Class actは、NYUの3年生と4年生の医学生が執筆するClinical Correlationsの特集です。 これらの投稿は、私たち学生がクリニックや病棟で診察した患者に関連する臨床上の疑問に対する、エビデンスに基づく回答に焦点を当てています。 掲載される前に、各コメンタリーは教員によって内容を徹底的にチェックされます。
Commentary by David Leaf, MSIV
HMG-CoA還元酵素阻害剤（スタチン系薬剤）は、LDLコレステロールを低下させる最も強力な薬剤であり、その低下率は中央値で30〜63％です(1,2,3)。 その結果、これらの薬剤は、冠動脈疾患または冠動脈疾患に相当するリスクを有する患者の第一選択薬として登場し、死亡率を大幅に低下させることが示されています(4)。(4)
従来、患者は医師からスタチンの効果を最大にするために夜間に服用するように指示されてきました(5)。 この推奨の根拠は、肝臓のHMG-CoA還元酵素活性6とコレステロール生合成(7)が夜間に最大になるという証拠と、多くのスタチンの半減期が比較的短いという証拠に基づいています。 例えば、ロバスタチン(8)、フルバスタチン(9)、シンバスタチン(10)の半減期はいずれも6時間未満である。 そのため、LDLを最大限に低下させるためには、酵素が最も活性化している間に阻害するために、夕方にスタチンを投与することが推奨されている。 実際、シンバスタチンを用いた初期の研究では、日中の投与に比べ、夕方の投与でLDLコレステロールが有意に低下することが分かっています(11)。
スタチンの夕方の投与は一般的になっていますが、いくつかの研究では、アトルバスタチンやロスバスタチンのような、より強力な新しいHMG-CoA還元酵素阻害剤に対する上記の「常識」の適用性が評価されています。 これらのスタチンは、従来のスタチンに比べて半減期が著しく長く（それぞれ14時間と19時間）(12,13)、朝と夜の投与の重要性が疑問視されている。 代謝が遅いことから予想されるように、アトルバスタチン(14,15)とロスバスタチン(16)のLDL低下作用は、投与時間帯に依存しないことが実証されている。 同様に、徐放性フルバスタチンの有効性も最近、摂取時間に影響されないことが示されました(17)。
スタチン系薬剤による治療は通常、慢性的、あるいは生涯にわたって行われるため、治療へのコンプライアンスが不可欠です(18)。1日1回投与のレジメンが患者のコンプライアンスを促進することが示されていることから(19)、従来の1日1回（朝）投与のレジメンに夜の薬を追加して複雑にすることは、コンプライアンスを低下させる可能性があると推定できます。 したがって、臨床家は、すべてのスタチンが同じような薬力学的および薬物動態学的特性を持っているわけではなく、多くのスタチンは夕方と比べて朝に投与しても同等のLDL低下効果（および間違いなくコンプライアンスの改善）が得られることを認識すべきである。
1. Levy, RI.
1.Levy, RI. A quarter century of a drug treatment of dyslipoproteinemia, with a focus on the new HMG-CoA reductase inhibitor fluvastatin. このような状況の中で、本稿では、Circulation 1993; 87(4 Suppl):III45.2. Jones, P, Kafonek, S, Laurora, I, et al for the CURVES Investigators. 高コレステロール血症患者を対象としたアトルバスタチンとシンバスタチン、プラバスタチン、ロバスタチン、フルバスタチンとの比較投与効果試験（CURVES試験）。 Am J Cardiol 1998; 81:582.
3.Rosenson, RS. Rosuvastatin: a new inhibitor of HMG-coA reductase for the treatment of dyslipidemia（ロスバスタチン：脂質異常症治療のための新しいHMG-coA還元酵素の阻害剤）。 冠動脈疾患の患者4444人を対象としたコレステロール低下の無作為化試験：Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344:1383.
5. Knopp, RH. Drug Treatment of Lipid disorders.
6. Parker, TS, McNamara, DJ, Brown, C, Garrigan, O, Kolb, R, Batwin, H, Ahrens, EH Jr. ヒトの血漿中のメバロン酸：濃度および概日リズムとヒトのコレステロール合成速度との関係。 Proc Natl Acad Sci USA 1982; 79: 3037-3041.
7. Jones, PJ, Schoeller, DA. このような状況下では、コレステロールの合成には日中の周期性が必要です。 J Lipid Res 1990; 31: 667-673. 8. Mevacor (Lovastatin) package insert.
9. レスコル（フルバスタチン）のパッケージインサート。 このようにして得られた結果が、現在の日本の経済状況です。 Zocor (simvastatin) package insert. このようにして得られた成果は、今後も継続していきます。 高脂血症患者におけるシンバスタチンの朝と夕の投与量の比較。 二重盲検法による比較試験。 Arterioscler Thromb. 1991; 11:816-26.
12. Lipitor (atorvastatin calcium) package insert.
12.Lipitor (atorvastatin calcium) package insert.Morris Plains, NJ: Pfizer Pharmaceuticals; 2003.
13. このようにして、私たちは、自分たちの生活をより豊かにすることができるのです。 Wilmington, DE: AstraZeneca; 2003.
14. Cilla, DD Jr, Gibson, DM, Whitfield, LR, Sedman, AJ.
14.Cilla DD Jr. Gibson, DM, Whitfield, LR, Sedman, AJ. J Clin Pharmacol. 1996; 36:604-9.
15. 高脂血症患者におけるアトルバスタチンの朝と夕の投与の効果について。 Am J Health Syst Pharm. 2005; 62(23):2491-4.
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16. Martin PD, Mitchell, PD, Schneck, DW. HMG-CoA還元酵素阻害剤であるロスバスタチンの健康なボランティアにおける朝または夕の投与後の薬力学的効果と薬物動態. Br J Clin Pharmacol. 2002; 54:472-7.
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18. 成人における高血中コレステロールの検出、評価、治療に関する全米コレステロール教育プログラムの報告書。 専門家パネル。 Arch Intern Med. 1988; 148(1): 36-69.
19. グリーンバーグ、RN。 患者が薬の服用を遵守することの概要：文献調査。 Clin Ther. 1984; 6(5):592-9.
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