Quando si tratta il glaucoma, alla maggior parte dei medici è stato tradizionalmente insegnato di iniziare con i farmaci. Se le gocce topiche non riescono ad ottenere la riduzione desiderata della pressione intraoculare, allora i medici in genere provano la trabeculoplastica laser, e infine – se necessario – ricorrono alla chirurgia. Con l’avvento della trabeculoplastica laser selettiva diversi anni fa, tuttavia, molti chirurghi hanno capito che la trabeculoplastica laser potrebbe essere una prima terapia legittima. Ma mentre c’è stato un lento aumento nell’uso della SLT come opzione di prima linea, la maggior parte dei nuovi pazienti affetti da glaucoma finiscono ancora per usare prima il collirio topico.
“Questa sequenza è radicata in molti dei nostri colleghi oftalmologi”, dice Hady Saheb, MD, MPH, un assistente professore di oftalmologia e direttore della ricerca dei residenti presso la McGill University di Montreal. “Tuttavia, penso che ci siano abbastanza prove a sostegno della SLT primaria che è un’opzione che possiamo giustamente offrire ai nostri pazienti. “1,2
Shan C. Lin, MD, professore di oftalmologia clinica e direttore del Servizio Glaucoma presso l’Università della California a San Francisco, osserva che la ragione principale per cui la SLT non viene utilizzata più spesso è che la sua efficacia è spesso lieve. “Di solito raggiunge circa il 20% di abbassamento della PIO, circa la quantità di un collirio, e poi la sua efficacia diminuisce nel tempo”, dice. “Entro un anno, si ha un certo numero di fallimenti; entro due anni, il 50 per cento dei pazienti o più ha avuto la pressione che è tornata a salire. Entro tre o quattro anni, quasi tutti hanno di nuovo la pressione alta”. Naturalmente, questa limitazione è controbilanciata dal fatto che si può ripetere la procedura.”
Quanti medici offrono la SLT di prima linea ai loro pazienti con glaucoma? “Quando parlo di questo al pubblico americano e chiedo per alzata di mano, circa il 10 o 15 per cento degli oftalmologi sembra essere un forte sostenitore della SLT”, dice il dottor Lin. “Sospetto che la stragrande maggioranza di noi la menzioni come un’opzione, ma non la sostenga necessariamente; tendiamo ad usare prima i farmaci. Questo è conservativo e sicuro, e nella mia esperienza la maggior parte dei pazienti lo preferisce, perché quando sentono parlare di laser o chirurgia sono spesso un po’ spaventati e preoccupati.”
La dottoressa Lin nota, tuttavia, che c’è una certa ironia nel fatto che gli oftalmologi non raccomandino più spesso la SLT di prima linea. “Quando chiedo allo stesso pubblico di medici con quale preferirebbero iniziare se a loro stessi venisse diagnosticato un glaucoma oggi, la metà di loro di solito alza la mano per indicare che sceglierebbe la SLT”, dice. “Non penso che non stiamo sostenendo i nostri pazienti come faremmo per noi stessi; penso che sia semplicemente più facile iniziare con il collirio.”
Perché provare prima la SLT?
Non c’è dubbio che non dover mettere una goccia ogni giorno – o almeno dover mettere meno gocce – sarebbe visto come un vantaggio da quasi ogni paziente trattato con successo con la SLT. Ma ci sono anche numerose altre ragioni per considerare di offrirla ai vostri pazienti. Questi includono:
Il Glaucoma Laser Trial condotto negli anni ’80 e ’90 ha confrontato la trabeculoplastica primaria con argon laser con timololo topico primario. Il laser ha mostrato un migliore controllo della IOP a lungo termine.3
– Gli studi supportano l’uso del laser prima dei farmaci. Il dottor Lin fa notare che un primo studio noto come Glaucoma Laser Trial che confrontava l’uso della trabeculoplastica laser ad argon con i farmaci come trattamento di prima linea, sponsorizzato dal National Institutes of Health, ha scoperto che i pazienti che iniziavano con la ALT avevano risultati migliori a lungo termine rispetto ai pazienti che iniziavano con i farmaci.3 “Questo studio ha scoperto che gli occhi che avevano ricevuto la ALT per primi avevano una IOP più bassa al follow-up a lungo termine”, dice. “Avevano anche migliori punteggi del rapporto coppa-disco e del campo visivo, e il loro uso di farmaci era inferiore”. Alcuni degli occhi trattati con ALT hanno dovuto assumere farmaci dopo la ALT, perché il laser da solo non poteva abbassare abbastanza la pressione in tutti i pazienti; ma almeno questi pazienti usavano meno farmaci alla fine del follow-up.
