Guinguette Marais Poitevin

Indications

高血圧（HTN）は、心血管疾患を増加させる主要な原因の1つと考えられています。

2017年の米国心臓病学会（ACC）および米国心臓協会（AHA）のHTNステージの定義は以下の通りです。

• 正常な血圧（BP）：収縮期血圧が120未満、拡張期血圧が80未満。
• 上昇した血圧：収縮期のBPが120～130、拡張期のBPが80未満
• 第1段階のHTN：収縮期のBPが130～139、拡張期のBPが80～89
• 第2段階のHTN：収縮期のBPが140以上、拡張期のBPが90以上。
• 高血圧クリーゼ：収縮期BPが180以上および/または拡張期BPが120以上

2019年ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease：血圧が高めのすべての患者は、初期治療として、減量、心臓に良い食事、身体活動の増加、低ナトリウム食、アルコール摂取の制限などのライフスタイルの修正が推奨されています。

ステージ1の高血圧患者では、心血管イベントから患者を守るために、10年間のASCVDリスクが10％以上の場合は、BP130/80未満を目標に降圧薬を開始することが推奨されています。

ステージ1のHTNで10年ASCVDリスクが10％未満の患者には、生活習慣の改善策が推奨されています。

ステージ2のHTNでは、10年ASCVDリスクが10％未満であっても、すべての患者に降圧薬を開始し、BPを130/80以下の目標値に下げることが推奨されています。

慢性腎臓病の患者では、目標血圧は130/80です

2型糖尿病（T2DM）の患者では、BPが130/80以上であれば降圧薬の投与を開始し、BPを130/80以下にすることを目標とすることが推奨されています。

降圧薬治療は、通常、生活習慣の改善による保存的管理に失敗した後、単剤療法として開始されます。

血圧を下げることは心血管系のリスクを減らすことになり、収縮期血圧を130mmHg以下に維持することは、心不全、糖尿病、冠動脈疾患、脳卒中、その他の心血管系疾患を持つ患者の合併症を防ぐことが示されています。 初期の単剤療法に対する反応は、年齢や人種によって影響を受けます。

HTNの治療に使用される降圧薬には複数のクラスがありますが、治療の第一選択として使用される最も推奨されるクラスは以下の通りです。

チアジド系利尿薬

カルシウム拮抗薬

アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬およびアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）

チアジド系利尿薬

チアジド系およびチアジド系利尿薬は、通常、高血圧治療の第一選択薬である。 JNC8のガイドラインでは、アンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬が適応となるような慢性腎臓病の証拠がない限り、人種を問わずすべての年齢層において、チアジド系利尿薬を高血圧症の第一選択薬として使用することができる（単独または他の抗高血圧薬との併用）としている。

Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial ALLHAT studyでは、禁忌でない限り、高血圧治療の第一選択薬としてサイアザイド系利尿薬を推奨しています。

ヒドロクロロチアジドを単剤で1日12.5mgまたは25mg投与したところ、高血圧の治療効果は認められませんでした。

ヒドロクロロチアジドの単剤投与（12.5mgまたは25mg/日）では、罹患率や死亡率を低下させる証拠はなかった。

チアジド系利尿薬（クロルタリドンおよびインダパミド）は、低コストで心血管疾患を予防する効果に優れていることが実証されている。

サイアザイド系利尿薬（クロルタリドン、インダパミド）は、低コストで心血管疾患の予防に優れていることが実証されており、高血圧の第一選択薬として開始することが推奨されています。 複数の研究により、高血圧治療において、サイアザイド系利尿薬（クロルタリドン、インダパミド）はヒドロクロロチアジドよりも有効であることが示されている。

クロルタリドンは、高血圧症の単剤療法として開始するのに適した薬剤です。

クロルタリドンは、高血圧の単剤治療を開始する際に選択される薬剤であり、血圧をコントロールし、死亡率と罹患率を予防するために最も優れた利尿薬であることが研究で示されています。 研究者が24時間の外来血圧をモニターした場合、ヒドロクロロチアジドよりも血圧を下げる効果が高い。 診察室での血圧測定値と24時間の外来血圧測定値を比較した研究では、ヒドロクロロチアジドの方が日中の効果が短い。

Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial（ALLHAT）では、クロルタリドンを12.5～25mg/日投与することで、収縮期血圧が7～8mmHg低下することが示された。

クロルタリドンは、アムロジピンやリシノプリルと比較して、骨盤骨折の発生率が低いことが示されたため、高齢の骨粗鬆症患者の第一選択薬となっています。 クロルタリドンはメシル酸ドキサゾシンと比較して、心血管疾患の予防に優れており、リシノプリルと比較して、脳卒中や心不全の発症を含む心血管疾患の予防に優れており、アムロジピンと比較して、心不全の予防に優れていることがわかった。

カルシウム拮抗薬CCB

サイアザイド系利尿薬と同様に、CCBはJNC8のガイドラインで、年齢や人種を問わず、すべての高血圧患者に対して、単独または他の抗高血圧薬との併用で第一選択薬として使用することが推奨されている。ただし、ACE阻害薬やARBが第一選択薬として推奨されている慢性腎臓病患者は例外である。

CCBはサイアザイド系利尿薬と同様に心不全以外のすべての心血管イベントを減少させることが示されており、患者がサイアザイド系利尿薬に耐えられない場合、サイアザイド系利尿薬の最良の代替薬として使用することができます。

CCBはジヒドロピリジン系と非ジヒドロピリジン系の2つのグループに分けられます。 一方、心臓の収縮性や伝導性にはあまり影響を与えません。 このため、HTNの管理に多く使用されています。

非ジヒドロピリジン系薬剤は、血管拡張作用が弱く、心臓の収縮力や伝導に対する作用が強い。

アフリカ系の患者では、心不全や慢性腎臓病の証拠がない場合、高血圧の初期治療としてCCBやサイアザイド系利尿剤を使用する必要があります。

長時間作用型のニフェジピンは、アムロジピンと比較してより高い降圧作用を示します。

ジヒドロピリジンは、うっ血性心不全（CHF）の一次治療ではないが、これらの患者において、より良い血圧コントロールや狭心症のための安全な追加治療である。

非ジヒドロピリジン系薬剤は、駆出率の低下したCHF患者、第2度および第3度の心ブロック、および病的洞不全症候群の患者では比較的禁忌である。

ある試験でバルサルタンと比較した場合、アムロジピンは24時間の外来血圧をより良好にコントロールすることがわかった。 ASCOT試験では、アムロジピンはアテノロールと比較して、心血管疾患のリスクを低下させる効果が高く、糖尿病の発症リスクも低いことが明らかになった。

ACE阻害薬とARB

ACE阻害薬とARBは、心不全や慢性腎臓病の患者さんに選択される降圧薬です。 蛋白尿が認められる慢性腎臓病患者の第一選択薬として適応されている。 JNC8のガイドラインでは、黒人以外の患者の高血圧治療の第一選択薬として、サイアザイド系薬剤、CCBとともに、この2種類の降圧薬が挙げられている。

降圧効果とは別に、心血管疾患のリスクが高い患者では心筋保護効果があることが証明されています

両クラスの降圧薬は同様の効果を持ち、治療の適応も同じで、左心室機能障害、糖尿病、収縮機能障害、前梗塞を伴うST上昇型心筋または非ST上昇型心筋を有する患者の第一選択治療として推奨されています。

サイアザイドはACE阻害薬よりも血圧低下と脳卒中予防に優れており、CCBはACE阻害薬よりも血圧低下と脳卒中・心不全予防に優れている。

ラミプリルは症候性心不全患者や駆出率の低い無症候性患者に使用することで、死亡率、脳卒中、心筋梗塞の発生率を低下させることが示された。 今回の研究では、ペリンドプリルは、安定した冠動脈疾患を有し、収縮機能障害が正常な患者に使用した場合、心血管イベントを減少させることが分かった。

