冒頭で、米国は最高レベルのコストと不平等なアクセスを抱え、平均的な健康上の成果しか得られていないと述べました。 下の図（どの図かというと、OECD（The Organization for Economic Co-operation and Development）のデータを示しています。 OECDは、加盟している34カ国の経済や政策に関するデータを収集しています。 健康は、多くのトピック分野のひとつです。
「質とは、個人や集団に対する健康サービスが、望ましい健康上の結果をもたらす可能性を高め、現在の専門的な知識と一致している度合いのことである。”
Institute of Medicine , McGlynn, 1997, as quoted in Shi & Singh, 2008
Shi and Singh (2013)によると、ミクロ的視点とマクロ的視点の両方が質を決定するとのことです。 例えば、ミクロの品質指標としては、小領域のばらつき、医療過誤、患者満足度、QOL、健康アウトカムなどが考えられます。 マクロ的な質の指標としては、コスト、アクセス、集団の健康などが考えられます。
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マイクロ品質指標 td |
マクロ品質指標 td 品質指標 |
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品質を決定する上で、Structure, 品質を決定するストラクチャー、プロセス、そしてアウトカムは、以下のように密接に関連しています。
- 構造
- プロセス
- 成果
基本的にはこれらは水平方向につながっています。 構造的な特徴は、プロセスに影響を与え、情報を与えます。
品質向上においては、「測定できないものは改善できない」と言われます。 それは本当でしょうか？ そうかもしれません。 あるいは、改善を追跡できないかもしれません。
患者中心の視点に立てば、私たちは何に最も関心を持つべきでしょうか。 アウトカムです。 患者にとってどのような結果になるのかを知りたいのです。 私たちは何を測定する傾向があるでしょうか？ プロセスです。 なぜでしょう？ それは、私たちがコントロールできる（改善できる）ものであり、最も簡単に測定できるものだからです。
例を考えてみてください。 ある診療所でフォローしている患者さんのコホートにおいて、心血管疾患による死亡率を下げたいとします。 これを測定するのは難しいことです。 コホートがかなり古いものでない限り、結果を見るのに長い時間を待たなければならないかもしれませんし、見ることすらできないかもしれません。
それに加えて、もう一つの問題があります。 健康のうち、医療に起因するものはどれくらいあるのでしょうか？ 人種、収入、教育が違いを生むことがわかりました。 PMDはこれらの患者の特徴を変えることができるでしょうか？ 生物物理学的な観点から、心血管疾患に影響を与えると考えられるものは、遺伝、食事、糖尿病、年齢（結果を年齢調整することはできますが）、肥満、喫煙など、数え上げればきりがありません。
診療所では何を測定することにするでしょうか？ 患者のコレステロール値 – 患者の転帰。 繰り返しになりますが、医師がそれにどれだけ影響を与えるかです。 あなたは、絶対的な指標を見ています。 コレステロール値が350（高い）で来院した患者が、PMDと協力して200（まだ高い）に下げたとしたらどうでしょう。
特に電子記録のある診療所では、次のようなことが測定されるかもしれません。コレステロールの検査を受けた患者の割合（プロセス）、コレステロール値が高い患者のうち適切な薬物療法を受けている患者の割合、コレステロール値が高い患者のうち食事や運動に関するカウンセリングの記録がある患者の割合
これらのプロセス指標は、心血管死亡率という点で患者に起こることに実際に重要なのでしょうか？ 答え: 不明です。