“Quello studio ha dimostrato che anche usando il vecchio laser ad argon, i pazienti stavano meglio se facevano prima il laser”, dice. “E oggi possiamo ottenere lo stesso effetto usando un laser migliore che è altrettanto efficace del laser ad argon, uno che non causa il danno istologico al reticolo trabecolare visto con il laser ad argon, ed è ripetibile.”
– Fare prima la SLT può evitare gli effetti collaterali dei farmaci topici, compresa la secchezza oculare. “Fare SLT prima evita qualsiasi problema con l’occhio secco, che può essere esacerbato da conservanti nelle gocce, soprattutto nel gruppo di età che normalmente trattiamo”, osserva Sanjay Asrani, MD, professore di oftalmologia presso la Duke University School of Medicine, direttore del Duke Eye Center di Cary e capo del Duke Glaucoma OCT Reading Center a Cary, N.C. “Questo è uno dei problemi che ho in mente quando suggerisco di provare prima il laser.”
– La scarsa conformità alle gocce mette a rischio il paziente. “Alcuni studi hanno scoperto che i pazienti usano le loro gocce solo circa il 50% della frequenza prescritta”, nota la dottoressa Lin. “Altri studi hanno trovato che il numero è più vicino al 75 per cento, ma noi vogliamo che i pazienti usino le loro gocce il 100 per cento delle volte. Inoltre, anche quando i pazienti cercano di usare le gocce, spesso non riescono a farle entrare nell’occhio, quindi gli studi di conformità potrebbero anche essere considerati ottimistici. Il dottor Asrani dice che se il paziente è idoneo per la SLT o per le gocce e chiede la sua opinione su quale iniziare, gli dice che la sua preferenza sarebbe di optare prima per il laser. “I pazienti che usano le gocce a volte rimangono senza gocce per un giorno o più”, dice. “Qualunque sia la ragione, questo può portare ad una fluttuazione della pressione che non è salutare. Può anche stressare psicologicamente i pazienti, sentendosi in colpa o preoccupandosi delle conseguenze per i loro occhi. Se hanno il laser, questo non è un problema.”
– La SLT non fa sì che il paziente si consideri malato. “L’uso delle gocce agisce come un promemoria quotidiano per il paziente che ha una malattia degli occhi”, dice il dottor Saheb. “Penso che essere in grado di sollevare i pazienti da questo peso abbia un certo beneficio psicologico quando si inizia a usare la SLT invece delle gocce.”
Al tempo stesso, il dottor Saheb nota che questa è un’arma a doppio taglio. “Questo può anche avere un lato negativo”, osserva. “Il paziente potrebbe finire per credere che il laser abbia curato il suo glaucoma – che non ha più bisogno di essere seguito.”
– La SLT è più efficace se usata in prima linea. La dottoressa Lin sottolinea che, ironicamente, alcuni studi hanno scoperto che l’efficacia della SLT diminuisce con l’aumentare del numero di farmaci che il paziente sta già assumendo. “La SLT sarà più efficace in un occhio vergine che non ha ancora ricevuto alcun farmaco”, dice. “È lì che si può vedere un abbassamento della IOP del 25 per cento, forse di più. Se si è in trattamento con farmaci massimi, che è lo scenario tipico in cui molti oftalmologi considerano l’esecuzione della SLT, di solito non funziona affatto bene, o ha un effetto minimo. Hai già soppresso la produzione acquosa e migliorato il deflusso così tanto attraverso i farmaci che l’effetto additivo della SLT è ridotto.
“Se seguiamo la raccomandazione degli studi, compreso il grande studio NIH menzionato prima, dovremmo offrirla ai nostri pazienti in prima linea – forse addirittura incoraggiarla, perché è così sicura che non hai praticamente nulla da perdere”, dice. “Inoltre, sembra essere più efficace a lungo termine se usata in prima linea, anche se si devono aggiungere farmaci in seguito.”