ラミプリルとテルミサルタンの比較では、糖尿病患者や心不全患者において両者は同等の効果を示し、テルミサルタンの方が血管浮腫が少ないことが示された。

β遮断薬

β遮断薬は、心不全や心筋梗塞などの特別な適応がない限り、高血圧の一次治療には適応されない。

β遮断薬は、若年層では心血管疾患の罹患率や死亡率の低下と関連しているが、65歳以上の患者では予防効果が低く、脳卒中のリスクが高まることが指摘されている。

併用療法

患者が高血圧症の単剤治療に失敗した場合、併用療法を検討する必要がある。 第2期高血圧症の患者には、2種類の降圧剤の併用を治療の選択肢とすべきである。 ある研究では、異なるクラスの2つの薬剤を併用した場合の血圧低下は、1つの薬剤の投与量を2倍にした場合の約5倍であることが示されています。

ARB-利尿薬またはACE阻害薬-CBBの併用療法は、β遮断薬-利尿薬の併用療法よりも優れています。 β遮断薬と利尿薬の併用は、糖尿病の発症率が高くなる。 臨床家は、心不全、頻脈、MRI後の患者のようにβ遮断薬が適応となる場合には、β遮断薬を含む併用療法を用いるべきである。

CCBと利尿薬の併用療法は、ARBやACE阻害薬をベースにした併用療法が好まれるため、併用療法が必要な場合には、これらのタイプの併用療法（ACE阻害薬やARBをベースにした併用療法）をCKD患者に使用すべきである。

ベナゼプリル-アムロジピン併用療法は、ベナゼプリル-ヒドロクロロチアジド併用療法に比べて、リスクの高い患者の心血管イベント発生率を減少させる点で優れており、腎症の進行も減少させる。

ACE阻害剤とARBの併用は推奨されない。ACE阻害剤とARBの併用は、追加された利点がなく、副作用の発生率が高いことが示された。

2つの薬剤の併用で治療目標が達成されない場合は、第3の薬剤を追加する必要があり、通常はファーストラインの薬剤群（サイアザイド系利尿薬、CCB、ACE阻害剤、ARB）の第3の薬剤を追加することになる。

患者が3剤併用療法に失敗した場合、臨床医は抵抗性高血圧症の治療を考慮し、第4の降圧剤を他のクラスから追加する必要があります。

ループ利尿薬は、推定糸球体濾過量が30mL/min以下の低値の患者において、サイアザイド系薬剤よりも有効です。 ループ利尿薬は、うっ血性心不全に伴う末梢性浮腫や、肝疾患や腎疾患などの心臓以外の原因による浮腫の治療薬として承認されています。 ループ利尿薬は、高血圧治療の第一選択薬ではありません。

カリウムを節約する利尿薬。 “ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 “は通常、第一選択薬としては使用しない。 スピロノラクトンとエプレレノンは、抵抗性高血圧症において他の降圧薬と併用すると高血圧治療に良いとされています。このグループの薬は、高血圧症の3剤併用療法に加えると効果的ですが、ACE阻害剤やARBと併用すると高カリウム血症の発生率が高くなるため、慎重に使用する必要があります。 これらの薬剤は死亡率を低下させることが証明されているため、心不全の治療に有効であり、低カリウム血症の発生率を低下させる効果がある。 スピロノラクトンは、抵抗性高血圧症の治療において、第一選択の降圧剤に追加した場合、ドキサゾシンやビソプロロールよりも血圧を下げる効果が優れている。

心不全の場合、抵抗性高血圧症の治療にヒドラジンを単独または硝酸薬と併用して追加することができる。

クロニジン：中枢性α-2アゴニストで、第一選択薬ではないが、併用療法に失敗した場合の追加薬として使用可能で、経皮吸収型が好ましい。

ミノキシジルは、患者がヒドラジンによる治療に失敗したときの選択肢であり、通常、良好な血圧コントロールを提供しますが、体液貯留を伴うため、ループ利尿薬の追加が有効です。 また、ヒドラジンは交感神経の緊張を高めるため、β遮断薬の追加が必要になることもあります。

α遮断薬は、他の第一選択薬と比較して心血管疾患の予防に効果がないため、高血圧治療の第一選択薬として使用すべきではないとされています。