Guinguette Marais Poitevin

今月のコラムでは、多くの一般外科医が行っている処置である大腸内視鏡検査に関するコーディングと償還に関する質問を取り上げます。

コーディングの問題

大腸内視鏡検査のコーディングに関する混乱の多くは、スクリーニングと診断用大腸内視鏡検査の二分法から生じています。 スクリーニング大腸内視鏡検査は、大腸がんやポリープの有無を検査するために、症状のない人に対して行われる検査と定義されています。 スクリーニング検査中にポリープや癌が発見されても、スクリーニングの意図は変わらない。 サーベイランス大腸内視鏡検査は、前回の検査でがんやポリープが発見されたことにより、前回の大腸内視鏡検査から標準的な10年未満の間隔で（特定の高リスク患者の場合はそれよりも早く）実施されるスクリーニングのサブセットです。 この場合、患者さんは無症状でもあります。

スクリーニング検査と診断用大腸内視鏡検査の違いを理解することは、近年ますます重要になってきています。特に、Affordable Care Actの施行後は、保険会社がスクリーニング検査の費用を全額負担し、患者から控除や自己負担を求めないことが義務付けられました。 その結果、内視鏡医は2011年以降、スクリーニング検査の件数が増加しました。

スクリーニングのための大腸内視鏡検査は、以下の国際疾病分類第10版（ICD-10）コードで報告されます。11：大腸の悪性新生物のスクリーニングのためのエンカウンター

Z80.0：消化器系の悪性新生物の家族歴

Z86.010: 大腸ポリープの個人的既往歴

同一処置中にポリープが発見され除去された場合でも、これらのコードを主診断コードとして記載し、その後にポリープに対する適切なICD-10コードを記載する必要があります。

大腸内視鏡検査のすべてのCurrent Procedural Terminology（CPT）コードは2015年に改訂された。* 2015年には評価されなかった介入型大腸内視鏡検査のためのいくつかの新しいCPTコードが導入された。

• 大腸内視鏡検査は脾弯曲部を超える内視鏡検査とは定義されなくなった。大腸内視鏡検査とみなすためには、盲腸まで（盲腸が外科的に切除されている場合は腸管吻合部まで）の検査が必要である。
• すべての大腸内視鏡検査には、中等度の鎮静剤の投与が含まれるようになった。
• 脾弯曲部に達しない不完全な大腸内視鏡検査は、軟性S状結腸鏡検査として報告される。
• 脾弯曲部を超えて盲腸に達しない不完全なスクリーニングまたは診断用の大腸内視鏡検査は、修飾子53を付けて報告される。
• 治療目的の大腸内視鏡検査が不完全な場合（治療目的の検査でスコープが盲腸に達していない場合）は、修飾子52を付けて報告する。

これらの処置を報告するコードは、メディケアと他の支払者で異なることに注意する必要がある。 メディケア以外の支払者の場合は、CPT規約を使用してください。 大腸内視鏡検査のコードは、CPTの消化器系のセクションに記載されており、コード45378-45398（肛門ではなくストマから行う場合は、コード44388-44408）である。 CPT コード 45378 は、生検やその他の介入を伴わない大腸内視鏡検査の基本コードである。

手順がスクリーニング検査の場合、修飾子33（予防サービス）が追加されます。

処置がスクリーニング検査の場合は、修飾子33（予防サービス）が付加されます。 この修飾子は、45385（スネア法による腫瘍、ポリープ、その他の病変の除去を伴う大腸内視鏡検査）のような治療目的の大腸内視鏡検査にも付加することができる。

この修飾子と適切な診断コードを使用することにより、内視鏡医は支払者に診断手順がスクリーニングのために行われたことを伝えます。

このコードの基本値は自己負担の対象にはなりませんが、患者は治療手順の追加費用の自己負担を求められることがあります。

メディケアでは、スクリーニングにHCPCSコードを使用しています。一般的なリスクのある患者の場合、スクリーニング手順はHCPCSコードG0121で報告され、リスクの高い患者の場合はHCPCSコードG0105で報告されます。 メディケアでは、スクリーニングのための大腸内視鏡検査でポリープが発見され除去された場合には、別の修飾語が設定されています。 これらの場合、正しい CPT コード（例：45385）を使用するが、修飾子は PT である。 この種の症例に対するメディケアの償還方針は他の支払者と同じであり、コーディングが異なるだけである。

2015年、メディケアは、麻酔科医が提供する鎮静剤を使用したスクリーニング・コロノスコピーを受ける患者には、麻酔の別料金には自己負担額と控除額は適用されないことも発表しました。