– La SLT ha un effetto controlaterale documentato.4 “Quasi tutti i medici che eseguono questa procedura vi diranno che quando il paziente torna, una grande percentuale delle volte, anche la pressione dell’altro occhio è più bassa”, nota il dottor Lin. “Non sappiamo davvero perché, ma non è una cosa negativa.”
Il caso delle gocce di prima linea
D’altra parte, ci sono una serie di argomenti per iniziare il trattamento del glaucoma con gocce topiche:
– Efficacia. La dottoressa Lin nota che alcuni dei vantaggi relativi di iniziare con i farmaci sono cresciuti negli ultimi anni a causa dei farmaci più potenti ora disponibili. “Quando è stato condotto il Glaucoma Laser Trial, le opzioni non erano così efficaci nell’abbassare la IOP come le prostaglandine di oggi, che in media saranno più efficaci della SLT”, dice. “Il latanoprost di solito abbassa la IOP di circa il 30%. Con la trabeculoplastica laser, stiamo parlando di un abbassamento della IOP del 20-25%, che è più tipico dei farmaci di seconda linea come il timololo, la brimonidina e la dorzolamide”
– Nessun rischio di un picco di pressione postoperatorio. “Anche se la SLT è molto sicura, c’è ancora un rischio di un picco di pressione dopo la procedura”, dice il dottor Saheb. “Alcune condizioni sono particolarmente a rischio per questo picco di pressione, soprattutto il glaucoma a dispersione di pigmenti. In questi pazienti, la SLT dovrebbe essere usata con cautela. In altri tipi di glaucoma, un picco di pressione post-procedura è una complicazione rara, ma è comunque una cosa di cui i pazienti e i medici devono essere consapevoli”. Riattivare l’uveite è anche una possibilità se il paziente ha un glaucoma uveitico.”
– Paure del paziente. Chiaramente, uno dei motivi per cui i chirurghi spesso preferiscono iniziare con le gocce è che molti pazienti sono spaventati dall’idea di usare un laser sui loro occhi. “Nella mia esperienza, la maggior parte dei pazienti dirà che il laser sembra ‘un po’ pericoloso'”, dice il dottor Lin. “Questo è ironico, perché è una delle cose più sicure che possiamo fare.”
– I pazienti sono più motivati a tornare. “Alcuni pazienti possono scomparire se non sono stati istruiti sulla loro condizione e sui risultati attesi dal laser”, nota il dottor Asrani. “Se non sembrano capire perché stanno ricevendo il laser e la natura della malattia, sarei abbastanza esitante a procedere con il laser come trattamento di prima linea.”
“Se un paziente davvero non ha preferenze e chiede cosa consiglierei, dirò che ho una leggera preferenza per i farmaci topici”, dice il dottor Saheb. “Sono ancora un po’ preoccupato che il paziente possa essere meno motivato a tornare dopo una SLT primaria di successo, anche se io
Il Glaucoma Laser Trial ha scoperto che i pazienti trattati con ALT primaria usavano meno farmaci a lungo termine rispetto a quelli il cui trattamento primario era il timololo.3
sottolinea che il glaucoma non viene mai curato e il follow-up è molto importante. Se funziona, elimina quel promemoria quotidiano che il paziente ha una condizione cronica in corso e ha bisogno di tornare per i controlli e i test diagnostici.”
– La SLT non sempre funziona – e se non funziona, il paziente può incolpare il medico. “Anche se il laser è stato fatto perfettamente, ci sarà comunque un tasso di non risposta del 10-25%”, dice il dottor Asrani. “I pazienti che non rispondono possono percepirlo come un’incompetenza del chirurgo. D’altra parte, se i pazienti non rispondono a un farmaco, di solito non pensano che abbia a che fare con la competenza del medico. Questo potrebbe influenzare alcuni chirurghi ad offrire solo gocce come trattamento primario.”
“In generale, è più probabile che questo sia un problema se si vede un paziente per la prima volta”, aggiunge. “Se un paziente è stato con voi per un po’, è meno probabile che il fatto di non ottenere alcun effetto sia visto come una vostra colpa”
Quali pazienti scelgono la SLT?
