マネージドケア
各州のメディケイドプログラムでは、包括的なリスクベースのマネージドケア、プライマリーケアケースマネジメント（PCCM）、限定給付プランという3つの主要なタイプのマネージドケアを採用しています。
包括的なリスクベースのマネージドケア。 2016年には、49州のメディケイド加入者の68％が包括的リスクベースのプランに登録していた（CMS 2016）。 メディケイドにおける包括的リスク契約は、入院患者向けの病院サービスに加えて、次のサービスのうちいずれか1つ、または次のサービスのうち少なくとも3つをカバーしなければならない：外来病院、農村部の診療所、連邦適格保健センター、検査・X線、看護施設、早期・定期的なスクリーニング・診断・治療（EPSDT）、家族計画、医師、または在宅医療サービス。 州は、ビヘイビアヘルスサービス、口腔衛生サービス、非緊急輸送などの特定のベネフィットを上限付きベネフィットパッケージから除外し、これらのベネフィットをFFS（Fee for Service）または限定ベネフィットプランで別途提供することができます。
プランは、対象となるサービスを提供するための費用を賄うために、各加入者に代わって、州からMCOに毎月、人頭分担金（保険料）を支払います。 この支払いは、支払いの対象となる期間中に特定の受益者がサービスを受けたかどうかにかかわらず、州が行うものです。 逆に、医療損失率と呼ばれる一定額以上を医療やその他の品質向上のための活動に費やすことを前提に、余剰の支払いの一部を利益や再投資のために保持することが認められています。
また、州は、包括的なメディケイドのベネフィットパッケージの一部をMCOと契約し、特定のベネフィットを切り出したり、除外したりして、フィーフォーサービスや限定的なベネフィットプランを通じて提供することもできます。 包括的なマネージドケアにどのサービスを含めるか、あるいは除外するかについては、州によって大きな違いがある。 行動保健サービスは、メディケイドプログラムで最も一般的に切り離されるサービスである。 その他の一般的な除外項目には、歯科サービス、薬局、非緊急輸送給付がある。 サービスがマネージドケアのベネフィットパッケージから切り離されている場合、ヘルスプランはこれらのサービスを提供する責任を負わず、またこれらのサービスに対する支払いも受けない。 しかし、州と医療保険者は、医療提供システム間のケアを調整し、連邦政府の行動医療平準化規則を確実に遵守する責任があります。
管理型長期サービス・サポート（MLTSS）プログラムは成長しました。 2016年7月1日時点でマネージドLTSS（MLTSS）プログラムを運営していた州は20州で、2015年の19州から増加しました。 2016年7月1日時点で、100万人以上（1,041,899人）のLTSS利用者がいましたが、デラウェア州、フロリダ州、アイダホ州、イリノイ州、ロードアイランド州の加入者142,882人のサブセットを除くと、LTSS利用者ではない人もいます（これらの州はLTSS利用者だけを報告することはできません）。 両年のMLTSS加入者のうちLTSS利用者を報告している19州のうち14州が、2015年から2016年にかけてLTSS利用者の数が増加したと報告しています（CMS 2016）。
また、一部の州では、包括的なマネージドケアプログラムを利用して、メディケイドとメディケアの両方のプログラムの資格を持つ個人に対する保障をよりよく統合しています。 メディケア・センター内の連邦調整医療事務局は、メディケイド・サービス（CMS）が、ケアの改善、プログラムコストの削減、プログラム間の調整の改善を目的とした実証プロジェクトである「ファイナンシャル・アライメント・イニシアチブ」を実施しています。 このイニシアチブの一環として、CMS、州、MCOの3者間で、二重資格者のメディケイドとメディケアの連続した全給付に対するブレンドされた上限料金を含む契約を締結するキャピテートモデルを採用しています。 2017年12月時点で、13州が実証プログラムを運営し、約40万4000人を登録しています。
MedicaidとMedicareの二重資格を持つ受益者のためのFinancial Alignment Initiativeについてはこちらをご覧ください。
PCCM。 2016年には16の州がPCCMプログラムを運営し、総登録者数は540万人であった（MACPAC 2018）。 PCCMは、マネージドケアとFFSの両方の側面を取り入れている。 PCCMプログラムでは、各加入者は指定されたプライマリーケアプロバイダー（PCP）に割り当てられ、PCPは月々のケースマネジメント料を支払い、ケアマネジメントとコーディネーションの責任を負う。 個々のプロバイダーは財務上のリスクを負うことはなく、対象となるサービスに対してFFSベースで支払いが継続されます。 州は、一般開業医、家庭医、内科医、産婦人科医、小児科医のほか、州のオプションとして、医師助手、看護師、認定看護師、助産師など、どのようなタイプの医療従事者がPCPになれるかを決定することができます。
いくつかの州では、必要性の高い加入者に集中的なサポートを提供したり、パフォーマンスや品質に関する指標の使用を増やしたり、個々のプロバイダーに実践的なサポートを提供するために、調整されたケアマネジメントの機能を追加することで、PCCMプログラムを強化しています（Verdier et al. 州は、プライマリーケアのケースマネジメントサービスに加えて、さまざまな機能を提供する組織と契約することができます。 例えば、電話や対面による集中的なケースマネジメントの提供、看護師によるトリアージ・アドバイスラインの運営、加入者のケアプランの作成、加入者への働きかけや教育活動の提供、顧客サービス・コールセンターの運営、プロバイダーのプロファイリングや業務改善を行うためのプロバイダーの請求、利用、業務パターンの見直し、品質向上活動の実施、行動保健システムやプロバイダー、長期サービス・サポートシステムやプロバイダーとの連携などが挙げられる。 州によっては、一部の給付（例：交通手段、口腔衛生サービス）や、特定の対象者（例：精神科の入院サービスを必要とする人）に対するサービスを管理するプランと契約しているところもあります。 これらの限定給付プランは、一般的に人頭分担方式で支払われ、リスクを負う場合もあれば、負わない場合もある（一般的に、プランがリスクを負うのは、対象となる給付に入院サービスが含まれる場合のみであり、行動保健限定給付プランの中にはこれを含むものもある）。 限定給付プランは、FFS加入者、マネージドケア加入者、またはその両方にサービスを提供するために使用することができる。
