考察
NMIBC患者の治療は、さまざまな手技や介入を含んでいる。 器具を用いた膀胱内化学療法は、受動的拡散療法に比べて有効性が高いと考えられる。 EMDAとC-HTを従来の治療法と比較した研究では、NMIBC患者の膀胱内治療を改善する可能性を示す有望な結果が得られています10
治療サイクルごとに、膀胱鏡検査と、膀胱鏡検査終了時に採取した尿細胞診を実施しました。
尿細胞診の報告にはTPSを使用し、このシステムに従い、細胞診は以下の4つのカテゴリーに基づいて行われました。 1)NHGUC、2)AUC、3)SHGUC、4)HGCUの陽性。 細胞診レベルでは、1）N/C比の上昇、2）核のハイパークロマシア、3）不規則な核膜（クロマチン縁または核縁）、4）不規則なクロマチン（粗いまたは塊状）の4項目を考慮した。 AUCの診断は、N/C比が上昇し（>0.5）、核のハイパークロマシア、不規則な核膜、不規則な粗い塊状のクロマチンのうち1つのみが存在する非表在性・非変性尿路上皮細胞に留保された。
SHGUCの診断には、非表在性・非変性尿路上皮細胞におけるN/C比の上昇（少なくとも0.5～0.7）と中等度から重度のハイパークロマシアといった2つの主要な基準が必要であり、不規則な塊状クロマチンや著明な不規則核膜といった細胞学的特徴のうち少なくとも1つが必要であるとした。 定量的な基準も必要であり、SHGUCの診断は少数の重度の異常細胞を持つ症例に限られていた（一般的に< 10）11。SHGUCのカテゴリーでは、非変性尿路上皮細胞において細胞学的特徴を評価する必要がある。 実際には、細胞変性を伴う核は、ハイクロマチックで “blown-up “に見え、細胞質が不完全であるためにN/C比が偽りなく増加し、核膜は脱水により不規則に見えることがある。
このようなケースでは、多数の変性した尿膜細胞が頻繁に観察され、細胞変性は、不完全な細胞質、保存不良のクロマチン細部、または不連続な核膜という形で現れます12
今回の研究で調べた尿サンプルは、膀胱鏡検査で採取されたもので、このようなタイプのサンプルは、排泄された尿サンプルと比較して、非尿膜細胞の混入がなく、固定プロセスの遅れによる変性の可能性を低減しています。
EMDAまたはC-HTで治療し、細胞学的にAUCと診断された患者について検討したところ、その後の生検で組織学的にHGUCまたはCISと診断された割合は、それぞれ67％と64％であった。 これらの割合は、その後のHGUCまたはCISの組織学的診断に対するAUCの予測能力に関して、これまでの研究で報告された値よりも高かった。 AUC診断後に生検で証明されたHGUCまたはCISを検出するリスクは、8.3％から37.5％であることが実証されている。 実際、AUC診断を受けた患者の追跡調査では、尿路結石症、膀胱炎、良性前立腺肥大症、腎疾患、膀胱内化学療法、BCG免疫療法などの「良性」疾患が幅広く認められている。
EMDAおよびC-HT治療を受けたAUC群において、尿膜変性細胞に基づいてSHGUCと診断された症例を分離したところ、このグループでは、組織学的なHGUCまたはCISのリスクが、EMDA/MMC治療を受けた患者では92.3％、C-HT治療後の患者では93.3％に達していた。 残りのAUC症例では、組織学的悪性腫瘍のリスクはそれぞれ25％、20％であり、TPSのAUCカテゴリーの悪性腫瘍のリスクと非常によく似ています。
従って、今回の研究でEMDAまたはC-HTで治療を受けた患者において、細胞学的にAUCと診断された後の生検時にHGUCまたはCISが検出されるという異常なリスクは、このAUCグループには、細胞学的に悪性の特徴がわずかな「変性尿路上皮細胞」にしか観察されない症例が含まれていると考えることで説明できるという仮説が立てられます。このような患者については、TPSによれば、SHGUCの診断を下すことはできません。
変性した細胞でSHGUCと診断された症例を含むSHGUCカテゴリーを検討したところ、EMDA/MMCを投与された患者とC-HT/MMCを投与された患者の両方が、細胞変性を伴う症例を除くSHGUC患者のグループよりも良好であり、この知見はその後の生検で証明されたHGUCまたはCISと相関していた（それぞれP = 0.0269およびP = 0.0049）（表1および2）。
本研究のデータは、不完全な細胞質、高色素性核、不規則な塊状クロマチン、または不規則な核膜を有する少数の孤立した尿路上皮変性細胞は、新生物細胞と考えられ、SHGUCの診断が可能であることを示唆しているように思われる。
SHGUCカテゴリーを定義する細胞学的特徴は、変性した尿路上皮細胞にも使用可能であり、細胞変性はTPSにおけるSHGUCカテゴリーからの除外基準を構成すべきではないという仮説は、HGUCの診断におけるTPSの影響に関するDeshpandeとMcKeeによる最近の研究によって支持されました20。 この論文で、著者らは、細胞変性を伴う症例であっても、SHGUCの細胞学的診断は、AUCカテゴリーに割り当てられる症例数を減少させ、その後のHGUCの組織学的診断に対する予測精度を向上させることにより、TPSの性能を向上させるようであることを実証しました20。
さらに、TPSに記載されている主要な細胞学的基準の1つであり、尿路上皮変性細胞で強く損なわれるN/C比は、保存状態の良い尿路上皮細胞でも不完全であり、観察者間の再現性が低く、多くの限界があることが最近明らかになりました21。
Cowanらは、腫瘍性の標本では、幅広い範囲の細胞形態学的変化が存在し、時にはHGUCの診断のためのTPS基準をすべて満たす稀な細胞のみが存在することを示した。 さらに、HGUCと細胞学的に診断された標本では、多数の新生物細胞が変性していることが観察され、変性した変化を分析すると、著者らは、高クロム核、極めて不規則な核境界、核隆起部の凝縮したクロマチンを有する尿路上皮細胞や、不完全な細胞質、保存された大きな高クロム核、不規則な核膜の結果としてN/C比が変化した細胞を記述している。 TPSの基準では、退化した細胞は無視されるべきである。
今回の研究結果は、EMDAまたはC-HTで治療を受けた患者の膀胱鏡検査で採取された尿サンプルでは、変性した尿路上皮細胞であってもSHGUCの診断が可能であることを示唆しているが、細胞変性は正常細胞または腫瘍細胞のいずれかに関与する治療の「生理的」結果である可能性を念頭に置いている。 このような場合には、蛍光in situハイブリダイゼーションなどの補助的な検査法を用いて、変性した尿路上皮細胞においてどのような細胞学的特徴が悪性を示しているかを明らかにすることができるだろう。