Anche se è ben consapevole dei vantaggi di usare la SLT come trattamento di prima linea, il dottor Lin dice che i suoi pazienti iniziano con la SLT solo circa il 10 per cento delle volte. “Di solito offro la SLT di prima linea ai miei pazienti con glaucoma”, dice, “soprattutto a quelli più giovani che sono più impegnati e non amano l’idea di usare colliri o qualcosa di artificiale. Sono persone che lavorano e che sono più preoccupate dei vantaggi e degli svantaggi delle diverse opzioni di trattamento. Vanno online e scoprono che le gocce possono influenzare il loro cuore o il colore della loro iride. Capiscono che la SLT è la cosa più sicura che possiamo fare, quindi sono molto più aperti a provarla”.
“I pazienti più anziani tendono ad essere più conservatori”, continua. “Quando si dice loro che devono sottoporsi a una procedura laser o a un intervento chirurgico – e tendono a equiparare il laser alla chirurgia – pensano a tutte le cose brutte che potrebbero accadere. Al contrario, i giovani sono più in sintonia con i cambiamenti della tecnologia. Forse è solo perché ci troviamo nella zona di San Francisco, ma i nostri pazienti più giovani sembrano anche essere più interessati ad essere olistici. Cercano di evitare di mettere qualcosa di ‘artificiale’ nei loro corpi, compresi i farmaci. E, naturalmente, amano la comodità di non dover usare gocce oculari”.
Il dottor Asrani dice che nella sua esperienza, due tipi di pazienti sono più propensi a preferire la SLT come opzione di trattamento primario. “Il primo gruppo è costituito da pazienti giovani che non sono abituati a prendere farmaci su base giornaliera”, dice. “Preferiscono non prenderne se possono evitarli. Il secondo gruppo è quello dei pazienti anziani e infermi che prendono così tanti farmaci che riescono a malapena a stare al passo con loro, e che possono avere difficoltà a mettere le gocce nell’occhio”. “Mi assicuro di chiamarla una procedura, non una chirurgia”, dice. “Se un paziente è ancora preoccupato, cerco di fornire qualche informazione in più sulla natura della SLT in modo che il paziente possa prendere una decisione informata. Faccio notare che non ci sono lame o iniezioni o aghi, nessuna tecnica sterile o sala operatoria. Tuttavia, c’è sicuramente un sottogruppo di pazienti che sono contrari a qualsiasi tipo di procedura. Non vedo alcun motivo per cercare di persuadere questi pazienti, dato che abbiamo ottime opzioni mediche”.
Perle per la selezione dei pazienti
Una delle avvertenze per l’utilizzo della SLT in qualsiasi punto del protocollo è che non tutti i pazienti possono essere candidati ideali. Alcune cose da tenere a mente:
– Essere cauti nell’uso della SLT nel glaucoma pigmentario. “Diversi studi hanno mostrato un paradossale picco postoperatorio dell’IOP in questi pazienti”, dice il dottor Lin.6 “Non siamo sicuri del perché questo accada. Forse il maggiore pigmento nell’angolo assorbe maggiormente l’energia del laser e causa una vera e propria cicatrizzazione della rete trabecolare. Qualunque sia la spiegazione, alcuni di questi pazienti finiscono per aver bisogno di un intervento chirurgico, quindi i medici dovrebbero evitare di usare la SLT in quei pazienti.”
Tuttavia, il dottor Asrani ritiene che il glaucoma pigmentario non sia necessariamente una controindicazione. “Se si riesce a titolare la potenza nel trattamento del glaucoma pigmentario, è possibile evitare un picco di pressione e ottenere un buon abbassamento della pressione”, dice. “In passato ero riluttante a farlo, ma ora non più. Fatta a potenza molto bassa, si evita un picco post-laser e si ottiene un risultato efficace.”
– La SLT è efficace nel glaucoma pseudoesfoliativo, ma attenzione al rischio di un picco di IOP. “La SLT funziona in questi pazienti, ma possono subire un picco di pressione post-operatorio”, afferma il dottor Lin.7,8 “Ciò può essere legato al rilascio di pigmento, che si verifica anche nel glaucoma pigmentario.”
