Guinguette Marais Poitevin

To the Editor:

慢性閉塞性肺疾患（COPD）の増悪は、患者の呼吸器症状、特に呼吸困難が日内変動を超えて悪化し、治療法の変更や入院に至ることを特徴とする急性事象と定義されています。 COPDの増悪は、特に体の弱い高齢者において、入院や医療費負担の主要な原因となっています。 COPDの増悪は、健康関連のQOL（生活の質）や疾患の自然経過を変化させ、増悪の最中やその後の死亡リスクを高めます。 また、COPD患者は慢性的な併存疾患を抱えていることが多いです。

定義によれば、COPDの急性増悪は、呼吸器症状と関与する器官（気道と肺）に関連して、呼吸器疾患と考えられます。 実際、COPDの増悪の主な原因は、呼吸器系のウイルスや細菌の感染、大気汚染であると考えられていますが、感染の正確な寄与を立証することは困難であり、増悪の大部分の病因は未確定のままです。

COPD患者の呼吸困難の増加には、気管支収縮と過膨張が関与していることが知られていますが、安定したCOPD患者に見られる慢性的な気道、肺、全身の炎症は、感染症や汚染物質によって呼吸器症状が悪化した場合、急性一過性の炎症プロセスと関連しています。 気道や肺では好中球や好酸球が増加し、炎症性メディエーターやタンパク質の漏出が見られます（図1）。 このような急性の「呼吸器系」炎症は、循環する炎症細胞や炎症性サイトカインの増加に見られるように、全身性の炎症と関連している。 このような全身への影響は、COPDと併存疾患、特に心血管疾患との間の重要な病因となっている。 実際、インフルエンザの流行は、特に慢性疾患を持つ高齢者の死亡リスクの増加と関連しており、その死因は呼吸器系と心血管系の両方であり、特に心筋梗塞や脳卒中の場合が多いのです。

慢性疾患の中には、対象となる臓器（肺、心筋、血管など）に慢性的な炎症が生じているだけでなく、特に疲労や呼吸困難などの特徴的な臨床症状がCOPDと共通しているものがあります。 多臓器不全の患者さんでは、呼吸器症状の増悪を調査することが特に難しいと言われています。 実際、COPD患者における呼吸器症状の増悪は、感染症や汚染物質によって引き起こされる気道や肺の急性炎症によって引き起こされることがありますが（このような場合、COPDの増悪という用語が適切であると思われます）、このような場合でも、気道や肺の炎症は、他の器官（血管、心臓、中枢神経系など）に影響を及ぼす可能性のある全身性の炎症を併発しており、その結果、併発している心血管疾患や代謝性疾患を悪化させることがあります。 実際、個々の患者さんにおけるこれらの併発疾患の悪化によって引き起こされる呼吸器症状の増悪は、主にCOPDの呼吸器症状の増悪と区別するのが難しい場合があります（図1）。

また、COPD患者の呼吸器症状の増悪は、気道や肺に関係なく、併存する疾患（心不全、不整脈、血栓塞栓症など）の増悪によっても引き起こされることがあります（このような場合、COPDの増悪という用語は不適切であり、誤解を招く恐れがあります）。 非代償性心不全、不整脈、虚血性心疾患の臨床症状には、呼吸困難や起立性呼吸、咳や喘ぎなどがあります。 心電図、心臓超音波、N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP)やトロポニンなどのバイオマーカーを用いて、それぞれの疾患が呼吸器症状にどのように関与しているかを評価することができる。 肺塞栓症は、息切れ、咳、痰などの症状を呈しますが、その寄与度を評価するためには、画像診断や血中のD-dimersが必要となるでしょう。 最後に、うつ病はCOPDに非常に頻繁に併存する疾患であり、呼吸困難との悪循環を引き起こすため、不安やうつ病の存在は、COPD増悪の過程で、より強い呼吸器症状のために早期入院と関連しています。 興味深いことに、COPD増悪の患者さんでは、心筋障害や機能障害、肺塞栓症、腎不全などの明らかな臨床症状がなくても、バイオマーカーや画像診断（NT-proBNP、高感度心筋トロポニンT、血小板機能、好中球ゼラチナーゼ関連リポカリンなど）の異常が見られることがあります。 これらの生化学的な異常は、死亡率の上昇と関連しています。 興味深いことに、呼吸器症状の増悪は、COPD患者に存在する可能性のある慢性呼吸器疾患、例えば、喘息、気管支拡張症、間質性肺疾患などの増悪によって引き起こされる可能性があります。

最後に、COPD患者の呼吸器症状の増悪は、新たな急性事象（心筋梗塞、不整脈、肺炎、気胸など）によっても引き起こされる可能性があります。

現在のCOPD増悪の定義は、あくまでも記述的なものであり、COPDの増悪自体を特徴づけるものではありません。 むしろ、COPDの増悪とは、他の非呼吸器系や呼吸器系のメカニズムによって引き起こされる可能性のあるCOPD患者の呼吸器系の症状の増悪のことです。 この違いは意味的なものではなく、臨床的に重要なものです COPDと、様々な呼吸器疾患や非呼吸器疾患の併発による増悪との間には、複雑な病原体の相互作用があり、その結果、COPD増悪と診断される呼吸器症状の程度は、合計、重複、または模倣されることになります。

このような理由から、私たちは「COPDの増悪」という言葉を「COPD患者における呼吸器症状の増悪」という広い意味での言葉に変更することを提案します。

上記の用語変更の提案と同様に、私たちは、COPDと他の慢性呼吸器疾患（例：喘息、気管支炎）を併発している患者さんに起こる呼吸器症状の増悪を、「COPDと他の慢性呼吸器疾患」と呼ぶことを提案します。喘息、気管支拡張症、肺線維症など）や非呼吸器系疾患（慢性心不全、不整脈、肥満など）を持つ患者に起こる呼吸器症状の増悪を、COPDとそれに付随する慢性疾患（喘息、気管支拡張症、肺線維症など）を含む多疾患を持つ患者の呼吸器症状の増悪に変更することを提案します。

安定した状態と呼吸器症状の増悪時の両方におけるCOPDの複雑さを考慮すると、一般的なCOPD患者、特に併存疾患と呼吸器症状の増悪を伴うCOPD患者は、その複雑さをコントロールパネルを通して注意深く監視する必要があります。

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