Strategie di incremento farmacologico
Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. Mentre la maggior parte degli studi di ricerca sull’OCD hanno valutato gli SSRI in studi di 12 settimane, i medici possono considerare di estendere il trattamento con SSRI per altre 12 settimane per i non rispondenti, perché alcuni pazienti continueranno a fare progressi. In passato, si riteneva generalmente che fossero necessarie dosi più elevate di SSRI per il trattamento del DOC rispetto al trattamento del disturbo depressivo maggiore. Per esempio, si è visto un miglioramento maggiore con 250-400 mg/d di sertralina rispetto a 200 mg/d22 e con escitalopram dopo un aumento della dose fino a 50 mg/d.23 Tuttavia, più recentemente, questa nozione di dosi più elevate necessarie per la risposta al trattamento è stata messa in discussione. Per esempio, uno studio su escitalopram ha trovato risposte simili a 10 mg/d vs 20 mg/d dopo 24 settimane.24 Una meta-analisi di studi su adulti di SSRIs per OCD ha supportato dosi più alte come più efficaci, ma ha notato che il tasso di abbandono del trattamento era maggiore nei pazienti trattati con dosi più alte.25 Come nota di cautela, una terapia di mantenimento a lungo termine e ad alte dosi aumenta il rischio di reazioni avverse.26
Dopo un trattamento fallito con un primo SSRI, rimane discutibile quale debba essere il secondo trattamento farmacologico. Sebbene la clomipramina sia spesso riservata al trattamento dopo 2 prove fallite di un SSRI a causa del suo maggior rischio di effetti avversi, in uno studio in aperto, il passaggio da un SSRI alla clomipramina ha portato a una maggiore risposta rispetto al passaggio da un SSRI a un altro.27 D’altra parte, mentre le meta-analisi hanno riportato un maggiore effetto di trattamento per la clomipramina orale rispetto agli SSRI, i confronti diretti testa a testa non hanno supportato questa nozione.28 Per ottenere il meglio dei due mondi, alcuni medici impiegano una strategia di combinazione della clomipramina con un SSRI, mentre monitorano gli effetti avversi e le interazioni come la sindrome della serotonina.29-31
Benzodiazepine. Anche se le benzodiazepine sono utili per il trattamento breve di un disturbo d’ansia (per esempio, per una persona con la paura dell’altezza che deve prendere un aereo),32 non hanno dimostrato di essere efficaci per il disturbo ossessivo compulsivo33 o come aumento di un SSRI.34
N-acetilcisteina (NAC). Due RCT su adulti con OCD che hanno ricevuto NAC aggiuntiva, 3 g/d in dosi divise, non hanno trovato alcuna differenza significativa nei bracci di trattamento alla conclusione di 16 settimane – o entrambi i gruppi sono migliorati, o entrambi i gruppi non sono riusciti a migliorare.35,36 In uno studio di 10 settimane su pazienti con sintomi OCD da moderati a gravi, NAC, 2 g/d, come aggiunta alla fluvoxamina, 200 mg/d, ha mostrato una significativa interazione tempo x nel gruppo di trattamento.37 Tuttavia, non sono disponibili informazioni sul follow-up.
In un RCT multicentrico sulla NAC somministrata a bambini e adolescenti con OCD come aumento del citalopram, i sintomi sono diminuiti e il punteggio della qualità della vita è migliorato, con un grande effetto di trattamento nel gruppo NAC.38 Tuttavia, in uno studio volto a esaminare la NAC in giovani con sindrome di Tourette, i sintomi OCD sono stati misurati come risultato secondario e non c’è stato alcun beneficio della NAC sul placebo.39
Memantina. Quattro RCT di 8-12 settimane in adulti con OCD hanno favorito la memantina aggiuntiva, 20 mg/d, assunta con un SSRI, rispetto al placebo.40-43 Un piccolo studio suggerisce che i pazienti con OCD possono avere maggiori probabilità di rispondere alla memantina rispetto ai pazienti con disturbo d’ansia generalizzato.44 I case report hanno notato che la memantina è stata utile per i pazienti pediatrici con OCD refrattario.45
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