– Evitare i pazienti il cui glaucoma è associato a infiammazione. “Questo richiede cautela da parte del medico, perché a volte un paziente che ha un glaucoma associato all’infiammazione può presentarsi senza alcuna prova di infiammazione al momento della valutazione”, dice il dottor Asrani. “Per questo motivo, bisogna fare molta attenzione quando si prende l’anamnesi prima di eseguire la SLT. Assicuratevi di chiedere se il paziente ha mai avuto un occhio rosso, doloroso e sensibile alla luce per giorni e giorni, se ha familiarità con le parole irite o uveite, o se ha preso steroidi in passato per quella che può essere stata considerata un’infezione da un medico o dal paziente. Inoltre, cerca i segni rivelatori dell’infiammazione quando esegue la gonioscopia, come qualsiasi cellula o bagliore nella camera anteriore.
“Se il paziente ha un’infiammazione sottostante, la SLT può risvegliarla”, continua. “In quella situazione, la pressione oculare del paziente può diventare incontrollata molto rapidamente – in molti casi, tanto che il paziente avrà bisogno di un intervento chirurgico incisionale subito. Pertanto, è fondamentale evitare di trattare i pazienti che hanno l’infiammazione come causa del loro glaucoma.
“Se non sono sicuro al 110 per cento che il paziente sia privo di infiammazione, inizierò il paziente con una prostaglandina come una specie di prova del nove”, dice. “Se il paziente dice che il collirio ha causato un po’ di sensibilità alla luce e un forte arrossamento e non riesce a tollerarlo, allora potrei essere più preoccupato per la possibilità di un’irite. Questa prova è anche utile come un modo per determinare se il paziente è in grado di gestire una goccia e ricordarsi di prenderla, e se la goccia ha effetti collaterali evidenti. Infine, quando il paziente ritorna per il trattamento laser, chiedo se il paziente è d’accordo a prendere la goccia. Vuole continuare con la goccia o vuole solo fare il laser e smettere di usare la goccia?”
– La SLT può essere utile nella chiusura dell’angolo primario dopo un’iridotomia periferica laser. “Gli studi hanno dimostrato che dopo aver aperto un angolo chiuso con un’iridotomia periferica laser, la SLT causerà ancora una riduzione della IOP”, dice la dottoressa Lin.9 “Non abbiate paura di considerarne l’uso in questi pazienti.”
– Non sottovalutate il vantaggio di ridurre la fluttuazione della IOP. “Il gruppo di Robert Weinreb, e altri, hanno dimostrato che la fluttuazione diurna nelle 24 ore viene smorzata dopo la SLT”, nota la dottoressa Lin.10 “La riduzione della fluttuazione della IOP nelle 24 ore è stata associata a una minore progressione del glaucoma. Quindi la SLT può aiutare il paziente anche se la pressione non scende così tanto.”
– L’abbassamento della pressione della SLT non è così grande nei pazienti con glaucoma a tensione normale, ma può ancora fare la differenza. “La maggior parte dei medici vi dirà che la SLT non abbassa molto la pressione nei pazienti con glaucoma a tensione normale”, dice il dottor Lin. “È vero; secondo una serie di studi, abbassa la IOP del 10 o 15 per cento, rispetto al 20-25 per cento con il glaucoma standard.11,12 Tuttavia, si tratta comunque di una riduzione statisticamente significativa. Il medico deve decidere se il 10 o il 15 per cento vale la pena per un dato paziente. Ricordate che il paziente può anche beneficiare di una riduzione della curva della pressione diurna.”
– Non preoccupatevi che i pazienti si preoccupino della necessità di ripetere il trattamento. Il Dr. Asrani dice che nella sua esperienza, il laser funziona tipicamente per almeno due anni. “Per alcuni pazienti, dura 18 mesi”, dice. “Per altri, sono tre o quattro anni. In ogni caso, cerco di fare meno promesse e più consegne, quindi dico ai miei pazienti che potremmo doverlo ripetere tra 18 e 24 mesi”. Una volta che i pazienti si sono sottoposti alla procedura, si rendono conto che è relativamente semplice; si tratta solo di una lente tenuta sull’occhio per un minuto, senza molto disagio, e non ci sono precauzioni o restrizioni post-laser. Quindi non esitano se deve essere ripetuto”.
