Guinguette Marais Poitevin

Background

Il glaucoma è una delle vere emergenze oftalmiche più frequenti. Tuttavia, è anche una di quelle condizioni che possono essere efficacemente gestite a breve termine da un motivato veterinario di medicina generale o di emergenza. Questa pagina è principalmente una revisione di come gestire la sfida di un caso urgente di glaucoma primario.

Ulteriori informazioni di base sul glaucoma si trovano qui. Inoltre, se volete saperne di più sul glaucoma e il suo trattamento rispetto a quanto fornito in queste due pagine, cliccate qui per una lezione più ampia sull’argomento. Un opuscolo stampabile sull’argomento creato per i clienti dall’American College of Veterinary Ophthalmologists è disponibile qui.

Perché è un’emergenza?

La diagnosi accurata e la gestione precoce appropriata del glaucoma primario acuto sono essenziali per preservare la vista poiché anche diverse ore di una pressione molto alta possono portare alla cecità permanente. Anche se in genere ci vuole più tempo perché si verifichi una cecità irreversibile, è comune che una parte della vista sia persa per sempre senza un trattamento tempestivo.

Diagnosi del glaucoma

Valutazione clinica

Ci sono altre cause potenziali per ognuno dei seguenti segni, ma la presenza di uno o più di essi è un’indicazione ad eseguire la tonometria.

• Midriasi: Pupilla dell’occhio colpito più grande di quella dell’altro occhio.
• Edema corneale: Cornea torbida e ispessita; nei cani, di solito non nei gatti.
• Iniezione sclerale: Vasi sclerali grandi e pieni di sangue; minimo anche nel gatto.
• Cambiamenti del nervo ottico: Il nervo ottico nell’occhio colpito può apparire gonfio nel glaucoma acuto, atrofizzato nel glaucoma cronico. Tuttavia, può essere difficile eseguire un buon esame del fondo a causa dell’edema corneale. NON dilatare!
• Perdita della vista: Assenza di risposta alla minaccia, riflesso di abbagliamento e/o PLR. Questo può essere difficile da apprezzare per i clienti quando il glaucoma è unilaterale, quindi non basatevi interamente sulla storia riportata.
• Buphthalmia: L’allargamento del globo è un segno di glaucoma cronico ed è quasi sempre associato alla cecità permanente quando è presente in modo convincente. Non perdere tempo e denaro facendo il mannitolo se sei sicuro che questo sia presente.
• Lente sublussata: Quando è presente una lussazione della lente anteriore, questo può essere il problema primario e indicare che il glaucoma è secondario; tuttavia, una lieve sublussazione della lente all’interno della camera posterica può essere il risultato della buphthalmia del glaucoma cronico primario.
• Dolore agli occhi: Questo è difficile, ma come regola, i cani con elevazione rapida e grave della IOP si comportano in modo doloroso (visto come strabismo, tenerezza al tatto, comportamento di evitamento quando ci si avvicina al lato interessato), mentre i gatti in generale e i cani con elevazione cronica della IOP non si comportano in modo apertamente doloroso, nonostante ciò che noi crediamo sia un dolore sordo, persistente, simile al mal di testa.

Le priorità nell’esame di questi pazienti includono: 1. Confermare il glaucoma attraverso la tonometria. 2. Differenziare i casi che sono vere emergenze (con la possibilità di preservare la vista) da quelli in cui la normalizzazione della IOP è importante per motivi di comfort. 3.

Misurazione della IOP (Tonometria)

L’intervallo normale della IOP per la maggior parte dei mammiferi va da 15 mm Hg a 25 mm Hg, anche se tipicamente l’aumento della pressione non è sottile nei casi di glaucoma canino acuto (solitamente 40 mm Hg o superiore). È una buona idea misurare entrambi gli occhi per il confronto. Fare attenzione ad evitare la pressione sul collo e/o sulle palpebre o il valore potrebbe essere falsamente elevato.

Si consiglia vivamente di utilizzare il tonometro applicativo TonoPen per misurare la IOP. È facile da usare, accurato e affidabile. Informazioni sull’acquisto possono essere ottenute tramite Dan Scott and Associates. Il Tono-Vet è un tonometro a rimbalzo, che è anche una buona scelta con una comprovata esperienza. Tuttavia, il tonometro Schiotz è associato a un’alta frequenza di misurazioni imprecise e non è raccomandato. I segni clinici del glaucoma dovrebbero essere interpretati come più affidabili delle letture della pressione di Schiotz.