払い戻しの問題

すべての内視鏡検査の手順には、診断手順に対する基本値と、生検、スネアポリペクトミー、ステント留置などの診断または治療手順を追加するための増分追加作業相対価値単位（wRVU）があります。 これらの増分は、異なる内視鏡検査群（食道胃十二指腸内視鏡検査、S状結腸内視鏡検査、大腸内視鏡検査）の間で一貫しています。 ある病変に対するスネアポリプ切除術と別の病変に対する生検ポリプ切除術のような複数の手技を同一施設で実施した場合、wRVUの合計は基本wRVUと加算値の合計となる。 例えば、診断的大腸内視鏡検査（CPTコード45378）の基本wRVUは3.36である。

2016年には、すべての大腸内視鏡検査の診療報酬が大幅に減少しました。 この減少は、米国医師会（AMA）や政府の評価プロセスに関わる個人にとってはニュースではなく、2011年から来ていたものでした。 この減少の理由と、この1つの問題に関する舞台裏の作業は、医師のサービスのコーディングと評価のプロセスについて多くのことを示しています。 数年前から、大腸内視鏡検査は麻酔科医の立ち会いのもとで行われることが多くなっていることが広く知られていました。

鎮静剤としてプロポフォールが導入されたことで、手技による鎮静へのアプローチが変わりました。

鎮静剤としてプロポフォールが導入されたことで、手技の鎮静に対する考え方が変わりました。 これらのデータを受けて、Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)は、AMA/Specialty Society Relative Value Scale Update Committee (RUC)に、すべての内視鏡コードの見直しを指示しました。 RUCは、コードを再検討するために、全コードセットをCPTに照会しました。 3年間にわたり、上部内視鏡と腸内視鏡から始まるすべてのコードが再検討され、新しいコードセットが作成されました。

RUCの会議では、内視鏡、特に大腸内視鏡の評価プロセスについて議論されました。 RUCの調査プロセスを用いて新コードを評価した胃腸（GI）専門学会は、評価額をわずかに引き下げることを提案しました。 しかし、RUC全体としては意見が一致せず、4％から23％の値下げを割り当てました。 2015年の最終規則の前に、GI学会は、米国外科学会、米国消化管・内視鏡外科学会、米国結腸・直腸外科学会とともに、この判決をCMSに直接訴え、その結果、再評価がさらに1年間遅れることになりました。 しかし、CMSは最終的にRUCの評価に同意し、2016年の新値を制定しました。 その結果、診断的大腸内視鏡検査（CPTコード45378）のwRVUは、3.69から3.36へと9％減少しました。

大腸内視鏡検査のコードセットには、依然として中等度の鎮静剤が含まれています。

大腸内視鏡検査のコードセットには中等度の鎮静剤が含まれているため、内視鏡医は中等度の鎮静剤の監督（99143-99150）や麻酔（00740または00810）のコードを追加で報告することはできません。

現時点では、内視鏡医はこの状況で減額サービス（修飾子52）を報告する必要はありません。

現時点では、内視鏡医はこのような状況でも減額サービス(modifier 52)を報告する必要はありません。

サンプルケース

家族や個人的な既往歴のない50歳の患者がスクリーニングの大腸内視鏡検査を受けに来て、3つのポリープが発見されました。盲腸から10mmのポリープが、ポリープを「持ち上げる」ために生理食塩水を注入した後にスネア法で切除され、下行結腸から5mmのポリープがコールドバイオプシー鉗子で切除され、直腸から5mmのポリープがコールドバイオプシー鉗子で切除されました。

診断

• Z12.11：大腸の悪性新生物のスクリーニングのためのエンカウンター（注：Zコードが最初に記載されていることが重要です）
• D12.0：盲腸の良性新生物
• D12.4：下行結腸の良性新生物
• D12.8：直腸の良性新生物

手順

• 45385-33：スネアポリペクトミーを伴う大腸内視鏡検査；予防的スクリーニング手順を示す修飾語
• 45380-59：生検を伴う大腸内視鏡検査（単一または複数）；別個の手順を示す修飾語

。

• 45381-51: Colonoscopy with submucosal injection (any substance); modifier to indicate multiple procedures at the same setting.
• CRNAは99149-33: Moderate sedation services, provided by a physician other than performing the diagnosis service; modifier to indicate preventative screening procedure.を報告する。

Reimbursement

• 内視鏡医には、スネアを用いた大腸内視鏡検査で4.67wRVU、粘膜下注入で0.3wRVU、生検ポリペクトミーで1.02wRVU、合計5.99wRVUの報酬が支払われます。
• 中等度の鎮静は相対的価値が割り当てられていないため、CRNAは支払者によって決定されたレートで償還されます。
• 患者はスクリーニング・コロノスコピー（3.36 wRVU）と鎮静の価値について自己負担を免除されます。

スクリーニング用の大腸内視鏡検査（3.36 wRVU）と鎮静剤については自己負担が免除されます。