Perle per l’uso della SLT
Quando si esegue la SLT, tenere a mente queste strategie:
– Trattare 360 gradi, non 180 gradi. “Trattare 360 gradi è più efficace di un trattamento parziale”, nota la dottoressa Lin.13 “Alcuni medici faranno solo metà del cerchio; potrebbero tornare più tardi e fare gli altri 180 gradi. I documenti hanno dimostrato che trattare 360 gradi in una sola seduta è più efficace che trattare 180 gradi.”
– Siate certi che state trattando con il laser il bersaglio corretto. Il dottor Asrani nota che questo è un errore chirurgico comune. “Intra-operatoriamente, è cruciale assicurarsi che si sta laserando il reticolo trabecolare, non la linea di Schwalbe, che a volte è pigmentata”, dice. “Bisogna anche evitare di laserare la fascia del corpo ciliare, che a volte può essere scambiata per la rete trabecolare.
Se la fascia del corpo ciliare viene laserata, il paziente avrà un’irite e uno spasmo del corpo ciliare, con cambiamenti nella rifrazione. Il paziente non otterrà alcun beneficio dal trattamento e avrà parecchi effetti collaterali.
“Questo tipo di errore del chirurgo potrebbe essere più comune di quanto ci rendiamo conto”, continua. “Succede soprattutto ai pazienti che hanno un reticolo trabecolare molto poco pigmentato. Quindi, quando si esegue questa procedura laser, bisogna avere buone capacità di gonioscopia e conoscere molto bene i punti di riferimento. Bisogna sempre essere sicuri di aver identificato l’obiettivo corretto prima di iniziare il laser”.
“Per fortuna”, aggiunge, “se si esegue il laser sulla linea di Schwalbe, che è pigmentata, non si causano effetti collaterali. Ma di nuovo, il trattamento sarà completamente inefficace.”
– Cambiare l’angolo dello specchio quando si laserano i quadranti nasali e temporali. “Quando si sta sottoponendo al laser i quadranti superiori e inferiori, il laser colpisce il reticolo trabecolare all’estremità”, sottolinea il dottor Asrani. “Tuttavia, quando si esegue il laser nei quadranti nasali e temporali, è necessario angolare lo specchio in modo che il raggio del laser colpisca il reticolo trabecolare perpendicolarmente, non ad angolo. Se colpisce ad angolo, stai effettivamente facendo solo 180 gradi di SLT, non 360 gradi, perché i lati laterali sono appena sfiorati dal laser. Spostare lo specchio e angolarlo è di vitale importanza”. Il dottor Asrani aggiunge che questo è il motivo per cui i chirurghi dovrebbero seguire un corso o lavorare con un chirurgo esperto prima di tentare la SLT.
– Fare attenzione a un picco di pressione postoperatoria. Il dottor Asrani spiega che ci sono due diversi tipi di picchi di pressione che a volte possono verificarsi dopo la SLT. “Il primo tipo di picco post-laser si verifica casualmente in circa il 15 o 20 per cento dei pazienti con laser SLT”, osserva. “Di solito è di breve durata, e non abbiamo modo di prevedere chi avrà un picco. Per questo motivo di solito facciamo aspettare ogni paziente in ufficio dopo la SLT per confermare che non ci siano picchi di pressione. Se c’è, riportiamo la pressione giù prima di lasciare che il paziente vada a casa”.
“L’altra categoria di picchi di pressione è quella in cui la pressione diventa molto alta entro una settimana circa”, aggiunge. “Questi pazienti – tipicamente casi di glaucoma associato all’uveite che ci sono sfuggiti – avranno un brutto mal di testa e aloni intorno alle luci perché la pressione è salita a 50 e 60. Questi occhi avranno bisogno di una chirurgia incisionale. Tuttavia, questo è abbastanza raro.”