Hai bisogno di un promemoria su come usare la Tono-Pen?

Clicca qui per un’utile dimostrazione video dell’uso di un modello di TonoPen.

Acuto vs Cronico:

L’anamnesi del cliente è un’informazione utile, ma non fate affidamento su di essa.

GLAUCOMA CRONICO: Una storia di preoccupazione per l’occhio superiore a una settimana o due di durata, buphthalmia (allargamento del globo), atrofia del nervo ottico, iper-riflettenza fittale e assenza di un PLR indiretto sono tutti suggestivi di cronicità e indicano una prognosi scarsa per il ritorno di qualsiasi visione. A questi pazienti dovrebbero essere prescritti farmaci per il glaucoma con l’obiettivo di alleviare il loro disagio ed esaminati da un oftalmologo entro una settimana per ulteriori consigli e istruzione.

Valutate attentamente i riflessi della luce pupillare. Un riflesso pupillare consensuale intatto (luce diretta nell’occhio colpito che provoca la costrizione della pupilla opposta) indica che il nervo ottico è ancora funzionale e può essere possibile salvare la visione in questo occhio. Utilizzare una fonte di luce chiara e una luce ambientale fioca per questo test.

GLAUCOMA ACUTO: Breve durata, occhio di dimensioni normali, testa del nervo ottico da normale a gonfio (confrontare con l’altro occhio se normale), e presenza di PLR indiretto suggeriscono una forma più acuta di glaucoma, con la possibilità di ritorno della vista se affrontata rapidamente. I cani con un solo occhio (o con un occhio già cieco) sono i più facili da diagnosticare accuratamente con glaucoma acuto. Sono anche i pazienti per i quali il trattamento rapido è il più critico. Dal momento che un occhio era cieco prima, questi cani diventano ciechi quando il secondo occhio sviluppa un aumento acuto della IOP e, in questo caso, ci si può fidare della durata dichiarata dal cliente.

E SE NON SEI SICURO? Se pensate che ci possa essere qualche possibilità di salvare la visione, è meglio peccare di prudenza. “Nel dubbio… mannitolo”. Si consiglia inoltre di consultare uno dei nostri oftalmologi veterinari al 650-551-1115.

Trattamento del glaucoma

Ecco un’utile tabella di riferimento dei farmaci comunemente usati per il glaucoma, le loro dosi, le vie di somministrazione e le avvertenze. La maggior parte di questi farmaci sono facilmente disponibili in una farmacia umana e una prescrizione può essere scritta se non sono disponibili nel vostro ospedale.

Raccomandiamo vivamente che ogni ospedale che vede le emergenze abbia a disposizione mannitolo e latanoprost per il trattamento interno del glaucoma acuto. Si suggerisce che tutti gli ospedali veterinari abbiano una scorta di metazolamide, dato che questa non è facilmente dispensabile attraverso le farmacie umane, e almeno un farmaco topico per il glaucoma (preferibilmente dorzolamide e/o latanoprost).

Trattamento del glaucoma acuto:

In primo luogo, è essenziale valutare lo stato sistemico, l’idratazione e lo stato cardiovascolare. Questo può influenzare quali farmaci sistemici sono sicuri da usare. Questi sono solo suggerimenti e il vostro giudizio clinico deve prevalere.

MANNITOLO è il pilastro della terapia del glaucoma acuto in medicina veterinaria.

• Posizionare un catetere IV e somministrare mannitolo lentamente IV alla dose di 1 g/kg. (Per il 25% di mannitolo, una buona regola è 4ml/kg o 2 ml/lb).
• Attendere 15 minuti dopo il completamento e ricontrollare la IOP. Se ancora alta e i polmoni chiari, ripetere la stessa dose.

