, la prostatectomia totale può fornire una cura definitiva, sebbene le potenziali complicazioni della chirurgia ne limitino l’applicazione in questa malattia benigna ma fastidiosa.13