– Non preoccupatevi della diminuzione dell’efficacia se state aggiungendo SLT a una prostaglandina. “C’è una certa preoccupazione sull’efficacia della SLT quando i pazienti sono già in monoterapia con prostaglandine, perché le prostaglandine e la SLT sembrano funzionare attraverso un meccanismo d’azione simile – aumentando il deflusso – e forse anche attraverso meccanismi molecolari simili”, dice il dottor Lin. “Tuttavia, almeno uno studio ha rilevato che l’efficacia della SLT è simile alla terapia iniziale in questa situazione.14 Quindi avere una prostaglandina a bordo – la prima goccia più comune negli Stati Uniti – non sembra ridurre il beneficio della SLT. “In teoria, il trattamento con steroidi dopo la SLT può ridurre la sua efficacia”, dice il dottor Lin. Io uso solo un collirio steroideo subito dopo la procedura, invece di continuare per diversi giorni”. Tuttavia, almeno uno studio ha rilevato che le gocce di steroidi postoperatorie non hanno influito sull’efficacia della procedura. “15
– Considerare di offrire la SLT come seconda opzione. “L’accettazione della SLT tra i pazienti con glaucoma è molto alta quando viene offerta al posto di un secondo collirio”, nota il dottor Asrani. “In genere, le gocce di prima linea sono prostaglandine che vengono dosate una volta al giorno. Un secondo collirio vi darà almeno un’ulteriore diminuzione del 20% della pressione, ma è tipicamente preso due o tre volte al giorno, che non è molto pratico per la maggior parte delle persone. Quindi questo è il punto in cui molti pazienti sono disposti a provare la SLT, se non l’hanno già fatto come trattamento di prima linea. Il dottor Saheb è d’accordo, notando che alcuni pazienti possono anche essere più ricettivi al laser come risultato dell’aver preso una goccia. “La prima volta che si suggerisce il trattamento è sempre il più grande shock”, dice. “Trovo che alcuni pazienti che iniziano con i farmaci e hanno bisogno di un ulteriore trattamento sono più aperti al trattamento laser dopo un anno o due di accettazione della loro malattia rispetto alla diagnosi iniziale. Inoltre, sanno quanto possano essere scomode le gocce. Se il paziente ha difficoltà a ricordare di prendere una goccia una volta al giorno, l’idea di prendere un flacone una volta al giorno e un secondo flacone due volte al giorno può essere opprimente. Inoltre, ogni volta che si aggiunge un’altra goccia, la probabilità che il paziente rimanga accondiscendente e aderente diminuisce. E naturalmente, la SLT come secondo trattamento eviterà gli effetti collaterali e i conservanti che sarebbero associati a farmaci aggiuntivi.”
Guardando avanti
Il dottor Asrani nota che si stanno sviluppando nuove tecniche SLT che potrebbero rendere più facile l’applicazione del trattamento senza abilità gonioscopiche e potrebbero causare ancora meno disagio post-trattamento. “Un recente articolo di Michael Belkin, MD, in Israele, ha testato l’efficacia dell’applicazione della SLT esternamente alla sclera dell’occhio”, dice.16 “Questo approccio è stato efficace quasi quanto la tecnica standard, e potrebbe essere più interessante per i chirurghi perché non richiede abilità gonioscopiche. Naturalmente, la popolarità della SLT potrebbe anche essere influenzata dall’avvento di nuove gocce più efficaci e da nuove tecniche di somministrazione dei farmaci che potrebbero eliminare molti degli svantaggi dell’uso delle gocce di oggi”.
Il dottor Lin aggiunge che anche le nuove opzioni di farmaci avranno un impatto. “Avremo presto opzioni come il latanoprostene bunod, che è una modifica del latanoprost, e gli inibitori della rho kinasi come quello sotto esame della FDA da Aerie Pharmaceuticals”, dice. “Penso che entrambi saranno approvati quest’anno e cambieranno il panorama. Gli studi dimostrano che il latanoprostene bunod funziona anche meglio del latanoprost.17 In precedenza, se il latanoprost non funzionava, si poteva passare alla SLT. Ora avrete un altro strumento dal lato dei farmaci che potrebbe abbassare la pressione dal 33 al 35%. Il paziente non fa alcun lavoro in più se si cambiano le gocce; continua a usare una goccia al giorno, ma può ottenere più efficacia con lo stesso sforzo. Quindi il ruolo della SLT può essere modificato man mano che questi nuovi farmaci diventano disponibili”. RASSEGNA
Il dottor Saheb è consulente per Alcon Novartis, Allergan, Bausch + Lomb, Johnson & Johnson Vision, Glaukos e Zeiss, e ha borse di ricerca con Ivantis e Aerie Pharmaceuticals. La dottoressa Lin è consulente per Allergan, Aerie, Eyenovia, AlEyeGN e Iridex. Il Dr. Asrani non ha legami finanziari con nessun prodotto discusso.
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