LATANOPROST & ALTRI MEDICI GLAUCOMA:

• Il farmaco topico per il glaucoma latanoprost può essere molto utile per il trattamento delle crisi acute di glaucoma.
• Se lo avete a disposizione, potete provare prima. Se inefficace entro 20 minuti, passare al mannitolo.
• Latanaprost causa miosi e quindi il suo uso è controindicato nei casi di lussazione del cristallino anteriore.
• Non c’è motivo di non somministrare anche altri farmaci per il glaucoma disponibili mentre si aspetta che il mannitolo e/o il latanaprost facciano effetto.
• La metazolamide può essere data una volta per via orale a 2 mg/lb e la dorzolamide (o brinzolamide) e il latanaprost sono sicuri da dare ripetutamente a intervalli di 10 minuti.

ANTI-INFLAMMATORI:

• Molti casi di glaucoma anche primario hanno una componente infiammatoria sostanziale.
• Anche se meno critica dei farmaci per abbassare la pressione, la terapia antinfiammatoria è suggerita.
• Uno steroide per via endovenosa (se non controindicato da malattie sistemiche come il diabete) e steroidi topici (se non controindicati da ulcerazioni corneali) sono più efficaci.

E se la IOP è ancora alta?

Chiamate Veterinary Vision al 650-551-1115 per assistenza. Se necessario, il nostro sistema di posta vocale vi indicherà come lasciare un messaggio all’oculista di turno per le emergenze fuori orario.

IMPORTANTI CONSIGLI AGGIUNTIVI:

• È importante che questi animali ci vedano il giorno dopo, se possibile. Si prega di chiedere ai clienti di chiamarci al 650-551-1115 alle 8:15 del mattino successivo per un appuntamento di lavoro. Dovrebbero fare riferimento al glaucoma acuto trattato la sera prima su base ER. Non hanno bisogno di chiamare la linea del pronto soccorso per questo!
• Si prega di lasciare il catetere IV al suo posto in caso ci serva il giorno successivo.
• E’ fondamentale che alcuni farmaci per il glaucoma siano prescritti per un uso immediato a casa (o tutti i vostri sforzi potrebbero essere sprecati).
• Il mannitolo agisce attraverso la disidratazione, quindi è importante che NON si somministrino cristalloidi IV contemporaneamente o dopo il mannitolo IV e che i clienti siano avvertiti di reintrodurre l’acqua solo molto gradualmente a casa. Altrimenti, la IOP aumenterà di nuovo drammaticamente prima che i farmaci a casa facciano effetto.
• Il proprietario dovrebbe essere preparato al fatto che la sola gestione medica di solito non è sufficiente nella gestione del glaucoma a lungo termine. La chirurgia è spesso necessaria e un oftalmologo veterinario può discutere queste opzioni.

Trattamento a casa per il glaucoma:

Il trattamento medico per il glaucoma a casa è importante sia per il glaucoma acuto che cronico. È fondamentale che i pazienti che avete trattato in ospedale per il glaucoma acuto siano inviati con i farmaci, a meno che non abbiate organizzato il ritiro da parte del cliente e il trasferimento direttamente a noi. Questi farmaci sono generalmente disponibili in una farmacia umana e una prescrizione può essere scritta se non sono disponibili presso il vostro ospedale.

Vedi la tabella sopra per altre opzioni e dosaggi, ma ecco un buon protocollo per il trattamento iniziale del glaucoma a casa di un paziente DOG tipicamente affetto.

• Metazolamide a 1mg/lb PO BID
• Latanoprost 1 gt all’occhio interessato SID a TID a seconda della gravità (NOTA: questo farmaco è controindicato in caso di lussazione del cristallino anteriore
• Dorzolamide: 1gt all’occhio interessato TID
• NeoPolyDex o Dex SP o Prednisolone acetato: 1gt all’occhio interessato TID

Ecco un buon protocollo iniziale per un gatto con glaucoma. (**Nota a margine: i gatti raramente hanno un glaucoma primario e quindi raramente il loro glaucoma è acuto. Pertanto, questo è spesso il punto di partenza per loro.**)

• Dorzolamide: 1 gt all’occhio interessato TID
• Timololo: 1 gt all’occhio interessato BID
• OPPURE la goccia combinata dorzolamide-timololo (nome commerciale: Cosopt) a BID per sostituire entrambi i precedenti
• Prednisolone acetato o Dex SP gocce: 1 gt all’occhio interessato BID