心筋細胞障害の最も特異的で高感度な検査マーカーである心筋トロポニンTおよびトロポニンIは、クレアチンキナーゼMBに代わるゴールドスタンダードとなっています1,2。 トロポニンの臨床的価値は、不安定狭心症の症状を呈する患者の予後を予測する優れた可能性にあります3。 そのため、米国心臓協会/米国心臓病学会（AHA/ACC）のガイドラインや欧州心臓病学会（ESC）の「ST上昇を伴わない急性冠症候群に関するタスクフォース報告」では、トロポニン測定が診断作業や治療方針の決定において中心的な役割を果たすとされています4,5。入院時および6～12時間後に再度トロポニンを測定することで、従来用いられていた心電図やクレアチンキナーゼMBに基づくアルゴリズムよりも優れたリスク層別化が可能になることが実証されています。 トロポニンの上昇は、早期の侵襲的戦略、グリコプロテインIIb/IIIaアンタゴニスト、低分子ヘパリンが最も有効な患者を特定するのに役立つため、検査結果は30〜60分以内に得られるべきである5。
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循環器内科のルーチンにおけるトロポニン
90年代初頭に初めて導入されて以来、トロポニン測定はほとんどの救急施設でポイントオブケア検査として実施されているか、または病院の中央検査室で統計的に提供されています。 当初、正しいカットオフ値については混乱がありました。 特に多くの臨床医を悩ませたのは、異なるトロポニンIアッセイによる結果が比較できないという事実であった。 循環トロポニンIは不安定なため、分解によって失われるエピトープもあれば、変化せずに残っているエピトープもあり、その結果、測定法によって回収率が異なるのである6。一方、特許上の理由から、トロポニンT測定法は1種類しかなく、繰り返し改良されてきた結果、分析上の検出限界が下がってきている7,8。 ESCとACCのコンセンサスドキュメントでは、各検査室はカットオフ値を正常人の99％を基準にして、<10％のばらつきで個別に決定することが推奨されている2
腎不全患者を除けば、分析品質に関する上記のルールに従えば、トロポニンTとトロポニンIの結果に解釈の違いはないはずである。
非冠動脈関連のトロポニン上昇
原因不明のトロポニン上昇は非常に稀ですが、時に混乱を招くことがあります。 トロポニンの上昇は、不可逆的な心筋細胞の壊死を反映しています。 したがって、心筋炎、肺塞栓症、急性心不全、敗血症性ショックなど、急性冠疾患とは関係のない様々な病態や、心毒性薬剤の影響、冠動脈形成術、電気生理学的アブレーション、電気的除細動などの治療後にも異常値を示すことがあります。
救急外来では、肺塞栓症と心筋周囲炎が、トロポニン値の上昇を伴う最も重要な鑑別診断となります。 急性肺塞栓症では、おそらく急性の右心過負荷によりトロポニンが上昇する。 組織学的に確認された心筋炎では、トロポニンは定期的に上昇しますが、臨床的に心筋炎が疑われるだけの患者の約半数では、トロポニンも上昇します11。
明らかな心筋梗塞を伴わないトロポニンの上昇
重度の腎機能障害のある患者では、トロポニンTやトロポニンIが心筋梗塞とは結びつかないような上昇を示します。 このような上昇の理由については、まだ納得のいく説明がなされていません。 骨格筋における心臓アイソフォームの再発現は、様々な分析や研究者によって除外されている13,14。膜の完全性が失われ、遊離細胞質トロポニンプールから常に流出していることや、腎排泄障害のために正常な低濃度が増幅されていることなどが考えられる。
末期腎疾患のトロポニン陽性患者の割合は、当然ながら分析技術と選択した識別値に依存する。
末期腎不全のトロポニン陽性患者の割合は、測定技術と選択された識別値に依存しますが、最新のトロポニンT測定法は分析精度が高いため、識別値は段階的に下げることができ、腎不全患者の異常値はそれほど頻繁には見られなくなりました。 最近、Acute Coronary Syndrome Without ST Elevation Trial (GUSTO IV)において、すべてのクレアチンクリアランスレベルの胸痛を呈する患者を対象に、トロポニンTが心イベントの予測因子であることが説得力をもって示された15。しかし、腎機能障害患者が非典型的な症状を呈する場合には混乱が生じる可能性がある。 例えば、透析を受けている糖尿病患者で、症状は軽いがトロポニンTが上昇して救急外来を受診したとします。 この患者は、トロポニンが上昇した原因が何であれ、リスクが高い。 もしそれが急性冠症候群であれば、急性期のリスクは高く、ガイドラインに基づいて、早期の血管造影とIIb/IIIa拮抗薬による治療を行うべきである4,5。もしこの患者に冠動脈疾患がなければ、トロポニンは急性期の予後を予測する上で誤解を招く可能性があるが、長期的な予後を予測する上では問題ない。 このような結果は、トロポニンが有用なマーカーであることを否定するものではなく、トロポニンの測定値は、他のすべての検査結果と同様に、診断のパズルのピースとして見るべきであることを思い起こさせるものである。
腎臓内科におけるトロポニン
無症候性の腎機能障害患者において、トロポニンは現在、ルーチンの診断ワークアップの一部ではありません。-18 したがって、Appleらによる733人の患者を対象とした前向き研究は、この環境におけるトロポニンTの臨床的役割を支持する画期的なものとなっています19。 特に興味深いのは、様々な識別レベルの他の変数とは無関係に、トロポニンTレベルの上昇に伴ってリスクが徐々に上昇していることである。 0.10μg/Lと0.03μg/Lの識別値を用いた場合、トロポニンTが陽性と評価された患者の割合は20％から53％に増加した。
今回の研究では、将来の心臓イベントの指標として、トロポニンTがトロポニンIよりも優れているという、腎臓病患者を対象とした以前の観察結果も確認されました。
Appleらの知見は、循環器内科医の意思決定に役立つ情報を提供するが、腎臓内科医のリスク層別化にはさらに大きな影響を与える可能性がある。 このデータは、冠動脈疾患の症状や病歴とは無関係に、このマーカーが末期腎不全患者の日常的な臨床リスク評価に入るべきだということを示唆しているのかもしれません。 しかし、現時点では、適切な治療結果がまだ確立されていないのがもどかしいところです。 そのためには、死因をより詳細に分析し、根本的な病態生理学的メカニズムの理解を深める必要があります。 腎移植後のトロポニン値の低下は、この治療法が転帰の改善とも関連していることから、興味深い手がかりになるかもしれません18。
この論説で述べられている意見は、必ずしも編集者や米国心臓協会のものではありません。
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