- PIHPは、他のサービスと同様に、入院患者向けの病院や施設でのサービスを提供する。
- PIHPは、入院患者を対象とした病院や施設のサービスを提供しますが、精神科の入院患者や、精神科と薬物乱用者の入院患者を対象としたサービスを提供することがほとんどです。
- PAHP は一般的にサービス範囲が非常に狭く、通常、交通費の給付、口腔衛生サービス、非施設型メンタルヘルスの給付、疾病管理など、1種類のサービスしか提供しません。
33の州とコロンビア特別区では、リミテッド・ベネフィット・プランの取り決めがあります。 2016年の時点で、15州が行動保健限定給付プラン、15州が非緊急輸送業者、10州が歯科プラン、4州がMLTSS限定給付プランと契約している（MACPAC 2018）
CMSによると、約1,120万人のメディケイド加入者（約14%）が行動保健プラン（PIHPおよびPAHP）に加入している。 約30万5000人の加入者がLTSSのみのマネージドサービスを受けており、これはメディケイド総人口の約0.4％にあたります。 歯科医療プランへの加入者は約670万人で、メディケイド総人口の約9.7％である。 交通機関の限定給付プランに加入しているのは約1340万人で、全体の17％である。 その他」と表示された限定給付プランは、メディケイド総人口の1.8パーセントを占める（MACPAC 2018）
TABLE 1. メディケイドFFSとメディケイド・マネージド・ケア・アレンジメントの概要
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システムの主な機能 |
FFS | 包括的なリスクベースのプラン | 包括的なリスクベースのプラン | PCCM |
制限付きの |
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| プロバイダの参加要件 | メディケイドの料金を全額負担することに同意する、州で認可された意欲的なプロバイダなら誰でも参加できます。 | ネットワークのサイズと場所の基準を満たす必要があります。 | PCCMプログラムは、州の追加要件を満たし、特定のサービスポリシーに同意しなければならない場合があります。 | プランは、包括的なリスクベースのマネージドケアプランのプロセスと同様に、プロバイダのネットワークと契約し、ネットワーク要件を満たす必要があります。 | ||
| 加入者のケアを求めるルール | 典型的には、加入者はどの参加プロバイダーからでもケアを受けることができます。 |
プランでは、緊急性のない紹介やケアマネジメントに関するルールを設定し、州の要件や監督に従います。
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加入者は、緊急時を除いて、様々な種類の専門家の診察を受けるために、PCPによる紹介を必要とする場合があります。 | プランは、緊急時の紹介やケアマネジメントに関する規則を定めています。 | ||
| 登録者のためのナビゲーション・サポート | オープン・アクセス; 登録者は、適切な利用可能なサービスをどこでどのように求めるかについての規則やガイダンスを持っている場合もあれば、持っていない場合もあります。 | 一般的に、保険会社は加入者にハンドブックを提供し、加入者のニーズを決定するために最初の健康評価を行わなければなりません。 | PCCMプログラムは、追加のナビゲーションサポートや適切なプロバイダーを特定する方法を提供します。 | 提供されるサービスの種類によっては、包括的なリスクベースのプランと同様に、加入者のためのナビゲーションサポートを提供することができます。 | ||
| Performance Monitoring and Quality Supervight | 個々の加入者の成果に対するプロバイダーの説明責任は、一般的には正式なものではありません。 | プランは外部の品質レビューを実施しなければならず、特定のパフォーマンスデータ（例：HEDIS）を報告し、特定の品質改善活動を行わなければなりません。 | FFSと同じですが、潜在的にPCCMパフォーマンスのモニタリングに関連した特定のメトリクスがあります。 | PIHPは年次の外部品質レビューを実施しなければならず、提供されたサービスに適用されるパフォーマンスデータの報告を求められることがあり、特定の品質改善活動を実施しなければなりません。 |
注意事項。 FFSはfee for service。 HEDISとは、Healthcare Effectiveness Data and Information Setの略。 NCQAはNational Committee for Quality Assuranceの略。 PCCMはPrimary Care Case Managementの略。 PCPとはPrimary Care Providerのことです。 URACは、もともとUtilization Review Accreditation Commission（利用審査認定委員会）として知られていましたが、1996年以降、その頭文字のみで呼ばれています。 州によっては、プログラムを運営するために業者と契約しているところもあります。これらの業者は、管理サービス機関（ASO）と呼ばれ、通常、管理サービスを提供するためにリスクを伴わない料金を支払っています。 連邦法や規則では定義されていないが、ASOの構造によっては、マネージドケアに分類される場合もあれば、そうでない場合もある。 限定給付型プランは、対象となる給付や州との契約形態によって、上記の主要なシステム機能の要素をすべて備えている場合もあれば、一部備えていない場合もある。 例えば、行動保健サービスや口腔保健サービスを提供する限定給付プランと州との契約には、ネットワークの構築、サービスを求める加入者への支援、会員向け資料の作成などに関する要件が含まれる場合がある。 なお、PAHPには、外部の品質審査を行う義務はありません
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